COUR D’APPEL DE BORDEAUX

1ère CHAMBRE CIVILE

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ARRÊT DU : 04 MARS 2025

N° RG 23/01281 – N° Portalis DBVJ-V-B7H-NFFD

[T] [Z]

c/

S.A. AXA FRANCE VIE

Nature de la décision : AU FOND

Grosse délivrée le :

aux avocats

Décision déférée à la cour : jugement rendu le 23 février 2023 par le Tribunal Judiciaire de LIBOURNE (RG : 20/01204) suivant déclaration d’appel du 14 mars 2023

APPELANT :

[T] [Z]

né le [Date naissance 1] 1969 à [Localité 4]

de nationalité Française,

demeurant [Adresse 2]

Représenté par M^e Alice HOULGARD de la SELARL CABINET HOULGARD-AVOCATS, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMÉE :

S.A. AXA FRANCE VIE prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité au dit siège

demeurant [Adresse 3]

Représentée par M^e Alice SIMOUNET de la SELARL RACINE BORDEAUX, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été examinée le 21 janvier 2025 en audience publique, devant la cour composée de :

Paule POIREL, Présidente

Bénédicte LAMARQUE, Conseiller

Emmanuel BREARD, Conseiller

Greffier lors des débats : Vincent BRUGERE

Le rapport oral de l’affaire a été fait à l’audience avant les plaidoiries.

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

* * *

EXPOSE DU LITIGE ET DE LA PROCÉDURE

À compter du 25 novembre 2018, M. [T] [Z], exerçant l’activité de restaurateur, a adhéré à un contrat d’assurance groupe dénommé CAP, prévoyant notamment des garanties en cas d’incapacité de travail (des indemnités journalières pour perte de revenus et le remboursement de frais professionnels).

Il s’agissait plus précisément d’une demande d’adhésion à la convention d’assurance et de prévoyance souscrite par AGIPI auprès de sociétés françaises d’assurance du groupe AXA, et ce par l’intermédiaire de la SA Association Diffusion Services (ADIS – dont l’un des administrateurs est la SA AXA France Vie) se présentant comme le centre de gestion des contrats AGIPI et AGIPI Retraite et comme filiale de la SA AXA France Vie.

Le 7 mars 2019, M. [Z] a déclaré un premier arrêt de travail que l’assureur a, par courrier du 9 octobre 2019, refusé de prendre en charge au motif que les premières manifestations de l’affection étaient intervenues dans le délai contractuel d’attente de 90 jours depuis la date de l’adhésion.

Le 17 décembre 2019, M. [Z] a déclaré un second arrêt de travail qui a également abouti à un refus de prise en charge par courrier du 27 février 2020, au motif que cet arrêt survenait au titre de la même affection que la première, laquelle n’était déjà pas garantie.

Par courrier recommandé du 15 mai 2020, M. [Z] a vainement mis en demeure l’assureur de régulariser sa situation et de l’indemniser. Par courrier du 29 juin 2020, La société ADIS a, pour le compte de la compagnie AXA France Vie, réitéré son refus de garantie.

M. [Z] a, par actes d’huissier du 12 novembre 2020, assigné la SA ADIS et l’association AGIPI Retraite devant le tribunal judiciaire de Libourne, afin notamment de les voir condamner solidairement à prendre en charge ses interventions chirurgicales, ainsi qu’à lui verser diverses sommes au titre des inexécutions contractuelles et du préjudice moral. La SA AXA France Vie est volontairement intervenue à l’instance en cours de procédure.

Par jugement du 23 février 2023, le tribunal judiciaire de Libourne a :

— déclaré recevable l’action engagée par M. [T] [Z] ;

— déclaré également recevable l’intervention volontaire de la SA AXA France Vie ;

— mis hors de cause la SA Association Diffusion Services (ADIS) et l’association AGIPI Retraite ;

— dit que l’article 33 B du contrat d’assurance intitulé « délai d’attente » est opposable à M. [T] [Z] ;

— débouté M. [T] [Z] de toutes ses demandes à l’encontre de la SA AXA France Vie;

— condamné [T] [Z] aux dépens ;

— condamné [T] [Z] à payer à la SA AXA France Vie la somme de 1.500 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— rappelé que le jugement est de droit exécutoire à titre provisoire.

