MINUTE N° 23/882

NOTIFICATION :

Copie aux parties

Clause exécutoire aux :

— avocats

— parties non représentées

Le

Le Greffier

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE COLMAR

CHAMBRE SOCIALE – SECTION SB

ARRET AVANT-DIRE-DROIT

DU 14 Décembre 2023

Numéro d’inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 21/03959 – N° Portalis DBVW-V-B7F-HVKS

Décision déférée à la Cour : 05 Novembre 2020 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de MULHOUSE

APPELANT :

Monsieur [Y] [S]

[Adresse 4]

[Localité 7]

Représenté par M^e Nathalie LECOQ, avocat au barreau de MULHOUSE, dispensée de comparution

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU HAUT-RHIN

[Adresse 3]

[Adresse 8]

[Localité 6]

Comparante en la personne de Mme [X] [E], munie d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 12 Octobre 2023, en audience publique, devant la Cour composée de :

M. LEVEQUE, Président de chambre

M^me GREWEY, Conseiller

M. LAETHIER, Vice-Président placé

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M^me THOMAS, Greffier

ARRET :

— contradictoire

— prononcé par mise à disposition au greffe par M. LEVEQUE, Président de chambre,

— signé par M. LEVEQUE, Président de chambre, et M^me WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* * * * *

FAITS ET PROCEDURE

Par courrier du 21 décembre 2018, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Haut-Rhin a notifié à M. [Y] [S] une décision d’arrêt du versement des indemnités journalières au motif que son arrêt de travail lié à une affection de longue durée a atteint la durée maximale d’indemnisation de trois ans le 2 octobre 2018.

Par courrier du 8 janvier 2019, M. [S] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM.

Par décision du 15 mai 2019, notifiée par courrier du 22 mai 2019, la commission de recours amiable a rejeté son recours.

Par requête envoyée le 9 juillet 2019, M. [S] a formé un premier recours devant le pôle social du tribunal de grande instance de Mulhouse en visant la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Par requête envoyée le 5 août 2019, M. [S] a formé un second recours devant le pôle social du tribunal de grande instance de Mulhouse contre la décision de rejet de la commission de recours amiable du 15 mai 2019.

Par ordonnance du 5 décembre 2019, le tribunal a ordonné la jonction des deux affaires.

Par jugement contradictoire du 5 novembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse a :

— déclaré le recours introduit par M. [Y] [S] recevable,

— constaté que l’arrêt maladie du 26 juillet 2018 est en lien avec les arrêts de travail observés à compter du 2 octobre 2015 au titre de son affection de longue durée,

— rejeté la demande de M. [Y] [S] de versement des indemnités journalières pour la période du 2 octobre 2018 au 8 décembre 2018,

— rejeté la demande de M. [Y] [S] de versement des indemnités journalières pour la période du 9 décembre 2018 au 8 janvier 2019,

— débouté M. [Y] [S] de sa demande de condamnation de la CPAM du Haut-Rhin à des dommages et intérêts,

— condamné M. [Y] [S] aux dépens,

— rejeté la demande présentée par M. [Y] [S] au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Pour se déterminer ainsi, le tribunal a retenu que M. [S] est indemnisé au titre d’une affection de longue durée depuis le 2 octobre 2015 et que la période totale de reprise de travail entre le 2 octobre 2015 et le 1er octobre 2018 est inférieure à une année, de sorte qu’il ne s’est pas réouvert des droits à indemnités journalières pour une nouvelle période de trois ans.

Le tribunal a également considéré que l’arrêt de travail du 26 juillet 2018 est en lien avec la pathologie déclarée au titre de son affection de longue durée et qu’il ne s’agit pas d’une nouvelle pathologie, contrairement à ce que soutenait M. [S].

M. [S] a interjeté appel à l’encontre de ce jugement par déclaration adressée au greffe par courrier recommandé envoyé le 25 novembre 2020.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 12 octobre 2023.

M. [S] a été dispensé de se présenter à l’audience en application des dispositions des articles 446-1 du code de procédure civile et R 142-10-4 du code de la sécurité sociale.

Par conclusions du 30 juillet 2021, M. [S] demande à la cour de :

— dire et juger l’appel de M. [S] recevable, régulier et bien fondé,

en conséquence,

— infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse du 5 novembre 2020 en toutes ses dispositions,

statuant à nouveau,

avant dire droit,

— ordonner une expertise médicale en application de l’article L 141-2 du code de la sécurité sociale et commettre tel expert, chirurgien orthopédique par exemple, qu’il plaira à la juridiction, lequel pourra s’adjoindre tous sapiteurs de son choix,

— inviter les parties à fournir immédiatement à l’expert toutes pièces médicales nécessaires à l’accomplissement de sa mission,

— donner à l’expert la mission suivante :

. se faire communiquer le dossier médical complet de l’assuré, avec l’accord de celui-ci,

