COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8

ARRÊT AU FOND

DU 07 MAI 2021

N°2021/

Rôle N° RG 20/03996 – N° Portalis DBVB-V-B7E-BFYH2

S.A.S.U. MEDICAL DISTRIBUTION

C/

Caisse CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE

Copie exécutoire délivrée

le :

à

 : M^e Christophe LOPEZ

CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pôle social du TJ de TOULON en date du 25 Février 2020,enregistré au répertoire général sous le n° 18/01985.

APPELANTE

S.A.S.U. MEDICAL DISTRIBUTION, demeurant […]

représentée par M^e Christophe LOPEZ, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE

Caisse CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE, demeurant […]

représentée par M^me Q R (Autre) en vertu d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 09 Mars 2021, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre

Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Greffier lors des débats : M^me Nadège LAVIGNASSE.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 07 Mai 2021.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 07 Mai 2021

Signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre et Madame Laura BAYOL, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Par requête du 5 juin 2018, la société Médical Distribution a formé un recours contre une décision de la commission de recours amiable de la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS) en date du 11 avril 2018 confirmant la décision de la caisse en date du 7 juillet 2017 lui notifiant un indu pour la somme de 34.669,63 euros suite à un contrôle de facturations sur la période de juillet 2012 à mai 2017.

Par jugement du 25 février 2020, le tribunal judiciaire de Toulon a :

— considéré que l’indu réclamé par la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale le 7 juillet 2017 à la société Médical Distribution est justifié pour un montant total de 17.698,23 euros,

— constaté qu’il appartiendra à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale de poursuivre le recouvrement de cette créance,

— débouté les parties de leurs demandes sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— laissé les dépens à la charge de chacune des parties.

Par acte du 16 mars 2020, la société Médical Distribution a interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 6 mars 2020.

Par conclusions déposées et développées oralement à l’audience, elle demande à la cour de :

— la déclarer bien fondée en son appel,

— confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Toulon le 25 février 2020, en ce qu’il a considéré que l’indu ne peut porter que sur le recouvrement du remboursement de prestations versées dans les trois années précédentes, soit des versements à compter du 07 juillet 2014, les autres sommes réclamées étant prescrites,

— le réformer pour le surplus,

et statuant à nouveau, juger que l’ensemble des demandes relatives à des versement antérieurs au 7 juillet 2014 sont prescrites, que l’indu dont elle est redevable s’élève à la somme de 2231,73 euros, et enfin de débouter la CNMSS de ses autres demandes.

A titre subsidiaire, elle demande de dire que l’indu dont elle est redevable au titre du tableau n°6 s’élève à la somme de 2800 euros.

En tout état de cause, elle sollicite la condamnation de la CNMSS à lui verser la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

A titre principal, la société Médical Distribution soutient l’absence de fraude, et au visa de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, estime que toute somme qui lui a été versée avant le 7 juillet 2014 ne pouvait plus être sollicitée par la CNMSS dans sa notification d’indu du 7 juillet 2017, en raison de la prescription.

Concernant les autres sommes, elle reprend chacun des tableaux pour combattre le bien-fondé des indus.

Sur le tableau n°1, elle ne fait que reprendre ce qui est invoqué par la caisse et ce qui a été retenu par les premiers juges.

Sur le tableau n°2, elle fait valoir qu’elle n’a aucun moyen de savoir qu’un patient s’est déjà vu délivrer les prestations lorsqu’il présente l’ordonnance de prescription sans mention de délivrance, de sorte qu’elle n’a pas eu conscience de procéder à des renouvellements. Elle reconnaît cependant une erreur à mettre à son passif pour M^me X à qui elle avait déjà délivré le matériel en 2014 et 2015, de sorte que le montant de 715,66 euros est indu.