Par déclaration électronique en date du 14 mars 2023, M. [T] [Z] a interjeté appel de ce jugement en ce qu’il a :

— dit que l’article 33 B du contrat d’assurance intitulé « délai d’attente » est opposable à M. [T] [Z] ;

— débouté M. [T] [Z] de toutes ses demandes à l’encontre de la SA AXA France Vie ;

— condamné [T] [Z] aux dépens ;

— condamné [T] [Z] à payer à la SA AXA France Vie la somme de 1.500 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

M. [T] [Z], dans ses dernières conclusions en date du 13 juin 2023 demande à la cour de :

Infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Libourne le 23 février 2023 des chefs déférés,

Statuant à nouveau :

A titre principal :

— dire que l’article 33 § B du contrat d’assurance contient une clause d’exclusion de garantie soumise aux exigences des articles L.1113-1 et L112-4 du Code des Assurances.

— dire que la clause d’exclusion de garantie contenue dans l’article 33 § B des conditions générales du contrat d’assurance est inopposable à M. [Z] comme étant générale et imprécise et donc contraire à l’article L113-1 du code des assurances ;

A titre subsidiaire :

— dire que AXA ne peut se prévaloir des clauses d’exclusions de garantie à l’encontre de M. [Z] dans la mesure ou AXA ne rapporte pas la preuve de la réunion des conditions de fait de cette exclusion ;

En tout état de cause :

— condamner La Compagnie AXA France Vie S.A. à verser à M. [T] [Z] la somme 16 465,74 € au titre de la prise en charge de la première intervention chirurgicale ;

— condamner La Compagnie AXA France Vie S.A. à verser à M. [T] [Z] la somme 10 457,97 € (décompte au 30 juillet 2020) au titre de la prise en charge de la seconde intervention chirurgicale, cette somme restant à parfaire ;

— condamner La Compagnie AXA France Vie S.A. à verser à M. [T] [Z] la somme 10 000 €pour exécution déloyale du contrat et inexécution contractuelle ;

— condamner La Compagnie AXA France Vie S.A. à verser à M. [T] [Z] la somme de 5 000 € au titre de la réparation de son préjudice moral ;

— condamner La Compagnie AXA France Vie S.A. à verser à M. [T] [Z] la somme de 3 500 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

— condamner La Compagnie AXA France Vie S.A. aux entiers dépens de 1ère instance et d’appel.

La SA AXA France Vie, dans ses dernières conclusions déposées le 11 septembre 2023, demande à la cour de confirmer le jugement rendu le 23 février 2023 par le tribunal judiciaire de Libourne en toutes ses dispositions,

d’exclusion de garantie ;

A titre subsidiaire, si par extraordinaire la Cour ne retenait pas l’application de la clause

« délai d’attente » invoquée par la Compagnie AXA France Vie,

— juger que la franchise contractuelle applicable au titre de la garantie « Indemnités perte de revenu » est de 16 jours,

— juger que le montant de l’indemnité due au titre de la garantie « Indemnités perte revenus » ne saurait être supérieur à la somme 7.632,30 euros au titre de l’arrêt de travail du 7 mars 2019 et de 7.854,60 euros au titre de l’arrêt de travail du 17 décembre 2019 ;

— débouter M. [Z] de sa demande au titre de la garantie « Remboursement de frais » faute pour ce dernier de justifier de la réalité de ces frais.

A défaut, juger que la franchise contractuelle applicable au titre de la garantie « Remboursement des frais » est de 90 jours,

— juger que le montant de l’indemnité due au titre de la garantie « Remboursement de frais » ne saurait être supérieur à la somme 4.862,72 euros au titre de l’arrêt de travail du 7 mars 2019 et de 5.085,44 euros au titre de l’arrêt de travail du 17 décembre 2019 ;

En tout état de cause et y ajoutant,

— condamner M. [Z] à verser à la Compagnie AXA France Vie la somme de 5.000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile outre les dépens.

