COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

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ARRÊT DU : 05 DECEMBRE 2024

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 22/04619 – N° Portalis DBVJ-V-B7G-M5PQ

Monsieur [K] [B]

c/

CPAM DE LA GIRONDE

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Greffier en Chef,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 21 septembre 2022 (R.G. n°20/00131) par le pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d’appel du 07 octobre 2022.

APPELANT :

Monsieur [K] [B]

de nationalité Française, demeurant [Adresse 1]

représenté par M^e Michel GRILLAT de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON substitué par M^e Sarah SEGOL

INTIMÉE :

CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2]

représentée par M^e Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 21 octobre 2024 en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Eric Veyssière, président,

Madame Marie-Paule Menu, présidente,

Madame Sophie Lésineau, conseillère,

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : M^me Sylvaine Déchamps,

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

EXPOSE DU LITIGE

FAITS ET PROCEDURE

M. [K] [B], exerçant en qualité d’infirmier, a fait l’objet d’un contrôle de sa tarification par la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde pour la période de soins du 1er octobre 2016 au 8 juin 2018.

Par un courrier en date du 11 octobre 2019, la CPAM a notifié à M. [B] un indu pour un montant de 30 494,73 euros au titre d’anomalies de facturation.

Le 18 novembre 2019, M. [B] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM de la Gironde aux fins de contestation de cet indu.

Le 23 janvier 2020, M. [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Par décision du 28 janvier 2020, notifiée le 31 janvier 2020, la commission de recours amiable a rejeté le recours et a confirmé le recouvrement de la somme de 30 494,73 euros.

M. [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux en contestation de la décision de rejet de la commission de recours amiable le 6 février 2020.

Une jonction des deux recours a été ordonnée par mention au dossier.

Par jugement du 27 septembre 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a :

— débouté M. [B] de l’intégralité de ses demandes, en ce compris celle formée au titre des frais irrépétibles ;

— validé la notification d’indu adressée par la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde à M. [K] [B] le 11 octobre 2019 pour un montant total de 30 494,73 euros au titre d’anomalies de facturation, outre les intérêts légaux ;

— dit n’y avoir lieu de condamner M. [K] [B] au paiement d’éventuels frais de signification et d’exécution ;

— condamné M. [K] [B] au paiement des entiers dépens. »

Par déclaration du 11 octobre 2022, M. [B] a relevé appel de ce jugement.

L’affaire a été fixée à l’audience du 21 octobre 2024, pour être plaidée.

PRETENTIONS ET MOYENS

Aux termes de ses dernières conclusions transmises par voie électronique le 7 juillet 2023, et reprises oralement à l’audience, M. [B] demande à la cour de :

— Infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions;

En tout état de cause;

A titre principal;

— Constater que la CPAM de la Gironde ne rapporte pas la preuve des anomalies reprochées et de la nature ainsi que du montant de l’indu réclamé;

— L’annuler purement et simplement;

A titre subsidiaire;

— Constater que l’indu d’un montant total de 30 494,73 euros réclamé par la CPAM est infondé ou à tout le moins injustifié;

— L’annuler purement et simplement;

— Condamner la CPAM de Gironde à lui payer la somme de 3 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Aux termes de ses dernières conclusions notifiées le 30 juillet 2024, et reprises oralement à l’audience, la CPAM de la Gironde demande à la cour de :

— La recevoir en ses demandes et l’en déclarer bien fondée;

— Confirmer le jugement en toutes ses dispositions;

— Débouter Monsieur [K] [B] de l’ensemble de ses demandes;

— Condamner Monsieur [K] [B] à lui verser la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, outre aux entiers dépens.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure antérieure, des prétentions et des moyens des parties, la cour se réfère aux conclusions écrites soutenues oralement à l’audience conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile ainsi qu’au jugement déféré.

MOTIFS DE LA DECISION

SUR LA NOTIFICATION D’INDU

M. [B] fait valoir que le courrier de notification d’indu ne comporte aucun autre élément que le tableau récapitulatif, élément insuffisant pour démontrer et justifier la réalité des anomalies invoquées par la caisse.