. en tant que de besoin, se faire communiquer par tout tiers détenteur les pièces médicales nécessaires à l’expertise, avec l’accord susvisé,

. examiner l’assuré et décrire les constatations ainsi faites,

. dire si M. [S] souffre de deux pathologies distinctes,

— fixer le délai dans lequel l’expert déposera son rapport au greffe de la juridiction,

— réserver au requérant le droit de parfaire ses prétentions après le dépôt du rapport,

au fond,

— dire et juger que l’arrêt maladie du 26 juillet 2018 au 9 janvier 2019 ne relève pas de l’affection de longue durée et qu’il s’agit d’une pathologie différente de celle indemnisée lors de l’arrêt maladie du 2 octobre 2015 au 8 février 2018,

— dire et juger que la durée d’indemnisation de 3 ans n’était pas échue,

— annuler la décision de la CPAM du Haut-Rhin du 15 mai 2019,

— condamner la CPAM du Haut-Rhin à payer à M. [S] la somme de 1 373,61 euros bruts au titre des indemnités journalières du 9 décembre 2018 au 8 janvier 2019,

— condamner la CPAM du Haut-Rhin à payer à M. [S] la somme de 2 689,05 euros nets au titre des indemnités journalières du 2 octobre 2018 au 8 décembre 2018,

— condamner la CPAM du Haut-Rhin à payer à M. [S] la somme de 15 000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice subi,

— condamner la CPAM du Haut-Rhin à payer à M. [S] la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre les entiers frais et dépens.

M. [S] fait valoir que les indemnités journalières versées du 26 juillet au 8 décembre 2018 n’auraient pas dû être comptabilisées au titre de l’affection de longue durée, de sorte que le délai de 3 ans invoqué par la CPAM n’était pas arrivé à expiration et qu’un nouveau délai aurait dû être décompté.

L’appelant soutient que la première période d’arrêt maladie, du 2 octobre 2015 au 8 février 2018, concerne une pathologie distincte de celle ayant justifié la seconde période d’arrêt maladie, du 26 juillet 2018 au 9 janvier 2019. Il précise que si les deux pathologies concernent le poignet droit, la première se localise sur le versant externe du poignet et la seconde sur le versant interne.

Par conclusions du 31 mai 2022, soutenues oralement à l’audience, la CPAM du Haut-Rhin demande à la cour de :

— confirmer le jugement attaqué en toutes ses dispositions,

— dire et juger que c’est à bon droit que la CPAM du Haut-Rhin a suspendu le versement des indemnités journalières au profit de M. [S] à compter du 1er octobre 2018,

— déclarer irrecevable le recours de M. [S] contre la décision de la commission de recours amiable du 24 juillet 2019,

— débouter M. [S] de sa demande de dommages et intérêts,

— débouter M. [S] de l’intégralité de ses prétentions,

— condamner M. [S] aux entiers frais et dépens de la procédure.

La CPAM soutient que la contestation formée par M. [S] à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable du 24 juillet 2019 est irrecevable au motif que la commission avait été initialement saisi par l’employeur de M. [S], qui avait bénéficié par subrogation du versement des prestations en espèces de l’assurance maladie du 2 octobre 2018 au 8 décembre 2018, et qui contestait l’indu correspondant d’un montant de 2 689,05 euros.

La CPAM fait valoir que M. [S] pouvait prétendre au versement des indemnités journalières pendant trois années, du 2 octobre 2015 au 1er octobre 2018, et que seule la reprise de l’activité professionnelle durant une année entière au cours de la période de trois ans interrompt le délai, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

L’intimée indique que l’arrêt de travail présenté par M. [S] à compter du 26 juillet 2018 était en lien avec la pathologie pour laquelle une affection de longue durée lui a été accordée à compter du 2 octobre 2015.

Il est renvoyé aux conclusions précitées pour l’exposé complet des moyens et prétentions des parties, conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours formé par M. [S] :

Il résulte des pièces du dossier qu’aucun des recours formés par M. [S] devant le pôle social n’est dirigé contre la décision de la commission de recours amiable du 24 juillet 2019 consécutive au recours formé par l’employeur de M. [S].

Le premier recours du 9 juillet 2019 vise la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable suite au recours formé par M. [S] le 8 janvier 2019 à l’encontre de la décision de la caisse du 21 décembre 2018.

Le second recours du 5 août 2019 est dirigé contre la décision de la commission de recours amiable notifiée par courrier du 22 mai 2019 qui rejette le recours formé par M. [S] le 8 janvier 2019.

Par conséquent, la décision de la commission de recours amiable du 24 juillet 2019 n’est pas concernée par le présent litige, de sorte qu’il convient de rejeter le moyen d’irrecevabilité soulevée par la caisse.

Sur le droit au bénéfice des indemnités journalières :

L’article L.323-1 du code de la sécurité sociale dispose :

'L’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L.324-1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.'