L’affaire a été fixée à l’audience collégiale du 21 janvier 2025.

L’instruction a été clôturée par ordonnance du 7 janvier 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Le litige soumis à la cour porte principalement sur la qualification de la clause de 'délai d’attente’ contenue au contrat d’assurance de groupe souscrite par AGIPI, à laquelle M. [Z] a adhéré dans le cadre de son activité de restaurateur, en clause d’exclusion de garantie et, en conséquence, sur son opposabilité ou non à M. [Z] et partant, sur la prise en charge par la société Axa France vie de deux interventions chirurgicales par lui subies en avril 2019 et janvier 2020.

1) sur l’opposabilité de la clause de délai d’attente :

Le tribunal a retenu que la clause de délai d’attente en ce qu’elle définissait les conditions de la garantie ne constituait pas une clause d’exclusion de garantie et qu’elle n’était donc pas soumise au formalisme des articles L 113-1 et L 1132-4 du code des assurances et que, partant, son opposabilité à M. [Z] ne pouvait être contestée.

Faisant ensuite application de la clause instaurant un délai d’attente de 90 jours entre la première manifestation de la maladie et la date d’effet de la garantie, il a retenu que si la première déclaration d’arrêt de travail a été effectuée 101 jours après l’accident, le 7 mars 2019, les pièces médicales versées aux débats permettaient de retenir que la première manifestation de la maladie était apparue en décembre 2018, soit bien avant le délai butoir instauré par cette clause au 23 février 2019, M. [Z] ayant de même retenu qu’il souffrait de la pathologie litigieuse avant cette date, M. [Z] ayant également reconnu dans son assignation avoir cherché des conseils parce qu’il souffrait de maux de dos.

Quant à la demande de prise en charge de la seconde intervention du 29 janvier 2020, consécutive à un arrêt de travail du 17 décembre 2019, pour débouter M. [Z] de ses demandes, le tribunal a retenu qu’étant en lien médical avec le premier, il découlait du premier qui était lui même un événement non garanti dès lors que la première manifestation de la maladie est inervenue dans le délai d’attente.

Faisant valoir que la clause litigieuse (article 33 B des conditions générales du

contrat) n’est pas une clause d’exclusion de garantie mais une clause de délai d’attente dont la validité est reconnue de manière constante par les tribunaux et nécessitée par le caractère aléatoire du contrat d’assurance, la société Axa soutient qu’elle vise en conséquence à délimiter la garantie plutôt qu’à exclure tel ou tel risque. Elle en déduit avec le tribunal qu’une telle clause n’est pas soumise au formalisme afférent aux clauses d’exclusions et n’a pas à être formelle et limitée.

En tout état de cause, elle considère l’exclusion comme étant formelle et limitée.

M. [Z] soutient le contraire, demandant la réformation de la décision et en conséquence le prise en charge des deux événements garantis de mars et décembre 2019, estimant que la clause de délai d’attente qui ne respecte pas le formalisme obligatoire de l’article L 113-1du code des assurances, comme n’étant pas formelle et limitée, lui est inopposable.

Sur ce:

Selon l’article L 112-4 aliéna 2 du code des assurances, après que l’alinéa 1 ait indiqué les mention contenues au contrat d’assurance, prévoit que les clauses des polices édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ne sont valables que si elles sont mentionnées en caractères très apparents.

Selon l’article L 113-1 du code des assurances, les pertes et les dommages occasionnés par des cas fortuits ou causés par la faute de l’assuré sont à la charge de l’assureur, sauf exclusion formelle et limitée contenue dans la police.

Par ailleurs, la clause d’exclusion de garantie est définie par la jurisprudence comme celle privant l’assurée de la garantie en raison de circonstances particulières de réalisation du risque par ailleurs garanti.

Ne fait débat ici que l’absence de caractère formel et limité de la clause.