Sur le tableau n°3, elle soulève la prescription de toutes les sommes réclamées à l’exception de celles concernant M^me Y pour lesquelles elle fait valoir que l’indu a été annulé par la commission de recours amiable, et celles concernant M^me X pour lesquelles il lui est reproché un renouvellement quelques jours seulement avant l’expiration du délai règlementaire. Elle fait remarquer que les personnes concernées ne sont souvent pas autonomes et ne se déplacent pas toujours le jour même du renouvellement.

Les indus des tableaux n° 4 et 5 ne sont pas discutés.

Elle soutient, concernant les anomalies du tableau n°6, que seuls dix indus ne sont pas prescrits. Pour les autres elle admet avoir facturé l’achat de matériel plutôt que de la location conformément aux prescriptions médicales, au motif que les organismes de sécurité sociale l’avaient sensibilisée au fait que la location de matériel était très couteuse pour la sécurité sociale et qu’il convenait de s’orienter davantage vers de la vente. Elle ajoute qu’elle ne peut anticiper le décès ou l’hospitalisation des patients avant de leur vendre le matériel, ni le fait que certains se rendent chez des fournisseurs concurrents pour se faire remettre le même matériel. Sur le calcul du montant de l’indu à titre subsidiaire, elle considère qu’il convient de retenir que si elle n’avait pas dû recevoir 1.030 euros pour la vente de matériel, elle aurait tout au mois dû recevoir 750 euros de location.

Elle a le même raisonnement concernant la location de matériel prescrit à la vente dans le tableau n°7.

Par ailleurs, la société fait valoir que dès lors qu’elle a fourni les ordonances médicales correspondant aux facturations figurant au tableau n°8, il ne peut lui être reproché des anomalies de facturations au seul motif qu’elle n’a produit les justificatifs qu’au moment de son recours.

Elle soulève la prescription de l’ensemble des indus figurant au tableau n°9 concernant la facturation de location de matériel ayant donné lieu précédemment à un achat et rappelle que l’indu concernant M^me Z a été annulé par la commission de recours amiable.

La société réfute les indus retenus au motif de facturations durant une période d’hospitalisation alors qu’au jour où elle loue le matériel, elle ne peut envisager que le patient va être hospitalisé dans les jours qui suivent. Elle reconnait cependant une erreur de facturation le 25 mars 2015 concernant M. A pour le montant de 44 euros.

Elle fait valoir que la caisse est taisante sur la facturation du matériel au vu de prescriptions médicales qui ne sont plus valables et indique s’en rapporter au jugement de la cour sur ce point.

La société s’en rapporte également concernant les anomalies figurant au tableau n° 12.

Concernant les anomalies figurant au tableau n°13, elle soulève la prescription de tous les indus sauf 4 concernant M. B, M^me Z, M. C et M. D mais fait valoir, pour eux, que la caisse ne donne aucune explication.

Concernant les facturations de matériel avec accessoires supplémentaires non prescrits du tableau n°14, seuls six indus ne sont pas prescrits et il ne peut lui être reproché d’avoir paré à l’urgence en délivrant le matériel nécessaire au patient malgré des prescriptions insuffisamment précises.

Elle considère enfin que la caisse ne donnant aucune explication relative aux anomalies retenues dans le tableau n°15, elle doit être déboutée de sa demande en paiement.

La CNMSS, reprenant oralement ses conclusions déposées à l’audience, sollicite :

— à titre principal, de réformer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Toulon en ce qu’il a considéré que l’indu ne peut porter que sur le recouvrement des prestations versées dans les trois années précédentes, soit à compter du 7 juillet 2014,

— juger que la somme de 34.669.63 euros a été réclamée à juste titre à Médical Distribution,

— confirmer qu’il lui appartient donc de procéder au reversement de ce dernier montant.

A titre subsidiaire, si le caractère frauduleux n’est pas retenu, elle demande de dire que la somme due par Médical Distribution pour les frais indûment perçus à compter du 7 juillet 2014 s’élève à 17698.23 euros, comme jugé par le tribunal judiciaire.