Par ailleurs, l’article R. 323-1 du même code prévoit :

'Pour l’application du premier alinéa de l’article L.323-1 :

1 ) le point de départ de l’indemnité journalière définie par l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;

2 ) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3 ) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4 ) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.'

Il résulte de ces dispositions que l’assuré, dont l’affection a été régulièrement reconnue médicalement, et qui est placé en arrêt maladie, a droit à percevoir, pour chaque affection de longue durée, des indemnités journalières pendant trois ans.

En l’espèce, il résulte des pièces produites que M. [S] a été indemnisé au titre d’une affection de longue durée du 2 octobre 2015 au 8 février 2018 en raison d’une rupture du ligament scapho-lunaire du poignet droit.

Il a ensuite repris son activité professionnelle puis a bénéficié d’une seconde période d’arrêt maladie du 26 juillet 2018 au 9 janvier 2019 au titre d’une lésion de l’extenseur ulnaire du carpe droit.

La caisse considère, sur la base de l’avis de son médecin conseil, que la pathologie ayant justifié l’arrêt de travail du 26 juillet 2018 n’est pas une nouvelle pathologie au motif que si l’intervention chirurgicale du 12 septembre 2018 ne concernait pas le ligament déjà opéré, elle avait trait aux conséquences, sur un même poignet, du traumatisme initial.

M. [S] est en désaccord avec cette analyse et se réfère à deux certificats médicaux établis par le docteur M. [J] et le docteur [L] [F], praticien hospitalier.

Il résulte de ces certificats médicaux que la dernière intervention chirurgicale du 12 septembre 2018 (ressanglage extenseur ulnaire du carpe droit) n’est pas en rapport avec les interventions précédentes intéressant le ligament scapho-lunaire du poignet droit et qu’il s’agit d’une pathologie distincte.

Au vu des avis médicaux contradictoires invoqués par les parties, la cour s’estime insuffisamment informée et ordonne une expertise médicale de M. [S] confiée au docteur [M] [T].

Par application des dispositions de l’article L142-11 du code de la sécurité sociale, les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes (…) ainsi que dans le cadre des contentieux mentionnés aux 5° et 6° de l’article L. 142-2 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.

Les autres demandes des parties seront réservées.

…/…

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant par arrêt mixte, contradictoire et en dernier ressort, prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours formé par M. [Y] [S] recevable,

ORDONNE une expertise médicale de M. [Y] [S],

DESIGNE pour y procéder le Docteur [B] [G], [Adresse 2], [Localité 5] (tél : [XXXXXXXX01]), avec la mission suivante :

— se faire remettre par les parties tous les documents médicaux utiles,

— convoquer les parties ainsi que leurs avocats, en présence si elles le souhaitent des médecins traitant et conseil des parties,

— examiner M. [Y] [S], décrire son état, décrire les lésions résultant de l’arrêt de travail du 2 octobre 2015 et leur évolution, décrire les lésions résultant de l’arrêt de travail du 26 juillet 2018 et leur évolution,

— déterminer si la pathologie ayant justifié l’arrêt de travail de M. [S] au titre de la période du 2 octobre 2015 au 8 février 2018 est identique ou distincte de celle ayant justifié l’arrêt de travail au titre de la période du 26 juillet 2018 au 9 janvier 2019.

DIT que :

— l’expert devra faire connaître sans délai son acceptation,

— en cas d’empêchement ou de refus de l’expert, il sera procédé à son remplacement par ordonnance,

— l’expert devra accomplir sa mission conformément aux articles 263 et suivants du code de procédure civile, notamment pour ce qui concerne le caractère contradictoire des opérations,

— l’expert devra tenir M. le président de la section SB -chambre sociale- informé du déroulement de ses opérations et des difficultés rencontrées dans l’accomplissement de sa mission,

— l’expert est autorisé à s’adjoindre tout spécialiste de son choix qui lui paraîtra nécessaire,

— l’expert devra déposer son rapport définitif dans le délai de quatre mois à compter de sa saisine (sauf prorogation dûment autorisée), après avoir communiqué un pré-rapport aux parties,

DIT que les frais de l’expertise seront avancés par la caisse nationale d’assurance maladie conformément à l’article L.141.11 du code de la sécurité sociale ;

RAPPELLE que par application des dispositions de l’article L142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de l’expertise seront pris en charge par la caisse nationale d’assurance maladie,

RESERVE les droits des parties, les dépens et l’application de l’article 700 du code de procédure civile,

RENVOIE l’examen de l’affaire à l’audience d’instruction du :

Jeudi 03 octobre 2024 à 14 heures en Salle 32

DIT que la notification du présent arrêt vaut convocation pour l’audience de renvoi,

et DIT que les parties devront avoir déposé leurs conclusions et pièces quinze jours avant ladite audience.

La greffière, Le président de chambre,