XXX

Au nom du Peuple Français

COUR D’APPEL DE DOUAI

TROISIEME CHAMBRE

ARRÊT DU 25/02/2016

***

N° MINUTE : 16/187

N° RG : 14/04479

Jugement (N° 12/07282)

rendu le 26 Juin 2014

par le Tribunal de Grande Instance de LILLE

REF : PB/CL

APPELANTS

Madame F G épouse Y

née le XXX à XXX

XXX

XXX

Monsieur P-Q Y

né le XXX à XXX

XXX

XXX

Représentés et assistés par M^e Julie PATERNOSTER, avocat au barreau de LILLE

INTIMÉS

Monsieur D A

né le XXX à CASSEL

XXX

XXX

Représenté par M^e Emmanuel MASSON, avocat au barreau de LILLE

Assisté de M^e NOTEBAERT, avocat au barreau de LILLE, substituant M^e MASSON, avocat au barreau de LILLE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LILLE DOUAI prise en la personne de son représentant légal

ayant son siège XXX

XXX

Représentée et assistée par M^e Benoît DE BERNY, avocat au barreau de LILLE

SA ORANGE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

XXX

XXX

A laquelle la déclaration d’appel a été signifiée le 26 septembre 2014 à personne habilitée – n’ayant pas constitué avocat

LA MUTUELLE GENERALE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

ayant son siège XXX

XXX

A laquelle le déclaration d’appel a été signifiée à personne habilitée le 23 septembre 2014 – n’ayant pas constitué avocat

Mutuelle TUTELAIRE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

ayant son siège XXX

XXX

A laquelle la déclaration d’appel a été signifiée le 25 septembre 2014 à personne habilitée – n’ayant pas constitué avocat

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ

Benoît MORNET, Président de chambre

Cécile ANDRE, Conseiller

Paul BARINCOU, Conseiller

---

GREFFIER LORS DES DÉBATS : Fabienne DUFOSSE

DÉBATS à l’audience publique du 17 Décembre 2015

Les parties ont été avisées à l’issue des débats que l’arrêt serait prononcé par sa mise à disposition au greffe.

ARRÊT CONTRADICTOIRE prononcé publiquement par mise à disposition au greffe le 25 Février 2016, après prorogation du délibéré en date du 11 février 2016 (date indiquée à l’issue des débats) et signé par Benoît MORNET, Président, et Fabienne DUFOSSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

ORDONNANCE DE CLÔTURE DU : 17 décembre 2015

***

Mme F G épouse Y a souffert d’un reflux gastro-'sophagien qui a été opéré avec succès en 1993. En 2005, tout en conservant un bon état général, elle a présenté des difficultés de déglutition pour les liquides et quelques régurgitations.

Son médecin traitant l’a alors orientée vers le docteur Z, gastro-entérologue, qui, après avoir pratiqué une coloscopie et une fibroscopie, a constaté l’existence d’une 'oesophagite peptique ulcérée’ mais noté que le dispositif anti-reflux, posé en 1993, était toujours fonctionnel. Ce praticien a tenté de réaliser une manométrie oesophagienne mais y a renoncé compte tenu de la mauvaise tolérance de M^me Y à cet examen. Il a enfin effectué un examen radiologique de l’oesophage au vu duquel il a conclu à l’existence d’une très probable achalasie de l’oesophage, sans pouvoir le confirmer faute de réalisation de la manométrie.

Le docteur Z a alors orienté M^me Y vers le docteur A, chirurgien, qu’elle a consulté le 24 octobre puis le 12 décembre 2007. Au vu des examens pratiqués par le gastro-entérologue, le docteur A a retenu le diagnostic d’un reflux gastro-'sophagien associé à un méga 'sophage et a, le 18 janvier 2008, pratiqué une cure de hernie hiatale associée à une myotomie 'sophagienne.

Dans les suites opératoires, la symptomatologie de reflux gastro-'sophagien est réapparue, associée à des vomissements incessants. Une manométrie, finalement réalisée le 19 août 2008, a mis en évidence que le diagnostic de méga 'sophage était erroné. Un nouveau chirurgien a ensuite pratiqué, le 17 mars 2009, une vagotomie et une diversion duodénale totale puis, le 13 septembre 2010, une gastrectomie totale.

L’état de santé de M^me Y s’est amélioré mais elle se plaint encore de vomissements et de diarrhées dans les heures qui suivent ses repas.