En l’espèce, le risque médical déclaré par M. [Z], est bien un risque par nature pris en charge par le contrat mais qui se trouve exclu de la garantie en raison de circonstances particulières tenant à sa réalisation, ici sa manifestation dans les 90 premiers jours du contrat.

En ce qu’elle instaure en conséquence une exclusion de garantie, la clause de délai d’attente doit être formelle et limitée.

Il est admis qu’une clause est formelle lorsqu’elle est facilement délimitée, compréhensible, ne donnant lieu à aucune difficulté d’interprétation et qu’elle est limitée lorsque l’effet de l’exclusion laisse encore place à la garantie dans une proportion significative.

La clause litigieuse est ainsi rédigée (article 33 B des conditions générales):

'Toute affection due à une maladie dont la première manifestation survient dans les 90 premiers jours suivant la date d’effet de l’adhésion est exclue de la garantie, ainsi que ses conséquences éventuelles, quand bien même la première manifestation n’aurait pas donné lieu à un diagnostic précis'.

M. [Z] soutient que les termes de 'première manifestation’ et 'diagnostic précis’ sont particulièrement généraux et imprécis et ne permettent pas de connaître exactement les contours de la clause d’exclusion.

S’il apparaît que cette cause est limitée en ce qu’elle laisse encore place à l’indemnisation du risque lorsque celui-ci se manifeste pendant la période de validité du contrat au delà de 90 jours de sorte qu’il ne vide pas la garantie de sa substance, la clause ainsi rédigée manque en clarté pour être considérée comme formelle.

En effet, l’assuré n’est pas mis en mesure de savoir ce qu’il faut entendre par 'première manifestation’ de la maladie, le texte n’apportant ainsi aucune précision quant à l’intensité et à la forme de la manifestation, de même qu’il n’est pas mis en mesure de déterminer précisément ce que signifie la mention : 'quand bien même elle n’aurait donné lieu à aucun diagnostic précis'. Ainsi l’assuré ignore si en l’état de cette clause il est exigé que l’assuré ait déjà consulté pour cette pathologie, ni s’il était nécessaire que des investigations aient été d’ores et déjà entreprises, même sans diagnostic précis ou qu’il ait été amené à prendre un traitement.

Cette clause, donnant lieu à interprétation, à défaut d’être formelle, est en conséquence inopposable à M. [Z].

En tout état de cause, la cour relève avec M. [Z] qu’il n’est pas établi que la clause trouverait à s’appliquer à l’espèce, en l’absence de démonstration par la société Axa qui allègue l’exclusion de ce que la première manifestation de la maladie de M. [Z] pour laquelle il a déclaré un premier arrêt de travail le 7 mars 2019 et subi une intervention chirurgicale en suivant, soit postérieurement au délai d’attente de 90 jours, remonte au mois de décembre 2018 et serait ainsi antérieure à l’expiration du délai d’attente de 90 jours.

En effet, cette affirmation ne ressort que d’une note technique émanant d’ADIS, centre de gestion d’AGIPI, (pièce n° 9 de l’intimée) selon laquelle 'il ressort du certificat médical portant arrêt de travail du 5 mars 2019 qui sera finalement à compter du 7 mars 2019, que les premières manifestations de l’arrêt de travail remontent finalement au mois de décembre 2018".

Or, le certificat médical du 7 mars 2019 (5 mars 2019) portant arrêt de travail

analysé par son médecin conseil n’est pas versé aux débats par la société Axa.

Il figure certes aux débats (pièces 29 de l’appelant) une attestation en cas d’arrêt de travail non datée, faisant état d’un accident du travail du mois de décembre 2018, M. [Z] ayant indiqué s’agissant des circonstances de l’accident ' en soulevant une marmite, j’ai eu une grosse douleur au dos’ mais la société Axa, sur laquelle repose la charge de la preuve de la réunion des conditions permettant d’exclure la garantie, se contente d’une analyse privée du Dr [Y], établie à sa demande, qui conclut de ce qui précède et de l’analyse d’une IRM Lombaire du 28 février 2019, que les manifestations de la hernie discale dont souffre M. [Z] sont bien antérieures à la souscription, ce en l’absence de tout autre élément médical extérieur venant corroborer son affirmation insuffisamment étayée quant à la relation entre 'le mal de dos’ de décembre 2018 et la pathologie (hernie discale) déclarée le 7 mars 2019 ni partant, avec l’arrêt de travail du 17 décembre 2019 et l’intervention qui a suivi.

