COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

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ARRÊT DU : 06 MARS 2025

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 23/01764 – N° Portalis DBVJ-V-B7H-NG2M

Monsieur [F] [T]

c/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE GIRONDE

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 28 mars 2023 (R.G. n°22/00392) par le pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d’appel du 06 avril 2023.

APPELANT :

Monsieur [F] [T] – comparant -

de nationalité Française, demeurant [Adresse 1]

assisté de M^e Aurélie VIANDIER-LEFEVRE de la SELAS AVLH AVOCATS & ASSOCIES, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE

prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 6]

représentée par M^e Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 13 janvier 2025, en audience publique, devant Madame Sophie Lésineau, conseillère chargée d’instruire l’affaire, et madame Valérie Collet, conseillère, qui ont entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Paule Menu, présidente

Madame Sophie Lésineau, conseillère

Madame Valérie Collet, conseillère

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

EXPOSÉ DU LITIGE

FAITS ET PROCEDURE

1- M. [F] [T], exerçant en qualité de masseur-kinésithérapeute à titre libéral, a fait l’objet d’un contrôle de sa tarification par la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde (la CPAM de la Gironde en suivant) pour la période de soins du 1er avril 2016 au 18 décembre 2018.

Le 13 février 2019, la CPAM de la Gironde a notifié à M. [T] un indu pour un montant total de 14 654,20 euros au titre d’anomalies de facturation, singulièrement la facturation d’actes et/ou de frais annexes non prescrits, la facturation d’actes non prévus par le Titre XIV de la NGPA et la surfacturation d’actes

Le 27 mars 2019, M. [T] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM de la Gironde aux fins de contester cet indu laquelle , par décision du 11 juin 2019, a rejeté ce recours.

2- Par requête reçue le 25 juillet 2019, M. [T] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Bordeaux afin de contester la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse.

Par jugement du 28 février 20, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a :

'- confirmé l’indu du 13 février 2019 notifié par la CPAM de la Gironde à M. [T], au titre d’anomalies de facturation pour la période du 1er avril 2016 au 18 décembre 2018 ;

— condamné en conséquence M. [T] au paiement du montant de l’indu du 13 février 2019, soit 14 654,20 euros, outre les intérêts de droit ;

— dit n’y avoir lieu à condamner M. [T] au paiement d’éventuels frais de signification et d’exécution ;

— condamné M. [T] au paiement des entiers dépens ;

— débouté M. [T] de sa demande au titre des frais irrépétibles.'

Par lettre recommandée du 6 avril 2023, M. [T] a relevé appel de ce jugement.

L’affaire a été fixée à l’audience du 13 janvier 2025, pour être plaidée.

PRETENTIONS ET MOYENS

3- Aux termes de ses dernières conclusions transmises par voie électronique au greffe de la cour d’appel de Bordeaux le 7 septembre 2023 et reprises oralement à l’audience, M. [T] demande à la cour de :

'- réformer en toutes ses dispositions le jugement en date du 28 février 2023 ;

Statuant a nouveau :

— annuler la décision prise par la CPAM de la Gironde, aux termes de laquelle une somme de 14 654,20 euros est réclamée à M. [T] ;

— condamner la CPAM de la Gironde au remboursement de la somme de 2 153, 02 euros;

— la déclarer non avenue ;

— condamner la CPAM de la Gironde au versement d’une somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du CPAM (sic) ainsi qu’aux dépens.'

4- Au soutien de ses prétentions, M. [T] fait valoir que :

— il est spécialisé en réhabilitation respiratoire, membre du groupe '[2]' et de l’association '[3]' et référent dans la prise en charge des maladies respiratoires en Nouvelle-Aquitaine,

— le médecin conseil de la caisse avait validé la cotation AMK 9 + 8/2 pour la prise en charge thérapeutique des patients souffrant de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), cotation diffusée par le président et le coordinateur du réseau [5] et fréquemment utilisée dans la profession,

— dans le cadre des actes de rééducation de maladies respiratoires avec désencombrement urgent, les dispositions de l’article 11 B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) permettant le cumul des cotations peuvent s’appliquer, le deuxième acte n’étant côté qu’à 50 %,