La caisse rappelle que chaque professionnel de santé est responsable de sa propre facturation et que la notification réalisée à l’encontre de M. [B] comporte toutes les mentions exigées par l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Selon l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, issu des dispositions du décret n° 2006-1591 du 13 décembre 2006, la notification de payer l’indu prévu par les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l’objet d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.

Selon une jurisprudence constante, l’existence d’un indu est caractérisée par le tableau annexé à la notification qui reprend les mentions sus-visées et il appartient à la partie adverse d’apporter les éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.

En l’espèce, la notification du 11 octobre 2019 mentionne le fondement (notification de reversement de prestations indues – articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale), la période des soins concernée par le contrôle (du 1er octobre 2016 au 8 juin 2018) , le montant des sommes réclamées (30 494,73 euros), les cinq types d’anomalies relevées et comporte en annexe des tableaux sur support CD-ROM, dont il n’est pas discuté qu’ils en font partie intégrante, récapitulant pour chaque patient, en s’appuyant sur leur matricule, les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, permettant ainsi à M. [B] de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que les dates des versements donnant lieu à répétition.

Ce dernier, qui a d’ailleurs pu faire valoir ses observations devant la commission de recours amiable, ayant ainsi été mis en mesure de comprendre les motifs des réclamations dès la réception de la notification, ses développements tenant à l’absence d’énoncé précis des griefs et de démonstration ainsi qu’à l’absence d’une motivation suffisante sont inopérants.

M. [B] ne peut donc pas utilement se prévaloir d’une irrégularité à ce titre.

SUR LE BIEN FONDE DE L’INDU

Selon l’article 1315 du code civil dans sa version applicable au présent litige, auquel ne déroge pas l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

En l’espèce, la caisse, par la production du tableau récapitulatif, annexé au courrier du 11 octobre 2019, récapitulant pour chaque patient en s’appuyant sur leur matricule les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, rapporte la preuve qui lui incombe du non respect par M. [B] des règles de tarification et du montant correspondant.

Il appartient à M. [B] d’apporter des éléments afin de contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse au terme de cette vérification.

Sur la recevabilité des ordonnances produites par M. [B]

M. [B], au soutien de ses prétentions, communique à la cour des prescriptions médicales.

Selon les dispositions de l’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale, l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat. […]

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Selon l’article R. 161-48 I du même code, la transmission aux organismes d’assurance maladie des ordonnances est assurée selon l’une des procédures suivantes :

1° Ou bien le prescripteur transmet l’ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l’organisme servant les prestations de base de l’assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l’article R. 161-47 ;

2° Ou bien l’ordonnance est transmise par l’exécutant de la prescription, lorsqu’il transmet par voie électronique la feuille de soins à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d’une convention mentionnée à l’article L. 161-34, à la caisse du régime de l’assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;

3° Ou bien l’ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l’article R. 161-47 lorsque l’exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier. […]

Selon l’article 5.3.1 de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, l’infirmier libéral s’engage à adresser à la caisse d’affiliation de l’assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés.

Dans tous les cas, la transmission de la copie de l’ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, est nécessaire pour la prise en charge des soins.

En l’espèce, M. [B] fournit à la cour des ordonnances justifiant les prises en charge contestées par la caisse générant à son égard un indu.

Il ressort des différents textes visés ci-dessus que l’infirmier, qui transmet les feuilles de soins par voie électronique, a un délai de 8 jours pour adresser à la caisse les ordonnances correspondantes s’y référant.

M. [B], ne rapportant pas la preuve qui lui incombe qu’il les a transmises dans le délai imparti, les ordonnances communiquées seront donc écartées et les demandes d’indus seront examinées sur la seule base des ordonnances communiquées par la caisse.