En tout état de cause, la caisse sollicite la condamnation de la société requérante au versement de la somme de 3000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, la caisse fait valoir que la société Médical Distribution s’est rendue coupable de fraudes, justifiant un indu notifié sur cinq ans, au sens de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, notant que les anomalies de facturation relèvent du non-respect intentionnel et répété de la législation.

Elle reprend ensuite chacun des tableaux en question pour justifier le bien-fondé de l’indu.

Elle fait état des dénonciations d’assurés sociaux à l’origine du contrôle de facturation, mais également du dépôt de plainte à l’encontre de l’appelante pour falsification d’ordonnances, faux et usage de faux, facturation d’actes fictifs, usurpation d’identité et de titre, surfacturation et escroquerie, démarchage et vente abusive, et non-respect de la LPP, ce de manière réitérée, prolongée et vraisemblablement intentionnelle, plainte qui est en cours auprès du Procureur de la

République de Toulon.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale :

'En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-1-1, L.162-16-5-2, L.162-17-2-1, L.162-22-6, L.162-23-1 et L.165-1-5;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L.160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L.641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L.6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. (…)'

Il appartient à la caisse qui se prévaut de la fraude de rapporter la preuve du caractère intentionnel de l’acte visant à obtenir un avantage injustifié ou illégal lui créant un préjudice réel, certain et immédiat.

En l’espèce, il ressort de la notification d’indu par la CNMSS à la société Médical Distribution le 7 juillet 2017, qu’à la suite d’un contrôle des prestations des anomalies ont été constatées sur des

facturations relatives aux dispositifs médicaux figurant sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) délivrés à différents assurés militaires du mois de juillet 2012 au mois de mai 2017.

Il y est reproché à la société des facturations non conformes et contrairement à ce qui a été indiqué par les premiers juges, il lui est également reproché d’avoir obtenu de façon répétée des remboursements sur le fondement de fausses prescriptions médicales, de pratiques contraires à la déontologie médicale susceptibles de constituer l’intention frauduleuse.

Par ailleurs, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation , puis, au professionnel ou à l’établissement de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

Il convient donc de vérifier chaque manquement pour se prononcer sur la prescription et le bien-fondé de l’indu.

Sur le tableau n°1 : facturation de matériel médical non prescrit

Il n’est pas discuté que la société Medical Distribution a facturé un siège coquille, une tablette amovible, un repose pied siège coquille, un coussin de série positionnement pieds, et un coussin mémoire de forme sup. 45 cm sur le fondement d’une prescription médicale au bénéfice de M. E en date du 5 septembre 2016.

La prescription médicale fournie permet de constater que le docteur F avait prescrit pour ce patient l’ 'achat d’un fauteuil coquille + accessoires'.

Or, il ressort de la liste des prestations et produits remboursables que les accessoires du siège de série modulable et évolutif sont le pied support télescopique, la tablette amovible et le repose pied réglable. Mais les coussins facturés ne font pas partie des accessoires du siège coquille.

En conséquence, l’indu sur ce point,non contesté en appel, est justifié pour son montant total de 254,79 euros.

Sur les tableaux n°2 et n°3 : renouvellement de matériel avant la fin du délai règlementaire

Il résulte des tableaux récapitulatifs n°2 et 3 et des annexes de la liste des prestations et produits, que la société Médical Distribution a facturé du matériel qui avait déjà été délivré à certains patients déterminés, avant l’expiration du délai prévu par la LPP pour que la délivrance soit prise en charge par l’assurance maladie.

Les anomalies de renouvellement de matériel relevées ne sont pas discutées par la société Médical Distribution. Elle conteste seulement le fait d’avoir eu conscience d’opérer des renouvellements.