Saisi par les époux Y, le juge des référés du tribunal de grande instance de Lille a, par décision du 30 juin 2009, désigné le docteur C en qualité d’expert, lequel a déposé son rapport le 10 mai 2012.

Par actes des 16, 17 et 21 août 2012, M^me F Y et M. P-Q Y ont fait assigner devant le tribunal de grande instance de Lille M. D A, la société France Télécom, la Mutuelle générale et tutélaire ainsi que la CPAM de Lille-Douai.

Par jugement du 26 juin 2014, le tribunal de grande instance de Lille a :

Dit que M. D A a commis une faute engageant sa responsabilité en pratiquant le 18 janvier 2008 une myotomie sur la personne de M^me F Y ;

Débouté M^me F Y de sa demande au titre du manquement du docteur A à son obligation d’information ;

Sursis à statuer sur les autres demandes et, avant dire droit, ordonné la réouverture des débats ;

Invité le docteur H C à faire parvenir au greffe de la juridiction, dans le délai de 3 mois suivant son jugement une explication écrite sur son rapport d’expertise du 10 mai 2012 En conséquence, l’a invité à préciser :

si la symptomatologie de M^me F Y telle que décrite à la suite de la réunion d’expertise du 21 septembre 2011 a pour cause un dysfonctionnement de l’oesophage inférieur ;

dans l’affirmative, si ce dysfonctionnement est en relation causale directe, certaine et exclusive avec la myotomie réalisée le 18 janvier 2008 ; en ce cas, préciser les éléments médicaux, scientifiques et techniques permettant de mettre en relation causale ce dysfonctionnement avec la myotomie pratiquée le 18 janvier 2008 ;

dans la négative, déterminer la cause médicale, physiologique ou pathologique à l’origine de la symptomatologie persistante de M^me F Y ; dans ce cas, dire si cette cause est préexistante à l’intervention du 18 janvier 2008 ou bien si elle est apparue à raison de la myotomie pratiquée à cette dernière date ou bien a la suite de la diversion duodénale du 17 mars 2009 ;

en tant que de besoin, dissocier l’évaluation du préjudice subi par M^me F Y selon ce qui résulte d’un état antérieur auquel il ne pouvait être remédié de ce qui est en lien avec les seules conséquences directes de la myotomie pratiquée le 18 janvier 2008 ;

Invité l’expert judiciaire à compléter son rapport en répondant à la question n° 19 figurant dans la mission ordonnée le 30 juin 2009 ;

Ordonné à la CPAM de Lille Douai de transmettre à l’expert judiciaire, sans délai, le relevé de ses débours tel que signifié aux débats ;

Dit que l’expert devra également adresser aux parties dans les mêmes conditions de délai une copie de ses explications ;

Renvoyé l’affaire à l’audience de mise en état du 12 novembre 2014.

Le 12 juillet 2014, M. et M^me Y ont interjeté appel de cette décision.

Le 29 octobre 2014, le docteur C a remis au tribunal de grande instance le rapport complémentaire qui lui avait été demandé.

Dans leurs dernières conclusions, en date du 9 novembre 2015, M. P-Q Y et M^me F G épouse Y demandent à la cour de :

Confirmer le jugement en ce qu’il a dit que M. D A a commis une faute engageant sa responsabilité en pratiquant le 18 janvier 2008 une myotomie sur la personne de M^me F Y,

L’infirmer pour le surplus,

Dire et juger que le docteur D A a fait deux erreurs de diagnostic qui seront qualifiées de fautives,

Dire et juger que l’intervention consistant à démonter la valve anti-reflux antérieure et à procéder au montage de type HILL n’était pas indiquée, au même titre que la myotomie de Heller,

En conséquence,

Dire et juger que le docteur D A engage sa responsabilité sur la totalité de l’intervention pratiquée le 18 janvier 2008,

Dire et juger qu’il existe un lien de causalité direct et certain entre l’intervention du docteur D A et les dommages subis par la patiente dans les suites de l’intervention,

Subsidiairement, si la cour ne s’estimait pas assez éclairée sur la responsabilité du docteur D A ou sur les préjudices en lien avec la faute du docteur D A – notamment au vu de l’accédit de l’expert judiciaire – ordonner une nouvelle expertise qui sera confiée à un expert près la Cour de cassation,

Mettre à la charge du docteur D A la consignation à valoir sur les frais et honoraires de l’expert,