— tous les actes qu’il a cotés étaient nécessaires car relevaient de l’urgence en kinésithérapie à savoir l’importance de réaliser l’acte pour des patients atteints de maladie chronique,

— à compter du 1er juillet 2018, la cotation AMK 20 a été créée par la CPAM pour rémunérer la prise en charge des BPCO, cotation supérieure à celle qu’il pratiquait jusqu’alors,

— il produit des prescriptions et des attestations de médecins et de patients justifiant l’adaptation des soins prodigués et rappelant la nécessité d’effectuer un travail sur plusieurs zones du corps du patient pour ces affections, rendant légitime la facturation d’une pluralité d’actes,

— la caisse a reconnu le bien fondé de la thérapie pratiquée en ne retenant pas à son encontre de pénalité financière,

— la Cour de cassation a reconnu que des cotations différentes pouvaient être cumulées pour des actes dispensés pendant une même séance.

5- Aux termes de ses dernières conclusions transmises par voie électronique au greffe de la cour d’appel de Bordeaux le 18 novembre 2024, et reprises oralement à l’audience, la CPAM de la Gironde demande à la cour de :

— la recevoir en ses demandes et l’en déclarer bien fondée ;

— confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire en toutes ses dispositions ;

— débouter M. [T] de ses demandes ;

— condamner M. [T] à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, outre aux depens.

6- Au soutien de ses prétentions, la CPAM de la Gironde fait valoir que :

— M. [T] ne conteste pas le grief portant sur la surfacturation,

— la qualité de prise en charge par M. [T] des patients n’est pas mise en cause ,

— M. [T] ne rapporte pas la preuve d’un accord avec la CPAM sur la cotation AMK9 + 8/2, cotation contraire à la NGAP,

— les prescriptions communiquées à la cour par M. [T] doivent être écartées car établies pour les besoins de la cause,

— avant la création de la nouvelle cotation AMK 20 en juillet 2018 pour la prise en charge de la BPCO, les actes devaient être facturés sous la cotation AMK 8 qui se référe à la rééducation des conséquences des affections respiratoires,

— M. [T] ne justifie pas d’une situation d’urgence permanente pour tous ses patients, lui permettant de procéder à une double cotation sur le fondement de l’article 11 B des dispositions générales de la NGAP,

— la jurisprudence citée par M. [T] n’est pas applicable car la BPCO est une seule et unique affection, indépendamment de l’existence ou non de prescriptions distinctes,

— l’indu est justifié pour chaque patient.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure antérieure, des prétentions et des moyens des parties, la cour se réfère aux conclusions écrites soutenues oralement à l’audience.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bien fondé de l’indu

7- Selon l’article 1315 du code civil dans sa version applicable au présent litige, auquel ne déroge pas l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

8- En l’espèce, la caisse, par la production du tableau récapitulatif sur Cd-Rom, annexé au courrier du 13 février 2019, récapitulant pour chaque patient en s’appuyant sur leur matricule, les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, rapporte la preuve qui lui incombe du non respect par M. [T] des règles de tarification et du montant correspondant.

9- Il appartient à M. [T] d’apporter des éléments justifiant l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse au terme de cette vérification.

Sur la recevabilité des prescriptions produites par M. [T]

10- M. [T], au soutien de ses prétentions, communique à la cour des prescriptions médicales postérieures aux actes réalisés.

11- Selon les dispositions de l’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale, l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat. […]

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Selon l’article R. 161-48 I du même code, la transmission aux organismes d’assurance maladie des ordonnances est assurée selon l’une des procédures suivantes :

1° Ou bien le prescripteur transmet l’ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l’organisme servant les prestations de base de l’assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l’article R. 161-47 ;

2° Ou bien l’ordonnance est transmise par l’exécutant de la prescription, lorsqu’il transmet par voie électronique la feuille de soins à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d’une convention mentionnée à l’article L. 161-34, à la caisse du régime de l’assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;

3° Ou bien l’ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l’article R. 161-47 lorsque l’exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier. […]

Il résulte du premier de ces textes que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par le second, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré.

12- En l’espèce, M. [T] reconnaît avoir sollicité les pneumologues à l’origine des prescriptions litigieuses afin qu’ils précisent la nature de la prise en charge attendue à l’origine, justifiant ainsi les prises en charge contestées.