Cependant, l’analyse des dates auxquelles le matériel a été délivré aux patients à quelques jours, ou quelques mois d’intervalle permet d’établir que les patients, dont il est admis par la société elle-même, qu’ils ne sont souvent pas autonomes compte tenu de leurs difficultés de santé, n’ont pas réellement bénéficié du matériel facturé.

Ainsi, M. G ne peut avoir sollicité auprès de la société Médical Distribution un coussin anti-escarres classe II le 25 septembre 2015, alors qu’il lui en avait été délivré un identique par une pharmacie le 7 septembre précédent. De même, M. S T ne peut avoir sollicité auprès de la société Médical Distribution un fauteuil coquille le 10 mai 2017, alors qu’il lui en avait été délivré un

identique par un autre fournisseur seulement quatre mois avant, le 5 janvier 2017. M. H ne peut avoir sollicité auprès de la société Médical Distribution un coussin anti-escarres classe II le 3 février 2016, alors qu’il lui en avait été délivré un identique, cinq mois auparavant, le 7 septembre 2015. Plus encore, M^me X ne peut avoir sollicité auprès de la société Médical Distribution un siège coquille et ses accessoires le 8 octobre 2016, alors qu’il lui avait été délivré le même ensemble de matériel moins d’un mois auparavant par un autre fournisseur le 12 septembre 2016. De même que les autres patients visés C, Feyssoles, B, A, Labasse et J, ne peuvent avoir sollicité auprès de la société Médical Distribution le même matériel médical que celui qui leur avait été délivré dans l’année.

Cette demande de renouvellement de la part des patients est d’autant moins crédible que la société admet avoir facturé des produits délivrés au vu de prescriptions médicales pré-remplies pourtant interdites. En effet, l’arrêté du 30 mai 2016 portant extension de l’application de la convention nationale organisant les rapports entre prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres Ier et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la sécurité sociale, annulant toute convention antérieure ayant le même objet, prévoit en son article 18, que 'Le prestataire s’interdit la rédaction et la diffusion de prescriptions médicales initiales ou de renouvellement préremplies à l’intention du prescripteur.'

En outre, il ressort des attestations des docteurs Gallois et Martin les 15 et 16 février 2018, qu’ils contestent être les auteurs des prescriptions médicales produites par la société Médical Distribution pour justifier les facturations de matériel délivrés à M^me X.

Enfin, il est admis par la société elle-même qu’elle a délivré le même matériel à M^me X chaque année pendant trois ans en 2014, 2015 et 2016.

Il est donc ainsi établi que les facturations figurant aux tableaux n° 2 et 3 ne sont pas conformes à la LPP en ce que les délais règlementaires de renouvellement de matériel ne sont pas respectés, mais encore que la société Medical Distribution a usé de fausses prescriptions médicales pour justifier ses facturations.

L’indu est donc bien-fondé et le caractère intentionnel de la facturation de renouvellements interdits de matériel, de façon réitérée, est démontré de sorte que la prescription ne saurait être opposée au recouvrement de l’indu qui sélève donc aux montants de 1.726,11 euros (tableau 2) et 2.506,32 euros (tableau 3)

Sur les tableaux n°4 et 5

Les parties ne discutent pas les indus retenus par la caisse dans les tableaux 4 et 5. C’est à bon droit que les premiers juges les ont considérés comme étant justifiés dans leur entier montant respectif de 40,92 euros et 131,28 euros.

Sur le tableau n°6 : vente de matériel prescrit à la location

Il ressort du tableau récapitulatif n°6 que pour 22 assurés, la société Médical Distribution a facturé du matériel (principalement des lits médicalisés) à l’achat alors qu’il était prescrit à la location sur plusieurs mois.

La non conformité de ces facturations aux prescriptions médicales n’est pas discutée par la société. Elle fait simplement valoir la prescription des sommes versées avant le 7 juillet 2014 et sa volonté de faire faire des économies à la sécurité sociale.

