Cour d'appel d'Amiens, 2eme protection sociale, 2 novembre 2021, n° 19/04885

TASS Valenciennes 23 novembre 2018

CA Amiens
Confirmation 2 novembre 2021

Arguments

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Rejeté
Délai de traitement administratif de la demande
La cour a estimé que la CPRP SNCF était fondée à refuser la prise en charge pour la période antérieure à la réception de la demande d'entente préalable, confirmant ainsi le refus de prise en charge.
Rejeté
Existence d'un cas particulier médicalement motivé
La cour a jugé que la société ne pouvait pas justifier la prise en charge en produisant des pièces postérieures à la décision de la caisse, et que les conditions de prise en charge n'étaient pas remplies.
Rejeté
Absence d'hypoventilation alvéolaire
La cour a confirmé que l'absence d'hypoventilation alvéolaire justifiait le refus de prise en charge, et que la société ne pouvait pas prouver le contraire.

Résumé par Doctrine IA

La société SOS OXYGENE NORD JOLY MEDICAL contestait le refus de prise en charge par la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel SNCF (CPRP SNCF) d'un traitement de ventilation assistée pour Monsieur X E. La question juridique centrale était de savoir si les conditions médicales, notamment l'hypoventilation alvéolaire, étaient remplies pour justifier cette prise en charge.

Le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valenciennes avait confirmé la décision de la CPRP SNCF et débouté la société SOS OXYGENE de ses demandes. La cour d'appel a examiné si la société avait correctement démontré l'hypoventilation alvéolaire de son patient et si les formalités d'entente préalable avaient été respectées.

La cour d'appel a confirmé le jugement de première instance, estimant que la société SOS OXYGENE n'avait pas apporté la preuve d'une hypoventilation alvéolaire caractérisée par une PaCO2 supérieure à 45 mmHg. Elle a également jugé que la CPRP SNCF était fondée à refuser la prise en charge pour la période antérieure à la réception de la demande d'entente préalable.

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Sur la décision

Référence :	CA Amiens, 2e protection soc., 2 nov. 2021, n° 19/04885
Juridiction :	Cour d'appel d'Amiens
Numéro(s) :	19/04885
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Valenciennes, 23 novembre 2018
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Jocelyne RUBANTEL, président
Avocat(s) :	Eric TIRY
Cabinet(s) :	SOCIETE CIVILE PROFESSIONNELLE TIRY - DOUTRIAUX - MASSIN - BEAUMONT DITE ADNB
Parties :	Société SOS OXYGENE NORD JOLY MEDICAL

Texte intégral

ARRET

N°1338

Société SOS OXYGENE NORD JOLY MEDICAL

CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL SNCF

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 02 NOVEMBRE 2021

*************************************************************

N° RG 19/04885 – N° Portalis DBV4-V-B7D-HMBV

JUGEMENT DU TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE VALENCIENNES EN DATE DU 23 novembre 2018

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

La société SOS OXYGENE NORD JOLY MEDICAL (SARL) agissant poursuites et diligences de son gérant, M. Y Z, domicilié en cette qualité audit siège social

[…]

62300 ELEU-DIT-LEAUWETTE

Représentée par M. Frédéric CARNEVALE, responsable commercial dûment mandaté

ET :

INTIMEE

La CAISSE DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[…]

Représentée par M^e Patrick PLATEAU, avocat au barreau d’AMIENS substituant M^e Eric TIRY de la SCP TIRY-DOUTRIAUX 'ADNB', avocat au barreau de VALENCIENNES

DEBATS :

A l’audience publique du 15 Avril 2021 devant M. C D, Conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 17 Septembre 2021.

Le délibéré de la décision, initialement prévu le 17 Septembre 2021, a été prorogé au 02 Novembre 2021.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M. A B

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M. C D en a rendu compte à la Cour composée en outre de:

M^me Jocelyne RUBANTEL, Présidente,

M. Pascal BRILLET, Président,

et M. C D, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 02 Novembre 2021, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, Présidente a signé la minute avec M. A B, Greffier.

* *

DECISION

Vu le jugement rendu le 23 novembre 2018, aux termes duquel le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valenciennes, statuant dans le litige opposant la société SOS OXYGÈNE NORD JOLY MÉDICAL à la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF a :

— confirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse de prévoyance et de retraite du personnel SNCF, en date du 21 juin 2018 ;

— débouté la société SOS OXYGÈNE NORD JOLY MÉDICAL de l’intégralité de ses demandes ;

Vu l’appel interjeté par la société SOS OXYGÈNE NORD JOLY MÉDICALle 6 décembre 2018 ;

Vu les conclusions reçues le 20 janvier 2020 et reprises oralement à l’audience, par lesquelles la société SOS OXYGÈNE NORD JOLY MÉDICALprie la cour de :

déclarer son recours recevable ;

ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (Prolongation Forfait 6 Ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270) de Monsieur X E, pour la période du 25 février 2018 au 24 février 2019 inclus ;

infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse CPRP SNCF et de sa Commission de recours amiable en date des 12 mars et 02 juillet 2018 ;

réformer le jugement entrepris ;

assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire ;

débouter la CPRP SNCF de l’ensemble de ses demandes ;

Vu les conclusions reçues le 17 mars 2020 et reprises oralement à l’audience, par lesquelles la CPRP SNCF prie la cour de :

déclarer recevable mais non fondé l’appel interjeté par la société SOS OXYGÈNE NORD JOLY MÉDICAL;

confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 23 novembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valenciennes ;

ajoutant, condamner la société SOS OXYGÈNE NORD JOLY MÉDICALau paiement de la somme de 850 € en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de ses prétentions et moyens.

SUR CE LA COUR,

Le 25 février 2011, Monsieur X s’est vu prescrire la mise en place d’une ventilation assistée pour une durée de 12 mois (Forfait 6 : 8 heures par jour). Par la suite et à compter du 25 février 2012, ce traitement par ventilation assistée a été renouvelé à plusieurs reprises.

Le 12 mars 2018, une nouvelle demande d’entente préalable datée du 25 février 2018 a fait l’objet d’un refus de la part de la CPRP SNCF, ainsi motivé : « Refus réglementaire – Pas d’hypoventilation alvéolaire».

La société SOS OXYGÈNE a contesté cette décision en saisissant la Commission de recours amiable le 2 mai 2018.

Par décision en date du 21 juin 2018, la Commission de recours amiable a confirmé le refus de prise en charge, au motif que, selon le médecin-conseil, l’assuré ne présentait pas d’hypoventilation alvéolaire et que la société requérante n’évoquait aucun cas particulier médicalement motivé susceptible de justifier une prise en charge en l’absence d’hypoventilation alvéolaire.

Le 22 août 2018, la société SOS OXYGÈNE a contesté cette décision en saisissant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valenciennes qui, par jugement rendu le 23 novembre 2018, a confirmé le refus de prise en charge.

Devant la cour, la société SOS OXYGÈNE soutient que la réception de la demande préalable de prise en charge postérieurement au début des soins n’est pas à elle seule une condition suffisante de refus de prise en charge et que, en l’espèce, la CPRP SNCF a attendu d’être devant le tribunal pour se prévaloir de la tardiveté de la demande de renouvellement, alors qu’elle n’avait pas fait valoir ce motif pour rejeter la demande de prise en charge, pas plus d’ailleurs que la Commission de recours amiable.

La société fait valoir que le délai de traitement administratif de la demande a été normal et raisonnable, rappelant que, d’une part, le traitement a été prescrit par le médecin du patient le jeudi 22 février 2018, à effet du 25 février 2018 (le 25 étant un dimanche) et que la demande d’entente préalable a été adressée le 27 février 2018 à la CPRP SNCF qui déclare l’avoir reçue le 6 mars 2018, soit dans les neuf jours suivant la prolongation des soins et que, d’autre part, les caisses de sécurité

sociale acceptent des tolérances de trois mois pour certains traitements de ventilation tels que le forfait 9. Elle fait en outre observer que la caisse ne justifie pas avoir reçu la demande d’entente le 6 mars, soit une semaine après sa date d’envoi.

La société SOS OXYGÈNE fait également valoir que la notice explicative de la demande d’entente préalable prévoit des cas particuliers de prise en charge lorsque les conditions d’attribution ne sont pas remplies, à condition d’indiquer les « motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés».

Elle expose enfin que les pièces qu’elle produit aux débats démontrent la réalité de l’hypoventilation alvéolaire de son patient et donc le bien-fondé de la prise en charge.

En réponse, la caisse rappelle que la prise en charge d’un traitement de ventilation assistée inférieure à 12 heures est réservée aux patients atteints d’un syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire et acceptée après accord préalable du médecin-conseil, tant pour la première prescription que pour chaque renouvellement, et après hospitalisation en service spécialisé. Elle indique ne pas remettre en cause la justification médicale du traitement prescrit mais que cependant les conditions de prise en charge de ce traitement ne sont pas remplies, en l’absence d’hypoventilation alvéolaire.

La caisse maintient son refus de prise en charge, le médecin-conseil ayant indiqué que l’assuré ne présentait pas d’hypoventilation alvéolaire.

xxxx

Selon l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, l’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil.

L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable.

Aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités de l’entente préalable n’ont pas été accomplies, soit par l’assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d’avance des frais.

En l’espèce, la société SOS OXYGÈNE fait grief à la CPRP SNCF de s’être prévalue devant le tribunal de la tardiveté de la demande d’entente préalable (DEP) alors que sa décision, comme l’avis de la Commission de recours amiable, ne portait que sur une absence d’hypoventilation alvéolaire.