Sur la facturation d’actes et de frais annexes (majorations et indemnités forfaitaires de déplacement) non prescrits

En vertu de l’article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Concernant l’assurée [E], la caisse reproche à M. [B] d’avoir facturé des actes côtés AMI 4 sur la base de la prescription du 24 août 2017 alors que cette prescription ne prévoit pas de pansements lourds et complexes. Elle expose en outre que l’infirmier a facturé une injection côtée AMI 1 sans communiquer la prescription correspondante.

En l’absence de toute démonstration de la part de M. [B] qu’il avait adressé à la caisse dans les délais prévus des prescriptions conformes aux actes qu’il a en réalité facturés, singulièrement la prescription qu’il produit devant la cour, ce dernier est bien tenu de restituer à la caisse la somme indûment perçue concernant cette patiente.

Concernant l’assuré [J], la caisse expose que M. [B] a facturé des majorations de coordination infirmière sur la base de prescriptions ne mentionnant pas de pansements lourds et complexes. En outre, la caisse relève que M. [B] a facturé des actes côtés AMI 4 ou AIS 3 sans que des actes justifiant cette cotation ne figurent sur les prescriptions communiquées au soutien de cette facturation.

M. [B] communique à la cour des prescriptions sans pour autant démontrer les avoir communiquées en temps et en heure à la caisse. Ces prescriptions ne pourront dès lors qu’être écartées et l’indu concernant M. [J] sera validé.

Concernant l’assurée [C], la caisse démontre, en communiquant à la cour la prescription du 2 janvier 2017, que M. [B] a facturé des actes côtés AMI 4 sur la base de cette prescription alors que cette dernière fait mention de soins de nursing et non de pansements lourds et complexes. L’indu correspondant à cette assurée est justifié, M. [B] se contentant de soutenir que la caisse ne démontre pas la réalité de ce dernier sans développer d’autres moyens.

Le jugement déféré sera confirmé de ce chef.

Sur la facturation d’actes non prévus par la NGAP

Selon l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, 'la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.'

La NGAP est d’application stricte de telle sorte qu’il ne peut y être dérogé pour quelque motif que ce soit, et ce, même en présence d’une prescription médicale.

La caisse fait valoir que seuls sont remboursés les actes prévus par la NGAP ou éventuellement des actes non prévus par la NGAP mais validés après accord express du service médical. Elle relève que M. [B] a facturé pour M. [J] la pose et dépose de bas de contention sur la base d’une prescription médicale du 31 mars 2017, acte non remboursable et ce d’autant qu’une DSI vise à assurer une prise en charge globale du patient dépendant, en différenciant les besoins en soins infirmiers des besoins en aide à la vie quotidienne.

M. [B] expose qu’une DSI peut justifier sa cotation de la pose de bas de contention en AIS 3, cet acte s’intégrant dans une prise en charge de risque thrombo-embolique et nullement dans une aide à la vie quotidienne.

Or les poses et déposes de bas de contentions ne peuvent justifier à elles seules une cotation en AIS 3 et ce d’autant que M. [B] ne démontre pas que ces actes s’inscrivent dans une prise en charge liée à un risque thrombo-embolique.

Par conséquent, le jugement déféré qui a validé l’indu sera confirmé de ce chef.

Sur la surfacturation

L’article 10 du chapitre I du Titre XVI de la NGAP prévoit que l’acte côté AMI 1 consiste en la surveillance et observation d’un patient lors de la mise en oeuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze passages.

L’article 11 du chapitre I du Titre XVI de la NGAP définit les actes côtés AIS 3 comme l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

Concernant les assurés [T], [F] et [R], la caisse fait valoir que M. [B] a facturé à tort des actes AIS 3 alors que les prescriptions litigieuses faisaient état de la surveillance d’une thérapeutique, justifiant une cotation AMI 1.

M. [B] expose qu’il préparait le pilulier journalier et surveillait la prise de traitement chez des patients schizophrènes ou souffrant de problèmes d’épilepsie associés à un problème d’alcool qui étaient dans l’incapacité de procéder à ces actes seuls.