13- Il ressort des différents textes visés ci-dessus que le masseur-kinésithérapeute, qui transmet les feuilles de soins par voie électronique, a un délai de 8 jours pour adresser à la caisse les ordonnances correspondantes.

14- M. [T], ne rapportant pas la preuve qui lui incombe qu’il les a transmises dans le délai imparti, les ordonnances et certificats communiqués seront donc écartés et les demandes d’indus seront examinées sur la seule base des ordonnances communiquées par la caisse.

Sur la surfacturation en contradiction avec les dispositions du Titre XIV de la NGAP

15- La cour relève que M. [T] reconnaît une surfacturation concernant la situation de Mme [X] [A]. La caisse est donc fondée à engager le recouvrement de l’indu concernant cette assurée.

Sur les facturations d’actes non prévus par le Titre XIV de la NGAP

16- Il résulte des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale que l’organisme de sécurité sociale qui prend en charge le coût des actes facturés par un professionnel de santé peut recouvrer auprès de lui l’indu résultant d’une inobservation des règles de tarification ou de facturation.

Il est rappelé que l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose que 'la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral […] est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article', à savoir pour les actes réalisés par les auxiliaires médicaux à l’inscription de ces actes dans la NGAP.

En vertu de l’article 5 des dispositions générales de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Dans le préambule du Titre XIV de la deuxième partie de la NGAP, il est indiqué que 'les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut s’il le souhaite préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute.'

17- En l’espèce, la CPAM de la Gironde reproche à M. [T] d’avoir facturé sous la cotation AMS 9,5 + 8/2 des actes non prévus par la NGAP, singulièrement des actes dans la prise en charge de patients souffrant d’une BPCO ou des actes de réentraînement à l’effort.

18- Les prescriptions concernant les patients [Z], [H], [B], [C], [U], [W], [A] et [D], communiquées à la caisse par M. [T] lors de la facturation, sollicitaient la mise en oeuvre de séances de kinésithérapie dans le cadre d’une BPCO.

19- Les prescriptions concernant les patients [H], [G], [C], [J] et [E] sollicitaient la mise en oeuvre de séances de kinésithérapie afin de les réentraîner à l’effort.

20- Or l’affection de la BPCO n’a été reconnue au sein de la NGAP qu’à compter du 1er juillet 2018 avec la création dans l’article 5 de son Titre XIV d’une cotation AMK 20 pour les actes de 'Réadaptation respiratoire kinésithérapique pour les patients atteints de handicap respiratoire chronique afin de les prendre en charge pour Affection de Longue Durée 'ALD’ pour broncho-pneumopathie chronique obstructive 'BPCO'.'

21- Ainsi, M. [T] ne pouvait pas facturer, sur la base des prescriptions qu’il avait adressées à la caisse, les actes prescrits, ces derniers ne bénéficiant pas à l’époque d’une cotation spécifique dans la NGAP. Ces actes ne pouvaient être facturés que sous la cotation AMK 8 en faisant référence à la rééducation des conséquences des affections respiratoires, la NGAP étant d’ordre public et d’application stricte.

22- Il en est de même pour les actes de réentraînement à l’effort, cet acte n’étant ni inscrit ni côté dans la NGAP.

23- M. [T] soutient qu’il avait eu un accord du médecin conseil de la caisse pour facturer ces actes sous la cotation AMS 9,5 (ou AMK 9) +8/2, tels que formulés dans les prescriptions, et communique un protocole de prise en charge diffusé par le président et le coordonnateur du réseau [5] afin d’informer les masseurs-kinésithérapeutes de la cotation à appliquer pour la prise en charge des patients atteints de BPCO.

24- Cependant, M. [T] ne communique aucune pièce permettant de démontrer un tel accord de la caisse.

25- En outre, M. [T] ne peut pas, contrairement à ce qu’il affirme, se fonder sur l’article 11 B des dispositions générales de la NGAP pour facturer deux actes au cours d’une même séance sur le fondement d’actes de rééducation des maladies respiratoires avec désencombrement urgent en les cotant en AMK 9 +8/2, d’une part en ce qu’aucune des prescriptions communiquées ne fait état d’une dimension d’urgence, d’autre part en ce qu’il ne peut être soutenu par M. [T] que l’intégralité de sa patientèle était en situation d’urgence permanente, au regard de l’espacement des séances.