Toutefois, les décisions de la caisse comme les avis de la Commission n’étant pas de nature contentieuse et les dispositions du code de procédure civile ne leur étant pas applicables, la CPRP SNCF est recevable à invoquer devant la juridiction contentieuse, au soutien de sa décision de refus de prise en charge, un moyen qui ne l’aurait pas été précédemment, étant en outre précisé que l’absence d’entente préalable n’est pas une fin de non-recevoir mais un motif de rejet sur le fond, au même titre que l’absence d’hypoventilation alvéolaire.

La société SOS OXYGÈNE, qui fait valoir que la caisse ne rapporte pas la preuve de la réception de la DEP le 6 mars 2018, n’établit pas davantage avoir envoyé celle-ci le 27 février 2018.

L’accord ne pouvant concerner que des prestations postérieures à la demande d’entente préalable, la CPRP SNCF était fondée à refuser la prise en charge pour la période antérieure au 6 mars 2018, date à laquelle elle reconnaîtavoir reçu la demande.

Selon la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), la prise en charge du 'Forfait hebdomadaire 6 : ventilation assistée inférieure à 12 heures’ est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première inscription et à chaque renouvellement, conformément à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale ; elle est assurée pour les malades atteints de syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire, sous réserve que la prescription de ventilation

quotidienne soit de moins de 12 heures et que des contrôles gazométriques aient été faits avec et sans ventilation.

La société SOS OXYGÈNE, qui invoquait initialement l’existence d’un cas particulier, entend désormais démontrer que la condition d’hypoventilation alvéolaire est remplie, soit une pression partielle de CO2 dans le sang artériel )PaCO2( supérieure à 45 mmHG.

Elle se fonde à cet effet sur les précédentes DEP. Or, outre que chaque demande de prolongation doit être justifiée au regard des conditions requises par la LPPR, de telle sorte qu’un précédent accord de prise en charge ne permet pas de préjuger d’un accord de prolongation ultérieur, la société SOS OXYGÈNE se méprend manifestement en affirmant que toutes les DEP précédentes faisaient état d’une PaCO2 supérieure à 45 mmHG : les six DEP qu’elle produit aux débats mentionnent toutes une PaCO2 inférieure à 40, hormis celle du 26 février 2013 (pièce n° 3 : PaCO2 à 42).

La société SOS OXYGÈNE fait également valoir que la DEP de prolongation du 25 février 2019 a fait l’objet d’un accord tacite, suite à la réception par le médecin conseil de la caisse d’un courrier adressé par le médecin prescripteur.

Or, la cour constate, d’une part, que la DEP du 25 février 2019 mentionne toujours une PaCO2 inférieure à 45, soit à 37,8, d’autre part, que le courrier du médecin prescripteur, en date du 16 avril 2019, ne caractérise pas, à la date de la demande de prolongation, un état d’hypoventilation alvéolaire avec une PaCO2 supérieure à 45 mmHG

En effet, ce médecin pneumologue, après avoir rappelé que « Ce traitement a été instauré en raison d’un syndrome d’apnées et d’hypopnées du sommeil avec désaturation en oxygène nocturne estimée sur 17,5 % de la nuit et signe d’hypoventilation alvéolaire», indique que « Depuis lors, la ventilation non invasive est observée de manière rigoureuse par le patient et amène une amélioration de la qualité de vie et du profil gazométrique comme vous pourrez le constater sur le gaz du sang effectué après l’appareillage (1er février 2010) où on constate en effet une amélioration de l’hypercapnie et sur le dernier contrôle gazométrique réalisé le 5 février 2019 où on constate une normalisation de l’hématose en air ambiant pour l’âge».

Force est de constater que l’amélioration de l’hypercapnie et la normalisation de l’hématose constatées par ce médecin ne permettent pas de caractériser une hypoventilation alvéolaire caractérisée par une PaCO2 supérieure à 45 mmHG.

De plus et surtout, le mécanisme de l’entente préalable suppose par définition que les conditions de prise en charge soient réunies et qu’il en soit justifié lors du dépôt de la demande. Tel n’est pas le cas en l’espèce et la société SOS OXYGÈNE ne peut prétendre contraindre la caisse à revenir sur sa décision en produisant postérieurement à celle-ci des pièces médicales qui n’ont pas été portées à la connaissance du médecin-conseil lorsque celui-ci a été requis pour donner son avis sur le bien-fondé de la prise en charge.

En conséquence, la société SOS OXYGÈNE est déboutée de ses demandes et le jugement confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les frais irrépétibles et sur les dépens :

L’équité ne commande pas qu’il soit fait application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La société SOS OXYGÈNE, qui succombe en ses demandes, est condamnée aux dépens postérieurs au 31 décembre 2018.

PAR CES MOTIFS,

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement rendu le 23 novembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valenciennes ;

Y ajoutant,

DIT n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la société SOS OXYGÈNE NORD JOLY MÉDICALaux dépens postérieurs au 31 décembre 2018 ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Le Greffier, La Présidente,