Dire et juger que le docteur D A a manqué à son obligation d’information,

Rejeter toute demande, fin et conclusions contraires du docteur D A,

En conséquence,

Dire et juger que le docteur D A a engagé sa responsabilité pleine et entière envers M. P-Q Y et M^me F Y et qu’il est responsable de l’ensemble des préjudices décrits par l’expert et détaillés dans le corps des présentes,

A titre principal, renvoyer l’affaire devant le tribunal de grande instance aux fins de liquidation du préjudice corporel de M. P-Q Y et de M^me F Y,

Subsidiairement, si la cour souhaitait procéder à la liquidation du préjudice des demandeurs,

Fixer le préjudice de M. P-Q Y et de M^me F Y tel que présenté dans le corps des présentes, soit au total au profit de M^me F Y à une somme de 450.381,81 € et au total au profit de M. P-Q Y à une somme de 20.752,55 € ;

En tout état de cause, fixer le préjudice de M^me F Y de la manière suivante :

Préjudice spécifique lié au défaut d’information 5.000 €

Préjudices patrimoniaux temporaires :

Dépenses de santé actuelles 2.020,39 € à parfaire

Recours tiers payeurs ----------------

Resté à charge de M^me Y 2.020,39 €

Frais divers 3.004,44 €

Perte de gains professionnels actuels 94.385,60 €

Recours employeur 55.848,96 €

Recours tutélaire 2.631,80 €

Recours mutuelle 17.201,75 €

Perte nette sollicitée par M^me Y 16.008,48 €

Préjudices patrimoniaux permanents

XXX

Recours tiers payeurs -----------------

Incidence professionnelle 25.000,00 €

Perte de gains professionnels futurs 280.598,50 €

Préjudices extrapatrimoniaux temporaires

Déficit fonctionnel temporaire 25.750,00 €

Souffrances endurées 10.000,00 €

Préjudice esthétique temporaire 3.000,00 €

Préjudices extrapatrimoniaux permanents

Déficit fonctionnel permanent 56.000,00 €

Préjudice d’agrément 10.000,00 €

Préjudice esthétique permanent 6.000,00 €

Préjudice sexuel 3.000,00 €

Préjudice lié à des pathologies évolutives 5.000,00 €

Fixer le préjudice de M. P-Q Y de la manière suivante :

Frais divers 752,55 €

Préjudice d’affection 20.000,00 €

Réserver les postes laissés pour mémoire à une saisine ultérieure de la juridiction le cas échéant,

Déclarer le jugement opposable à la CPAM de Lille, à la Mutuelle générale et tutélaire et à France Télécom,

Ordonner la capitalisation des intérêts à compter de la première demande, soit à compter de l’assignation du 16 août 2012, sur l’ensemble des sommes accordées,

Condamner le docteur D A à payer à M. P-Q Y et à M^me F Y une somme de 2.000 € chacun sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers frais et dépens, en ce inclus les frais d’expertise judiciaire et de procédure d’appel, dont distraction au profit de Maître Julie Paternoster, avocat aux offres de droit.

M. et M^me Y font valoir que le docteur A a commis une faute ayant rendu nécessaire les deux interventions chirurgicales suivantes et ayant laissé l’oesophage de M^me Y atone de sorte que celle-ci souffre désormais de vomissements après la plupart des repas et de diarrhées invalidantes. Ils soulignent que depuis lors, M^me Y n’a pas pu reprendre son travail.

Ils estiment que le docteur A a commis une faute non seulement, comme l’a retenu le tribunal, en pratiquant une myotomie mais aussi en considérant que le diagnostic de reflux gastro-oesophagien était établi avec certitude puis en démontant le dispositif anti-reflux posé en 1993, qui fonctionnait bien, pour le remplacer par un montage de Hill qui n’a pas tenu.

Concernant la myotomie, ils indiquent qu’il ressort de l’expertise que les données acquises de la science médicale imposent de ne la pratiquer que lorsque le diagnostic de méga-oesophage est confirmé par une manométrie de sorte qu’il ne s’agit pas d’une simple erreur de diagnostic. Ils retiennent que cet examen n’est pas si difficile à pratiquer et qu’il a été possible de le réaliser à plusieurs reprises chez M^me Y. Ils ajoutent qu’à défaut de disposer des résultats de cet examen, il convenait en tout état de cause de s’abstenir de réaliser une myotomie, ceci d’autant plus que le diagnostic erroné de méga-oesophage pouvait être écarté au vu des éléments dont disposait le docteur A.