26- Enfin, la jurisprudence de la Cour de cassation citée par M. [T], singulièrement un arrêt de la deuxième chambre civile (2ième civ, 8/01/2009, n° 07-21.870) qui précise que 'le titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972, dans la rédaction alors applicable, prévoit en ses dispositions liminaires, que les cotations appliquées par un masseur-kinésithérapeute comprennent les différents actes et techniques utilisés pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manoeuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou techniques de physiothérapie, que sauf exception prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles, qu’à chaque séance s’applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause, et que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n’est pas possible d’appliquer une seconde cotation pour la même séance. Il en résulte que des actes de rééducation pratiqués sur des régions anatomiques différentes d’un même patient, en application de prescriptions médicales distinctes et pour le traitement d’affections différentes, sont considérés comme étant dispensés au cours de séances distinctes et peuvent en conséquence donner lieu à des cotations différentes, peu important que ces séances aient eu lieu le même jour', ne peut trouver à s’appliquer en l’espèce, les patients de M. [T] n’étant atteint que d’une affection, à savoir la [4], et non d’affections différentes.

27- Ainsi l’indu au titre de la facturation d’actes non prévu par le Titre XIV de la NGAP est justifié pour son entier montant. Le jugement déféré sera confirmé de ce chef.

Sur la facturation d’actes et/ou de frais annexes non prescrits

28- En vertu de l’article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

29- La caisse lors du contrôle a relevé que:

— pour l’assurée [Z], les prescriptions du 12 juillet 2017 et des 16 juin et 9 août 2018 font état de séances de kinésithérapie respiratoire et fonctionnelle sans que soit précisée la zone devant faire l’objet de rééducation, en l’espèce les membres inférieurs,

— pour les assurés [C] et [J], les prescriptions litigieuses font état de séances de réentraînement des membres inférieurs sans prescription d’actes de kinésithérapie respiratoire,

— pour les assurés [A] et [D], les prescriptions communiquées par M. [T] font état de séances de kinésithérapie respiratoire mais ne correspondent pas aux actes cotés par le praticien.

30- Dans tous ces dossiers, M. [T] a coté les actes réalisés AMK9/AMS 9,5 + AMK 8/2 sans avoir sollicité les médecins prescripteurs pour que ces derniers modifient ou complètent les prescriptions médicales litigieuses.

Il évoque les préconisations de la Haute Autorité de Santé sur la prise en charge des malades insuffisants respiratoires qui prônent une pluralité d’actes à réaliser sur un même patient par les masseurs-kinésithérapeutes, justifiant ainsi qu’il cote deux interventions dès lors qu’ il prenait en charge deux régions anatomiques différentes (thoraciques et membres inférieurs).

31- Cependant, M. [T] ne justifie pas d’un accord avec la caisse autorisant une telle cotation et ne peut se prévaloir pour les raisons susmentionnées de la jurisprudence de la Cour de cassation pour valider ses deux cotations.

32- Ainsi au regard du manque de précisions dans les prescriptions adressées à la CPAM de la Gironde par M. [T], et en l’absence d’éléments supplémentaires produits par ce dernier à l’appui de son recours, l’indu au titre des actes non prescrits sera validé pour son entier montant.

***

33- L’indu notifé par la CPAM de la Gironde le 13 février 2019 est donc justifié pour son entier montant, soit 14 654,20 euros. M. [T] sera donc condamné au paiement de cet indu, outre les intérêts légaux en application de l’article 1907 du code civil.

Le jugement déféré sera donc confirmé de ce chef.

Sur les frais du procès

34- Le jugement sera confirmé en ce qu’il a condamné M. [T] aux dépens et l’a débouté de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

35- M. [T], qui succombe devant la cour, supportera les dépens d’appel et sera débouté de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

36- Il n’est pas contraire à l’équité de laisser à la CPAM de la Gironde la charge des frais non répétibles qu’elle a engagés, restés à sa charge. Elle sera déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Confirme le jugement déféré en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Condamne M. [F] [T] aux dépens d’appel,

Déboute M. [F] [T] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Paule Menu, présidente,et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

S. Déchamps MP. Menu