COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a

ARRÊT AU FOND

DU 09 SEPTEMBRE 2025

N°2025/449

Rôle N° RG 24/02099 – N° Portalis DBVB-V-B7I-BMTGF

[I] [O]

C/

CPAM 13

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— M^e Alain DEGUITRE, avocat au barreau de MARSEILLE

— CPAM 13

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 01 Février 2024,enregistré au répertoire général sous le n° 18/1322.

APPELANTS

[I] [O],

demeurant [Adresse 2]

représenté par M^e Alain DEGUITRE, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIMEE

CPAM 13,

demeurant [Localité 1]

représenté par Mme [E] [S] en vertu d’un pouvoir spécial

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 10 Juin 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Séverine HOUSSARD.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 09 Septembre 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour le 09 Septembre 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

************

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Le 17 octobre 2017, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à Mme [I] [O], infirmière DPE exerçant son activité professionnelle à titre libéral, un indu d’un montant de 25 084,25 euros, au titre d’anomalies de facturations sur la période du 1er juin 2015 au 30 juin 2017, se décomposant en :

— une facturation d’actes fictifs pour la somme de 12 864,90 euros,

— une facturation injustifiée d’actes de type AMI1 et de majorations associées MAU pour la somme de 580,50 euros,

— une sur-cotation d’actes de type AIS3 et/ou actes non-prescrits pour la somme de 302,10 euros,

— un non-respect de la durée des séances et suractivité pour la somme de 11 336,70 euros.

Puis, par lettre recommandée avec accusé de réception du 13 novembre 2018, la caisse a notifié à l’infirmière une pénalité financière d’un montant de 26 020,08 euros au regard des griefs reprochés à la professionnelle de santé et ayant donné lieu à la réclamation de l’indu.

Mme [O] a saisi la commission de recours amiable de la caisse de sa contestation de l’indu et cette commission a rejeté le recours par décision du 2 avril 2019.

Entretemps et au regard de la décision implicite de rejet de la commission, Mme [O] a saisi, le 14 mars 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône de sa contestation de la décision de rejet.

Parallèlement et le 1er avril 2019, Mme [O] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille pour contester la pénalité financière.

Les affaires ont été jointes.

Par jugement contradictoire du 1er février 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a :

— débouté Mme [O] de l’intégralité de ses demandes,

— condamné Mme [O] à rembourser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 25 084,25 euros au titre de l’indu de facturation et la somme de 26 000 euros, au titre de la pénalité financière,

— rappelé que le jugement se substitue aux décisions prises par la caisse et la commission de recours amiable,

— condamné Mme [O] aux dépens et à verser à la CPAM la somme de 1 500 euros, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 16 février 2024, Mme [O] a relevé appel du jugement.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées et développées au cours de l’audience, l’appelante demande à la cour :

— de confirmer le jugement en ce qu’il a pris acte de l’absence de contestation des indus de facturation pendant l’hospitalisation des patients (538,66 euros), de facturation AMI et MAU (580,50 euros) et de surcotation AIS3 (302,10 euros),

— d’infirmer le jugement entrepris sur le reste et, statuant à nouveau, de :

— annuler la facturation d’actes fictifs (12 864,90 euros) et l’indu réclamé au titre du non-respect de la durée des séances et la suractivité (11 336,70 euros),

— prononcer l’annulation de la pénalité financière corrélativement à l’annulation des indus,

— à titre subsidiaire, fixer la pénalité à proportion des indus retenus par la cour,

— à titre infiniment subsidiaire et au cas de la validation de l’ensemble des indus, réduire le montant de la pénalité à une plus juste mesure.

Au soutien de ses prétentions, l’appelante fait valoir que :

— s’agissant des actes fictifs, ses patients sont des personnes en fin de vie affectées de lourdes pathologies et leur témoignage est fragile et doit être relativisé; ainsi, Mme [X] à 95 ans et est isolée et sourde; elle a en réalité facturé par erreur des prestations qui n’ont pas été accomplies du fait de l’hospitalisation de la patiente pendant deux jours; le témoignage de M. [J] [G] n’est pas probant car il ne vit pas au domicile de sa mère qui reçoit les soins;

— s’agissant du non-respect de la durée des séances et la suractivité, la caisse a calculé de manière abstraite le nombre maximal d’actes AIS3 quotidien en éludant les dispositions de l’article 11 du titre XVI de la NGAP; la caisse échoue à apporter la preuve du temps passé à la dispense des soins aux patients; la notion du temps consacré aux soins a été abandonnée lors de l’entrée en vigueur de l’avenant n°6 à la convention nationale des infirmiers;

— les faits qui fondent la pénalité sont identiques à ceux relatifs à l’indu.

Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées et développées au cours de l’audience, l’intimée demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et de condamner Mme [O] au paiement de la somme de 25 084,25 euros au titre de l’indu et celle de 26 000 euros, au titre de la pénalité financière, outre le versement de la somme de 1 500 euros, en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’intimée réplique que :

— elle a justifiée du paiement des sommes dont elle réclame le remboursement par des tableaux annexés à la notification de l’indu;

— la facturation de soins non effectués est prouvée par des témoignages;

— sur le non-respect de la durée des séances, les termes de l’article 11 de la NGAP sont clairs et la cour de cassation a estimé que l’infirmier ne pouvait dépasser une amplitude journalière de travail supérieure de 17 heures (soit 34 actes par jour) pour préserver la qualité des soins;

— la faculté d’infliger une pénalité financière repose sur la réalité de la faute ou de la fraude et cette pénalité est due nonobstant l’indu; le grief portant sur la facturation injustifiée d’actes peut être qualifié de faute et celui portant sur la facturation d’actes non-effectués de fraude.