Concernant le dispositif anti-reflux, ils soulignent que le docteur A a choisi d’intervenir chirurgicalement alors qu’il ne disposait pas des résultats de la Phmétrie, examen indispensable en préalable à toute intervention chirurgicale selon la littérature médicale, de sorte que le diagnostic de reflux gastro-oesophagien n’était pas certain. Ils considèrent que le reflux gastro-oesophagien massif dont a souffert ensuite M^me Y a été provoqué par le démontage du dispositif antérieurement mis en place et par le montage de type Hill qui n’a pas fonctionné et, en tout état de cause, qu’il était voué à l’échec du fait de la myotomie pratiquée simultanément.

Pour eux, cette double intervention chirurgicale fautive est en lien direct avec le dommage consistant non seulement en la nécessité de réaliser deux nouvelles interventions chirurgicales mais aussi en la persistance de séquelles invalidantes provoquées par un oesophage devenu atone du fait de l’intervention fautive du docteur A ayant consisté à inciser le muscle du cardia et une partie de l’estomac.

M. et M^me Y font valoir que ces éléments se déduisent du rapport d’expertise déposé en 2012 mais curieusement contredit par le même expert dans sa réponse aux questions du tribunal, transmise le 30 octobre 2014. Ils produisent par ailleurs un avis qu’ils ont sollicité eux-mêmes auprès d’un expert de la cour d’appel de Douai compte tenu des contradictions entre les deux écrits de l’expert.

M. et M^me Y estiment par ailleurs que cette dernière n’a pas reçu du Docteur A les informations qu’elle pouvait attendre dès lors qu’il n’a pas évoqué les risques d’échec du traitement anti-reflux associé à une myotomie et ils expliquent que cette faute est à l’origine d’un préjudice spécifique d’impréparation.

Dans ses dernières conclusions, en date du 16 novembre 2015, M. D A demande à la cour de :

A titre principal

Réformer le jugement du tribunal de grande instance de Lille du 26 juin 2014 en toutes ses dispositions sauf en ce qu’il a débouté M^me Y de sa demande au titre du manquement du docteur A à son obligation d’information,

En conséquence, et statuant de nouveau,

Débouter M^me Y de toutes ses demandes, fins et conclusions,

Débouter M. Y de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions,

Débouter la CPAM de Lille-Douai de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions,

Condamner M^me Y aux entiers dépens, en ce compris les frais d’expertise, de première instance et d’appel,

La condamner à payer à M. A une indemnité procédurale de 3.000 € en application de l’article 700 du Code de procédure civile,

A titre subsidiaire

Réformer le jugement du tribunal de grande instance de Lille du 26 juin 2014 en toutes ses dispositions sauf en ce qu’il a débouté M^me Y de sa demande au titre du manquement du docteur A à son obligation d’information,

En conséquence, et statuant de nouveau,

Prendre acte que le concluant s’en rapporte à l’appréciation de la cour sur la demande de renvoi devant le tribunal de grande instance de Lille pour la liquidation du préjudice,

Limiter la perte de chance de succès de l’efficacité du montage anti-reflux et de la perte de chance de le supprimer plus rapidement subies par M^me Y à 5%,

Ramener les prétentions indemnitaires de M^me Y à de plus justes proportions,

Débouter M^me Y du surplus de ses demandes,

Débouter M. Y de sa demande, ou à défaut, la réduire à de plus justes proportions et lui appliquer le pourcentage de perte de chance à hauteur de 5%,

Débouter la CPAM de Lille-Douai de sa demande, ou à défaut, limiter sa demande à la somme de 10.814 €.

M. D A indique que les conclusions de l’expert sont imprécises et laissent subsister de nombreuses incertitudes de sorte qu’il n’est pas démontré qu’il aurait commis une faute de nature à engager sa responsabilité.

Il souligne tout d’abord qu’il a été particulièrement complet dans l’information donnée à M^me Y, ainsi que celle-ci l’a d’ailleurs elle-même reconnu.