Enfin, le fait que M. [Z] ait indiqué dans ses premières conclusions souffrir de maux de dos, raison pour laquelle il aurait adhéré à la présente assurance, ne suffit pas à établir que le 'mal de dos’ dont il souffrait était une première manifestation de la pathologie discale ayant donné lieu à l’arrêt de travail du 7 mars 2019, pour lequel indemnisation est sollicitée, ce qu’il incombe toujours à Axa de démontrer.

2) Sur les demandes de garantie de M. [Z] :

Dès lors que la clause d’exclusion est inopposable à M. [Z] et qu’en tout état de cause la société Axa échoue à rapporter la preuve, en l’absence de toute expertise médicale permettant d’affirmer le lien de causalité entre les deux événements, que les pathologies révélées le 7 mars 2019 puis le 17 décembre 2019 ont une origine antérieure à l’adhésion de M. [Z] à l’assurance de groupe, la société Axa, devra en conséquence garantir M.[Z] à hauteur des sommes qui ne sont pas contestées de 16 465,74 euros au titre de la première intervention et de 10 457,97 euros arrêtée au 30 juillet 2020 ( à parfaire) au titre de la seconde intervention, le jugement qui a débouté M. [Z] de ses demandes de ce chef étant en conséquence infirmé.

3) Sur les demandes de dommages et intérêts dirigées contre la société Axa France Vie :

M. [Z] sollicite la condamnation de la compagnie Axa dont il dénonce la déloyauté et le refus d’exécuter le contrat, à lui payer une somme de 10 000 euros de dommages et intérêts.

Il ne démontre cependant la mauvaise foi de la compagnie Axa qui ne saurait résulter que de sa seule résistance, ni ne justifie de l’existence d’un préjudice, distinct de celui qui lui sera réparé par les intérêts moratoires, de sorte qu’il sera débouté de sa demande de dommages et intérêts.

Il formule également une demande de dommages et intérêts pour préjudice moral mais ne justifie nullement de l’existence d’un tel préjudice.

Le jugement qui pour d’autres motifs a débouté M. [Z] de sa demande de dommages et intérêts de ce chef est en conséquence confirmé.

Au vu de l’issue du présent recours, le jugement entrepris est également infirmé en ce qu’il a statué sur les dépens et frais irrépétibles de première instance, la compagnie Axa France Vie étant condamnée aux entiers dépens de première instance et d’appel et à payer à M. [Z] une somme de 3 500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Statuant dans la limite de sa saisine,

Infirme le jugement entrepris sauf en ce qu’il a débouté M. [T] [Z] de sA demande de dommages et intérêts à l’encontre de la société Axa France Vie.,

Statuant à nouveau des chefs réformés et y ajoutant :

Dit que l’article 33 B du contrat d’assurance intitulé 'délai d’attente’ constitue une clause d’exclusion de garantie inopposable à M. [T] [Z].

En conséquence,

Condamne la Compagnie Axa France Vie à payer à M. [T] [Z] :

— au titre de la première intervention la somme de 16 465,74 euros

— au titre de la seconde intervention la somme de 10 457,97 euros arrêtée au 30 juillet 2020, à parfaire.

Condamne la Compagnie Axa France Vie à payer à M. [T] [Z] la somme de 3 500 euros au titre de ses frais irrépétibles.

Condamne la Compagnie Axa France Vie aux entiers dépens de première instance et d’appel.

Le présent arrêt a été signé par Paule POIREL, président, et par Vincent BRUGERE, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier, La Présidente,