Néanmoins, l’article R.165-42 du Code de la sécurité sociale prévoit que :

'Lorsque l’ordonnance portant prescription d’un produit ou d’une prestation inscrit sur la liste prévue à l’article L.165-1 ne comporte pas une ou plusieurs informations nécessaires à l’exécution et à la prise en charge de la prescription, le distributeur au détail en informe le prescripteur, sans délai et par tout moyen, et sollicite les précisions permettant la délivrance et la prise en charge du produit ou de la prestation. Le distributeur au détail mentionne expressément sur l’ordonnance ces précisions, l’accord du prescripteur ainsi que la date de cet accord, et y appose sa signature et son timbre professionnel. Il envoie copie de l’ordonnance ainsi modifiée au prescripteur pour validation, par tout moyen permettant d’en justifier la réception.'

Or, sur les 22 anomalies constatées de juin 2013 à mai 2017, la société ne justifie pas une seule fois avoir tenté d’obtenir l’accord du prescripteur pour modifier son ordonnance.

C’est en vain que la société se prévaut du courrier de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis le 12 décembre 2008, dans lequel elle indique que 'si l’état de santé du malade le justifie, l’achat du lit médicalisé constitue, à qualité de prise en charge similaire, une solution plus économique. (…) L’attention des médecins a été attirée sur la qualité des prescriptions correspondantes, et je vous invite donc à la plus grande vigilance quant aux précisions qu’elles contiennent, notamment en termes d’achat.'

En effet, le courrier n’est pas de nature à exonérer la société prestataire de ses obligations légales de respecter la prescription médicale d’une part et d’obtenir l’accord du prescripteur pour la modifier d’autre part.

La répétition du non respect volontaire de la réglementation par la société Médical Distribution permet d’établir son caractère intentionnel et de caractériser la fraude.

La prescription n’est donc pas valablement opposable et l’indu de ce chef est bien fondé de sorte qu’il sera confirmé en son entier montant de 20.183,51 euros.

Il convient de préciser qu’il ne peut être décompté un indu de 750 euros par patient auquel la société a vendu du matériel, plutôt que 1.030 euros correspondant au coût de la vente du matériel, dès lors qu’il n’est pas possible de savoir combien de temps le matériel aurait été loué, si la société avait respecté les prescriptions médicales.

Sur le tableau n°7 : location de matériel prescrit à la vente

Il ressort du tableau récapitulatif que la société Médical Distribution a facturé quatre mois de location d’un matériel médical à une patiente alors que selon l’ordonnance médicale du 17 janvier 2017, il était prescrit l’ 'acquisition de : un fauteuil roulant manuel léger + coussin mousse visco élastique'.

Le non respect de la prescription médicale par la société prestataire sans solliciter au préalable l’accord du prescripteur pour modifier son ordonnance, n’est pas discuté.

L’indu est donc bien fondé.

C’est en vain que la société se prévaut d’avoir eu la volonté de faire faire des économies à la sécurité sociale dans la mesure où la location du fauteuil sur 4 mois coûte 425,84 euros alors que le prix de vente du matériel s’élève à 603,65 euros. En effet, il ressort du détail des prestations versées à la patiente qu’en réalité le fauteuil lui a été loué sur le fondement de la même ordonnance médicale sur toute l’année 2017, puis sur le fondement d’une prescription médicale préétablie non règlementaire du 17 janvier 2018. Il s’en suit que si la prescription médicale initiale avait été respectée par la société Médicale Distribution, des dépenses d’assurance maladie auraient été évitées.

L’indu de 425,84 euros sera donc confirmé.

Sur le tableau n°8 : facturation de matériel en l’absence de prescription médicale

Il ressort du tableau récapitulatif n° 8, que la société Médical Distribution a facturé du matériel médical à la vente au bénéfice de M^me I et de M. J sans justifier de prescription médicale.

La commission de recours amiable a annulé l’indu concernant M. J à hauteur de 94,92 euros et celui-ci n’est plus discuté.