M. A fait ensuite valoir que l’erreur de diagnostic n’est pas fautive lorsqu’elle résulte de la complexité de la situation concrète soumise au médecin comme cela était le cas en l’espèce. Il considère que le reflux gastro-oesophagien préexistait à son intervention et pouvait être diagnostiqué sans examens complémentaires. Il ajoute qu’il s’est heurté à une impossibilité technique de réaliser une manométrie et a donc dû poser le diagnostic d’un méga-oesophage sans les résultats de cet examen. Il souligne que ce diagnostic n’est pas contesté par l’expert lequel retient en outre que la réalisation d’une manométrie n’aurait pas permis de poser une meilleure indication opératoire.

M. A explique que le choix d’associer une myotomie à l’intervention anti-reflux était justifié, compte tenu du diagnostic qu’il avait posé, ainsi d’ailleurs que l’expert le confirme dans son rapport. Il considère donc que cette indication ne peut pas être critiquée au vu de ses conséquences, lesquelles étaient bien évidemment ignorées lorsque la décision a été prise.

M. A fait enfin valoir qu’il n’existe, selon les conclusions de l’expert, aucune certitude quant au lien de causalité entre l’intervention qu’il a pratiquée et les troubles ensuite présentés par M^me Y, ces derniers devant plutôt être reliés à son état antérieur.

A titre subsidiaire, M. A soutient que, si une faute devait être retenue à son encontre, cette dernière ne pourrait être à l’origine que d’une perte de chance de supprimer plus rapidement le reflux gastro-oesophagien dont souffrait M^me Y et que cette dernière ne saurait excéder 5%.

Enfin, M. A fait valoir que les différents postes de préjudices ont été surévalués par M. et M^me Y. Il ajoute que la CPAM, qui n’avait pas été mise en cause au stade de l’expertise, ne peut pas justifier de l’imputabilité de ses débours par une attestation qu’elle a elle-même établie.

Dans ses dernières conclusions, en date du 14 septembre 2015, la CPAM de Lille-Douai demande à la cour de :

Confirmer le jugement du tribunal de grande instance de Lille du 26 juin 2014,

Y ajouter :

Condamner le docteur D A à payer à la CPAM de Lille-Douai la somme de 10.814 € au titre des frais d’hospitalisation du 16 au 24 mars 2009 avec les intérêts à compter de la première demande du 12 mars 2014,

Ordonner la capitalisation des intérêts dus pour une année entière

Réserver les droits de la CPAM à demander le remboursement de ses autres débours,

Le condamner à lui payer la somme de 1.037 € au titre de l’indemnité forfaitaire de gestion,

Constater que la CPAM de Lille-Douai n’a cause d’opposition à l’organisation d’une nouvelle mesure d’expertise si la cour l’estimait nécessaire,

Dans l’hypothèse où une telle mesure était ordonnée, étendre la mission de l’expert à la vérification du lien médical entre les débours et l’accident et à la détermination du point de vue médical de l’ensemble des débours et particulièrement des frais thérapeutiques,

Laisser les frais d’expertise à la charge de la victime ou de l’auteur,

Constater que la CPAM s’en rapporte sur la demande de M^me Y tendant à renvoyer l’affaire devant le tribunal de grande instance pour statuer sur la liquidation de ses préjudices,

Condamner la partie succombante à payer à la CPAM de Lille-Douai la somme de 2.500 € au titre l’article 700 du Code de procédure civile et les frais et dépens avec distraction au profit de l’avocat constitué.

La CPAM de Lille-Douai estime que le tribunal a fait une exacte appréciation des faits qui lui étaient soumis. Elle retient que l’erreur de diagnostic commise par le Docteur A puis le traitement qu’il a prescrit, ont aggravé l’état de la patiente et rendu nécessaires des soins complémentaires.

Elle soutient que l’erreur de diagnostic en cause provient bien d’une négligence, du fait que le médecin n’a pas pratiqué l’examen de routine mais absolument indispensable qu’est la manométrie. Elle ajoute que, face à la difficulté de réaliser cet examen, il n’a pas ensuite mis en oeuvre tous les moyens utiles à l’établissement d’un diagnostic sûr.

La CPAM considère que cette faute du docteur A n’est pas à l’origine d’une perte de chance mais a directement causé l’entier préjudice subi par M^me Y. Elle produit une attestation d’imputabilité de ses débours d’expertise qui permet, selon elle, d’établir le lien de causalité entre les prestations servies et la faute. Elle souligne que cette attestation d’imputabilité est établie par un médecin indépendant et est suffisamment détaillée pour permettre de constater l’imputabilité des débours au fait reproché.