Cependant M. [B] ne démontre pas que les actes qu’il a réalisés rentraient bien dans la catégorie des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie visant à compenser les capacités d’autonomie de la personne. Dès lors la demande de paiement d’indu est justifiée, les actes évoqués par M. [B] relevant en réalité de la cotation AMI 1.

Concernant M. [J], la caisse relève que les ordonnances communiquées au soutien de la facturation par M. [B] d’actes côtés AMI 4 ne prescrivent pas la nécessité d’un pansement lourd et complexe et que ces actes auraient du dès lors être cotés en AMI 2 (pansement simple).

M. [B] soutient que cet indu est déjà compris dans la demande en paiement d’indu de la caisse au titre des actes ou de frais annexes non prescrits.

Cependant c’est à juste titre que le jugement déféré a relevé que les numéros de facture au soutien de ces deux griefs étaient différents. En l’absence d’autres moyens développés par M. [B], l’indu correspondant à la surfacturation des actes est intégralement justifié.

Le jugement déféré sera confirmé de ce chef.

Sur la facturation d’actes au-delà de la validité de la prescription

En vertu de l’article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

L’article R. 4312-42 du code de la santé publique prévoit que l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé. Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée.

Il ressort des articles R. 161-40 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale que l’ouverture du droit au remboursement par l’assurance maladie est subordonnée à la production des feuilles de soins et de l’ordonnance du prescripteur valides au moment de la facturation.

La caisse fait valoir que M. [B] a facturé de nombreux actes au-delà de la validité des prescriptions communiquées à ses services au soutien de ses demandes de remboursement pour les patients [U], [E], [W], [R] et [C].

M. [B] communique à la cour des ordonnances, DIS et attestations de médecins en précisant que pour tous les patients concernés, les soins réalisés et facturés l’ont été dans le cadre de la continuité des soins nécessaires à ces derniers.

Cependant, M. [B] ne démontre pas avoir communiqué ces prescriptions dans les délais fixés par le code de la sécurité sociale. C’est donc à justite titre que les premiers juges ont écarté ces pièces et validé l’indu correspondant à ce grief.

Le jugement sera donc confirmé de ce chef.

Sur l’absence de prescription lors de la facturation

La caisse expose que M. [B] a sollicité le remboursement d’actes réalisés du 9 janvier au 25 juin 2017 auprès de l’assuré [W] sans avoir fourni les prescriptions correspondantes, singulièrement les prescriptions médicales des 3 janvier et 16 juin 2017.

M. [B] relève l’impossibilité pour la caisse de ne pas avoir reçu ces prescriptions, son logiciel ne permettant pas de facturer les soins sans y adjoindre la prescription en pièce jointe.

Cependant M. [B] ne rapporte pas la preuve d’avoir scanné ces prescriptions et de les avoir adressées à la caisse dans les délais légaux ni n’explique le fonctionnement du logiciel qu’il utiliserait sur lequel il ne donne aucune indication.

Le jugement déféré, qui a jugé l’indu justifié de ce chef, sera confirmé.

En conséquence, au regard de ce qui précède, l’indu notifé par la caisse le 11 octobre 2019 est justifié pour son entier montant soit la somme de 30 494,73 euros outre les intérêts légaux.

SUR LES AUTRES DEMANDES

Le jugement déféré mérite confirmation dans ses dispositions qui condamnent M. [B] aux dépens et le déboutent de sa demande au titre des frais irrépétibles.

M. [B], qui succombe devant la cour, est tenu aux dépens d’appel au paiement desquels il sera condamné.

L’équité commande de ne pas laisser à la caisse la charge de ses frais irrépétibles. En application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, M. [B] sera condamné à lui payer la somme de 800 euros.

PAR CES MOTIFS

La Cour

CONFIRME la décision déférée en toutes ses dispositions,

Y ajoutant

CONDAMNE M. [K] [B] aux dépens d’appel,

CONDAMNE M. [K] [B] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 800 euros en remboursement de ses frais irrépétibles.

Signé par Marie-Paule Menu, présidente, en l’absence du président empêché, et par Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

S. Déchamps M. P. Menu