La société Médical Distribution conteste l’indu concernant M^me I, en indiquant avoir justifié des facturations par la production d’ordonnances médicales devant la commission de recours amiable.

Ainsi, il n’est pas discuté que la société n’avait pas justifié des ordonnances médicales fondant ses facturations dans un temps concomitant de celles-ci.

Plus encore, il ressort des deux ordonnances médicales du docteur K en date du 17 avril 2014 et du docteur L en date du 16 avril 2015, qu’elles sont toutes deux pré-établies contrairement aux dispositions de la convention nationale organisant les rapports entre prestataires délivrant des produits et prestations de la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la sécurité sociale et la caisse indique n’avoir pas retrouvé trace de remboursement de consultation médicale à M^me I aux dates des ordonnances, sans que cela soit contesté par la société.

Enfin, il n’est pas discuté que la feuille de soin adressée par le fournisseur pour la location du fauteuil roulant du 18 avril 2014 au 22 janvier 2015 identifie le prescripteur comme étant la doctoresse U V, dont le numéro de répertoire professionnel est le 830100616, alors que l’ordonnance médicale produite par la société pour justifier sa facturation est établie par le docteur K dont le numéro de répertoire professionnel, peu lisible, finit par 1 23 0.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que les ordonnances médicales produites par la société Médicale Distribution sont établies pour les besoins de la cause et caractérisent l’intention frauduleuse de la société.

Il s’en suit que l’indu concernant M^me I doit être retenu pour son entier montant de 1.748,40 euros.

Sur le tableau n°9 : facturation de la location de matériel ayant donné lieu à un achat

Il ressort du tableau récapitulatif n°9 que la société Médical Distribution a, à la fois, facturé la location d’un fauteuil roulant à compter du 30 juillet 2012 au bénéfice de M. C et la vente d’un fauteuil roulant à ce même patient le 1^er août 2012.

Le tableau récapitulatif vise la même anomalie au bénéfice de M^me Z, mais cet indu ayant été annulé par la commission de recours amiable, il ne fait plus l’objet de discussion par les parties.

La société Médical Distribution ne conteste pas l’anomalie relevée concernant M. C, mais soulève seulement la prescription de l’indu.

Or, la seule constatation de la non conformité de la facturation ne suffit pas à démontrer l’intention frauduleuse de la société prestataire.

A défaut de justifier du caractère intentionnel de la facturation non règlementaire par la société Médical Distribution, l’indu de sommes versées plus de trois avant la notification de l’indu est prescrit.

C’est à bon droit que les premiers juges ont annulé l’indu de ce chef.

Sur le tableau n° 10 : facturation de matériel pendant une période d’hospitalisation

Il ressort du tableau récapitulatif n° 10 que la société Médical Distribution a facturé la location de lits médicalisés au bénéfice de deux patients alors qu’ils étaient hospitalisés.

La société Médical Distribution admet que la facturation de la location de matériel à M. A est une erreur de sa part dans la mesure où il était hospitalisé jusqu’au 28 avril 2015 de sorte que la location le 25 mars 2015 n’est pas cohérente.

En revanche, elle fait valoir que bien que M. M a qui elle a loué un lit médicalisé du 16 février au 13 avril 2016, ait été hospitalisé le 4 mars 2016, elle ne pouvait plus mettre à disposition d’un autre patient le lit loué pendant l’hospitalisation de M. M de sorte qu’il serait injuste de lui retirer la somme facturée pendant le temps de l’hospitalisation.

Cependant, il résulte de l’article 30 de la convention nationale organisant les rapports entre prestataires délivrant des produits et prestations de la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la sécurité sociale, qu’ 'une prestation ne peut en aucun cas être facturée durant l’hospitalisation d’un assuré. Dans le cas où le prestataire ou la caisse sont avisés de l’hospitalisation d’un assuré après l’échéance de celle-ci, la période correspondant à cette hospitalisation est neutralisée dans la facturation, de telle sorte que la durée de l’hospitalisation soit intégralement décomptée de ses facturations en instance.