Motifs de la décision

Sur l’existence d’une faute du Docteur A :

A elle seule, l’erreur de diagnostic ne constitue pas une faute mais elle engage la responsabilité du professionnel de santé qui n’a pas mis en oeuvre les moyens nécessaires ni fait preuve d’une diligence suffisante pour parvenir à poser un diagnostic conformément aux données acquises de la science médicale.

Sur le diagnostic de reflux gastro-oesophagien et la pose d’un nouveau montage anti-reflux :

Au vu de l’indication du docteur Z, selon laquelle le dispositif antireflux posé en 1993 fonctionnait toujours lorsqu’il a adressé M^me Y au docteur A, celle-ci en déduit qu’elle ne souffrait pas, avant l’intervention du 18 janvier 2008, d’une récidive du reflux gastro-oesophagien dont elle avait été opérée en 1993.

L’expert a effectivement commis une erreur en indiquant, dans son premier rapport, que le diagnostic de récidive de reflux gastro-oesophagien était établi avec certitude, avant que le docteur A intervienne, par Ia Phmétrie. En effet, ainsi d’ailleurs qu’il le précise dans son rapport complémentaire, cet examen n’avait pas été pratiqué chez M^me Y. L’expert qualifie son erreur initiale de simple erreur matérielle puis ne modifie en rien son raisonnement sur ce point par la suite.

Il ressort effectivement des éléments médicaux produits aux débats qu’un tel diagnostic avait pu être posé dès avant l’orientation vers le docteur A.

M^me Y a vu réapparaître en 2006 les symptômes typiques d’un reflux gastro-oesophagien, dont elle ne souffrait plus depuis 1993, avec des douleurs rétrosternales irradiant vers le bras gauche et une symptomatologie évoquant cette pathologie comme le précise le docteur Z dans un courrier du 2 octobre 2007 : il y indique que M^me Y 'voit actuellement sa symptomatologie récidiver avec pyrosis, douleurs pharyngées et otalgies à la déglutition’ outre 'des épisodes de régurgitations après chaque repas'.

Après avoir pratiqué une fibroscopie, le docteur Z – tout en indiquant que le cardia semblait en place et que le montage anti-reflux paraissait fonctionnel – retient la présence 'd’une oesophagite peptique ulcérée'.

Dans son courrier du 16 octobre 2007, après un examen radiologique, le docteur Z retient que les ulcérations importantes sont 'liées à un reflux acide avec déficit de clairance oesophagienne secondaire à une hypertonie du sphincter inférieur de l’oesophage'. Le docteur Z indique enfin dans ce courrier que le pyrosis a disparu depuis le doublement de la dose du traitement médical antireflux qui lui a été prescrit et préconise la pose d’un nouveau dispositif anti-reflux.

Cette oesophagite peptique et l’efficacité du traitement médical permettent de confirmer la réalité du reflux gastro-oesophagien ; ce n’est qu’en l’absence de lésions oesophagiennes que la Phmétrie devient un examen indispensable pour le diagnostic du reflux, en venant mesurer l’acidité du reflux et, par la même, en évaluer l’intensité.

Pour leur part, les consorts Y produisent un avis du docteur X, gastro-entérologue et expert judiciaire qu’ils ont consulté, selon lequel seule une Phmétrie pouvait, en l’espèce, trancher sur l’existence ou non d’un reflux, au vu des résultats des examens fibroscopiques et radiologiques. Cette seule affirmation, qui n’est pas autrement argumentée, ne suffit pas à démontrer qu’un tel examen était indispensable avant toute intervention.

L’expert indique que l’examen radiologique pratiqué le 15 octobre 2007 faisait apparaître 'un glissement du montage [anti-reflux] vers le haut expliquant la récidive du reflux gastro-oesophagien’ et le compte-rendu opératoire du docteur A confirme 'la récidive de la hernie hiatale avec remontée d’une partie de l’estomac dans l’espace entre la valve et l’oesophage'

Il doit donc être retenu que, même en l’absence de Phmétrie et malgré la première l’indication du docteur Z selon lequel le dispositif anti-reflux posé en 1993 restait fonctionnel, le diagnostic de RGO avait bien été posé, à juste titre, avant que M^me Y rencontre le docteur A.

Il ne peut donc pas être reproché au docteur A, au vu des éléments médicaux dont il disposait, d’avoir confirmé ce diagnostic sans prescrire auparavant une Phmétrie.