A l’audience, et au regard des pièces adverses nouvelles 8 et 9 produites, elle les estime non-probantes.

MOTIVATION

La cour n’est saisie que de ce qui est contesté en cause d’appel.

1- Sur le bien fondé de l’indu :

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il résulte de l’article 5 C de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative ( civ.2e., 19 décembre 2019, pourvoi n° 18-23.770).

Suivant les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d’assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l’inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

Selon l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, issu des dispositions du décret n° 2006-1591 du 13 décembre 2006, la notification de l’indu prévu par les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l’objet d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.

En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil , il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (civ.2e., 16 décembre 2010, pourvoi n° 09-17.188 ; civ.2e., 10 mai 2012, pourvoi n° 11-13.969 ; civ.2e 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif ( civ.2e., 28 novembre 2013, n° 12-26.506, civ.2e., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (civ.2e., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506 ; civ.2e., 19 septembre 2013, pourvoi n° 12-21.432 ).

En l’espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhôna a produit en annexe de la notification d’indu des tableaux reprenant l’ensemble des anomalies de facturation relevées et spécifiant dans différentes colonnes les paiements, les remboursements, les dates de mandatement, les numéros de factures. Elle a donc parfaitement respecté son obligation de justifier l’indu réclamé.

Il revient donc ensuite à Mme [O] de démontrer le caractère infondé de cet indu.

S’agissant de la facturation d’actes fictifs, les premiers juges ont parfaitement relevé la valeur probatoire des témoignages recueillis par l’agent assermenté de la caisse et l’échec de Mme [O] à les remettre en cause. En appel, l’infirmière produit deux nouvelles pièces visant à démontrer que les propos de Mme [X], patiente âgée et en fin de vie, doivent être reçus avec prudence. Or, le certificat médical du Dr [F], daté du 19 mars 2025, qui atteste du suivi de la patiente de 2015 à 2017 et de l’existence d’un déficit intellectuel de cette dernière en rapport avec son état de santé, a été rédigé presque dix ans après la période concernée par l’indu et est sans précision sur ce 'déficit intellectuel'. De plus, l’attestation rédigée, en 2024, par Mme [N] [H], aide-ménagère de Mme [X], se contente d’affirmer que l’infirmière intervenait tous les jours de la semaine sans apporter d’informations pertinentes et propres à remettre en cause les éléments sur lesquels la CPAM a fondé l’indu. Enfin, l’appelante ne justifie encore pas de ce que les prescriptions médicales relatives à Mme [X] auraient nécessité trois passages par jour de l’infirmière puis deux.

S’agissant de l’indu né du non-respect de la durée des séances, les premiers juges ont parfaitement rappelé les dispositions de la NGAP applicables et la jurisprudence de la Cour de cassation instaurant une tolérance de 34 actes infirmiers quotidiens cotés AIS3, soit 17 heures de travail, pour se référer aux tableaux récapitulatifs produits par la CPAM démontrant que sur la période concernée par le contrôle, Mme [O] a excédé la durée des soins. Les éléments allégués par l’infirmière pour tenter de remettre en cause ces principes parfaitement établis sont inopérants.

Ainsi, l’appelante échoue à établir le caractère non-fondé de l’indu qui lui est réclamé.

2- Sur la pénalité financière :

Vu l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige ;

Il appartient au juge saisi d’un recours formé contre la pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité financière à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Il ressort du dossier de la caisse que la pénalité financière a été prononcée au regard de la violation répétée des articles 5 des dispositions générales partie I et 11 du chapitre 1er du titre XVI de la NGAP par Mme [O].

Cependant, la cour constate que la caisse a appliqué à Mme [O] la pénalité maximale selon ses propres propos s’agissant des actes commis en fraude. Or, au regard des faits pris dans leur ensemble, le montant de pénalité est disproportionné à la faute et à la fraude commises par l’infirmière, eu égard au nombre de patients concernés et au montant de l’indu.

Les premiers juges ont certes parfaitement rappelé les dispositions applicables et vérifié que la pénalité prononcée ne dépasse pas le maximum encouru mais se sont contentés de dire que la sanction était proportionnée sans développer davantage leur argumentation.

Dès lors, la cour infirme le jugement sur le montant de la pénalité financière infligée à Mme [O] et, statuant à nouveau, fixe ladite pénalité à la somme de 10 000 euros.

3- Sur les dépens et les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile :

Mme [O] est condamnée aux dépens d’appel et à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1 500 euros, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour

Infirme partiellement le jugement entrepris sur le montant de la pénalité financière infligée à Mme [I] [O],

Statuant à nouveau de ce chef,

Fixe à la somme de 10 000 euros, le montant de la pénalité financière infligée à Mme [I] [O],

Confirme le jugement en ses autres dispositions,

Y ajoutant

Condamne Mme [I] [O] aux dépens d’appel,

Condamne Mme [I] [O] à payer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de

1500 euros, sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La greffière La présidente