Dès que le prestataire a connaissance de l’hospitalisation d’un de ses patients, il en avise aussitôt la caisse d’affiliation de celui-ci.'

A défaut pour la société prestataire d’avoir respecté la règle, l’indu est bien fondé et doit être retenu pour son entier montant de 128 euros.

Sur la tableau n° 11 : facturation de matériel au vu d’une prescription qui n’était plus valable

Il ressort du tableau récapitulatif n°11 que la société Médical Distribution a facturé du matériel les 1^er juillet, 26 juillet et 25 août 2014 à M. N sur le fondement d’un prescription médicale du 20 mars 2014.

Selon la prescription médicale de la doctoresse W AA- Marin en date du 20 mars 2014, le matériel était prescrit pour trois mois.

Or, il résulte du détail des prestations remboursées au même patient qu’il avait déjà bénéficié du matériel prescrit par ordonnance du 20 mars 2014, en avril, en mai et en juin, de sorte que la prescription n’était plus valable par la suite.

Il s’en suit que l’indu pour le montant de 447,76 euros doit être retenu.

En revanche, à défaut pour la caisse de justifier de l’anomalie relevée sur le tableau récapitulatif n°11 concernant le patient A, le surplus d’indu ne sera pas retenu.

Sur le tableau n°12 : facturation de matériel nécessitant l’association à d’autres équipements

Chacune des parties s’en rapporte au jugement de la Cour.

A défaut pour la caisse, à qui incombe la charge de la preuve, de justifier des anomalies de facturations relevées dans le tableau récapitulatif n°12, il n’y a pas lieu de retenir un quelconque

indu.

Sur le tableau n°13 : non application du tarif dégressif

Il ressort du tableau récapitulatif n°13 que la société Médical Distribution a facturé la location hebdomadaire de soulève-malade au profit de quatre assurés avec un code 1231782 au delà de 32 semaines.

Ces facturations sont contraires à la nomenclature des prestations et produits prévoyant, en sa sous-section 8 relative aux appareils destinés au soulèvement du malade, que la location hebdomadaire inférieure ou égale à 32 semaines est codifiée sous le n°1231782 correspondant au tarif de 17,53 euros et que la location hebdomadaire au delà de la 32^e semaine est codifiée sous le n° 127854 correspondant au tarif de 10,82 euros par semaine.

La société appelante ne conteste pas l’anomalie mais soulève simplement la prescription de l’indu relatif à M^mes O et Feissolle.

La seule constatation du non respect des règles de facturation par la société ne suffit pas à caractériser l’intention frauduleuse.

En conséquence, seuls les paiements postérieurs au 7 juillet 2014, pour les montants suivants :

—  73,81 euros concernant M. C,

—  268,40 euros concernant M. B,

devront être recouvrés au titre de l’indu qui s’élève donc à un montant total de 342,21 euros.

Sur le tableau 14 : facturation de matériel avec accessoires supplémentaires non prescrits

Il ressort du tableau récapitulatif n°14 que la société Médical Distribution a facturé pour 8 assurés des locations de fauteuils roulants avec plus de deux accessoires alors que ces derniers n’étaient pas prescrits.

Il ressort des ordonnances médicales produites que seul un fauteuil roulant était prescrit pour chacun des assurés, à l’exception de la prescription médicale d’un accessoire au bénéfice de M^me P.

La société ne conteste pas avoir facturé des accessoires non prescrits. Elle soulève seulement la prescription des sommes versées avant le 7 juillet 2014 et son souci de délivrer un matériel adapté aux besoins des patients.