Par ailleurs, l’expert indique que 'compte tenu de l’échec total du traitement médical, l’indication opératoire sur le reflux était formelle’ et aucun des éléments médicaux tirés du suivi ultérieur de la patiente ne permet de contredire cette affirmation, par ailleurs confirmée par les constatations faites lors de l’intervention critiquée.

Pour les motifs déjà indiqués, les affirmations contraires du docteur X ne suffisent pas à établir que, contrairement aux conclusions claires de l’expert judiciaire et aux éléments du dossier médical de la patiente, l’indication opératoire relative au reflux était fautive.

Sur le diagnostic de méga-oesophage et la myotomie :

Il résulte des pièces produites que l’achalasie, maladie rare dont l’étiologie reste inconnue, est un trouble moteur de l''sophage défini par l’absence de péristaltisme (ensemble des contractions musculaires permettant la progression du liquide) du corps de l’oesophage ainsi que par une relaxation incomplète ou totalement absente du sphincter inférieur de l''sophage.

Il est maintenant acquis que le diagnostic de méga-oesophage concernant M^me Y était erroné ainsi que cela a été établi par la manométrie réalisée le 19 août 2008, postérieurement à l’intervention chirurgicale critiquée.

Il n’est pas contesté que la manométrie oesophagienne est le seul examen qui permet de poser avec certitude ce diagnostic d’achalasie en faisant apparaître l’absence totale de péristaltisme dans le corps de l’oesophage permettant ainsi de caractériser cette pathologie.

Le docteur A soutient simplement que la réalisation de cet examen n’était pas possible chez M^me Y et produit une attestation du docteur Z, en date du 31 août 2015, qui indique :

'La manométrie oesophagienne qui était indiquée dans la démarche diagnostique, n’a pas pu être réalisée devant les signes d’intolérance majeure de la patiente, avec impossibilité de positionner la sonde de manométrie. J’ai informé le docteur D A de l’impossibilité de réaliser la manométrie ainsi qu’une pH-métrie. Au terme de la consultation de la patiente auprès du docteur A le 24 octobre 2007, le docteur A m’a contacté pour que la manométrie soit de nouveau programmée, nous avons discuté ensemble du dossier de la patiente dans son bureau, mais je lui ai de nouveau confirmé que, de par l’intolérance majeure de la patiente, et l’impossibilité de réaliser les examens sous anesthésie générale ou sédation, il ne m’apparaissait pas techniquement possible de réaliser cette manométrie'.

Pour sa part, l’expert retient que, lors de la décision prise par le docteur A, le 'diagnostic précis des troubles moteurs de l’oesophage n’était pas établi avec certitude compte tenu de l’impossibilité de réaliser une manométrie pré-opératoire'. Il en conclut que :

'L’indication de la myotomie oesophagienne en l’absence de manométrie affirmant le diagnostic de méga-oesophage ne correspond pas aux données acquises de la science médicale'.

Avant de poser cette conclusion formelle, l’expert a donc bien pris en compte la difficulté voire l’impossibilité de réaliser une manométrie oesophagienne et il poursuit ce raisonnement au point 10 de son rapport d’expertise pour conclure de la même manière en indiquant :

'Quoiqu’il en soit, comme cela a été dit, l’absence de manométrie pré-opératoire fait partie d’un manque de précautions et le fait d’avoir réalisé une myotomie en l’absence de manométrie peut être qualifié d’imprudence'.

L’expert ajoute que l’analyse des clichés du TOGD 'permet de constater la présence d’une poche à air gastrique, ce qui, à priori, élimine le diagnostic de méga-oesophage'. Le docteur A soutient maintenant que la présence d’une telle poche à air gastrique n’est pas obligatoirement incompatible avec l’existence d’une achalasie mais il n’en demeure pas moins que ce signe radiologique, inhabituel en cas de méga-oesophage selon l’expert, imposait à plus forte raison de discuter le diagnostic envisagé par le docteur A. Le diaporama produit par le docteur A ne suffit effectivement pas à contredire la conclusion de l’expert sur ce point.

La complexité de certaines situations soumises aux chirurgiens justifie qu’une éventuelle erreur de diagnostic ou d’indication opératoire ne soit pas considérée, par elle-même, comme fautive mais une telle complexité impose justement des diligences particulières destinées à garantir que tout ce qui était possible a été fait pour parvenir à un juste diagnostic et poser ensuite, si nécessaire, une indication opératoire en ayant préalablement mesuré les risques encourus par rapport aux bénéfices escomptés.