Néanmoins, aux termes de l’article R.165-38 du Code de la sécurité sociale : 'L’ordonnance comportant la prescription d’un produit ou d’une prestation inscrit sur la liste mentionnée à l’article L.165-1 doit être conforme notamment aux conditions particulières de prescription que peut fixer cette liste et auxquelles est subordonnée la prise en charge. (…)'.

En outre, l’article R.165-42 suivant prévoit que : 'Lorsque l’ordonnance portant prescription d’un produit ou d’une prestation inscrit sur la liste prévue à l’article L.165-1 ne comporte pas une ou plusieurs informations nécessaires à l’exécution et à la prise en charge de la prescription, le distributeur au détail en informe le prescripteur, sans délai et par tout moyen, et sollicite les précisions permettant la délivrance et la prise en charge du produit ou de la prestation. Le distributeur au détail mentionne expressément sur l’ordonnance ces précisions, l’accord du prescripteur ainsi que la date de cet accord, et y appose sa signature et son timbre professionnel. Il envoie copie de l’ordonnance ainsi modifiée au prescripteur pour validation, par tout moyen permettant d’en justifier la réception.'

Le non respect des prescriptions médicales par la société prestataire sans solliciter au préalable l’accord des prescripteurs pour modifier leurs ordonnances, n’est pas discuté.

L’indu est donc bien fondé.

De sucroît, les attestations des docteurs Gallois et Martin les 15 et 16 février 2018, par lesquelles ils contestent être les auteurs des prescriptions médicales des 5 mars 2015 et 8 mars 2016 produites par la société Médical Distribution pour justifier les facturations de matériel délivrés à M^me X, permettent d’établir le caractère intentionnel du non respect de la réglementation par la société.

Il s’en suit que la prescription n’a pas à être retenue et l’indu sera confirmé en son entier montant de 2.854,90 euros.

Sur la tableau n° 15 : facturation en relation avec l’ALD injustifiée

Il ressort du tableau récapitulatif n°15 que la société Médical Distribution a facturé la location d’un matériel médical avec exonération du ticket modérateur alors que la prescription médicale ne visait pas d’affection longue durée.

Dans le tableau récapitulatif établi en réponse par la société, celle-ci indique concernant ce chef d’anomalies que 'sa prise en charge à 100% ne prend pas en compte le fauteuil roulant donc voir avec la mutuelle pour la différence'.

Il en résulte que le ticket modérateur facturé par la société n’est pas justifié.

Ainsi, l’indu est bien fondé et il sera retenu pour son entier montant de 319,87 euros.

En conséquence de l’ensemble de ces éléments, l’indu de facturations notifié le 7 juillet 2017 par la CNMSS à la société Médical Distribution est justifié à hauteur de 31.109,91 euros. La société devra être condamnée à payer cette somme à la caisse intimée.

Pour plus de lisibilité du dispositif, le jugement qui a retenu un indu de 17.698,23 euros seulement et renvoyé la caisse à procéder au recouvrement de la somme sera infirmé en toutes ses dispositions.

Sur les frais et dépens

La société Médical Distribution, succombant, supportera les dépens de l’instance, étant précisé que l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale a été abrogé par le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale, dont l’article 17 III prévoit que les dispositions relatives à la procédure devant les juridictions sont applicables aux instances en cours.

En outre, elle sera condamnée à payer à la CNMSS la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement par décision contradictoire,

Infirme le jugement rendu le 25 février 2020 par le tribunal judiciaire de Toulon, en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau,

Condamne la SASU Médical Distribution à rembourser à la caisse nationale militaire de sécurité sociale la somme de 31.109,91 euros au titre de l’indu de facturations sur la période de juillet 2012 à mai 2017 notifié le 7 juillet 2017,

Déboute la SASU Médical Distribution de sa demande en frais irrépétibles,

Condamne la SASU Médical Distribution à payer à la caisse nationale militaire de sécurité sociale la somme de 2.000 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne la SASU Médical Distribution aux éventuels dépens de l’appel.

Le Greffier Le Président