En l’espèce, l’expert confirme la complexité particulière de la situation de M^me Y et ceci imposait, à plus forte raison encore, au docteur A de s’entourer des précautions imposées par l’état de la science médicale avant de poser un quelconque diagnostic ou d’envisager une intervention chirurgicale.

Dans un courrier du 18 décembre 2008, le professeur Triboulet, chef du service de chirurgie digestive et générale au CHRU de Lille, rappelle que 'le diagnostic d’achalasie en début 2008 avait été porté sur le simple transit oesophagien qui est notoirement insuffisant pour le diagnostic bien entendu'. Ce chirurgien connaissait particulièrement bien la situation de M^me Y qu’il avait prise en charge suite à l’échec de l’intervention du docteur A.

Le seul fait que le docteur Z a tenté de pratiquer une manométrie sans y parvenir ne dispensait pas le docteur A de demander à l’un de ses confrères de renouveler cette unique tentative. L’impossibilité de réaliser un examen aussi indispensable que celui-ci ne peut effectivement pas être affirmée après un seul essai, d’autant plus qu’en l’espèce une manométrie a pu être pratiquée chez M^me Y en août 2008, soit à peine plus de 6 mois après l’intervention chirurgicale du docteur A. Si cet examen s’est révélé difficile à pratiquer, il a été concluant et a permis d’exclure catégoriquement le diagnostic d’achalasie.

Il résulte donc de ces divers éléments que le docteur A a commis une faute en posant, dans une situation complexe, un diagnostic sans avoir au moins tenté de faire réaliser une nouvelle fois l’examen indispensable à l’établissement du diagnostic de l’achalasie qu’il a ainsi retenu trop rapidement.

Comme cela a déjà été indiqué, l’expert a conclu son rapport en indiquant que 'l’indication de la myotomie oesophagienne en l’absence de manométrie affirmant le diagnostic de méga-oesophage’ était fautive en expliquant qu’il 'eut été plus prudent de s’abstenir'.

Dans le corps de son rapport, l’expert explique que la 'myotomie prédispose au reflux gastro-oesophagien’ et que les résultats d’une intervention anti-reflux seront moins constants lorsque celle-ci est associée à une myotomie.

M^me Y souffrant déjà d’une récidive de gastro-oesphagien, la myotomie n’aurait donc dû être envisagée chez elle qu’en cas d’indication impérative et à défaut de toute autre solution.

Indépendamment du diagnostic erroné qu’il avait cru pouvoir poser, le docteur A a donc aussi commis une faute en posant l’indication opératoire d’une myotomie alors qu’elle faisait courir à M^me Y un risque accru de souffrir du reflux gastro-oesophagien pour lequel elle lui avait été adressée. En effet l’article R. 4127-40 du code de la santé publique rappelle que le 'médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié'.

Le jugement rendu le 26 juin 2014 sera donc confirmé en ce qu’il a retenu que le docteur A avait commis une faute en pratiquant une myotomie sur la personne de M^me Y.

Sur le préjudice en lien avec la faute du docteur A :

Dans son rapport, le docteur C indique que le préjudice allégué par M^me Y est 'en relation de cause à effet directe avec le fait d’avoir réalisé une myotomie'. Il précise :

'Cette myotomie a probablement diminué l’efficacité du procédé anti-reflux réalisé par le docteur D A et a conduit de façon directe et certaine à l’échec de l’intervention sur le reflux gastro-oesophagien. (…)

Sans myotomie, il est probable que les régurgitations auraient persisté mais le syndrome de reflux aurait pu être amélioré. La myotomie a induit l’existence de vomissements et a laissé persister le reflux. (…)

En ce qui concerne les séquelles directement imputables aux soins et traitements critiqués, elles se résument à l’absence de correction du reflux gastro-oesophagien et à l’apparition de vomissements et à l’aggravation de la colopathie. (…)

Il sera considéré que la nécessité de recourir à deux interventions ultérieures ainsi que leurs conséquences sont imputables à la pratique de la myotomie oesophagienne'.

Le tribunal de grande instance a invité l’expert à compléter son rapport sur certains points et le docteur C a déposé un rapport complémentaire le 29 octobre 2014. Il y indique notamment :

'Avant l’intervention du 18 janvier 2008, la symptomatologie présentée par M^me Y avait pour cause, d’une part, un dysfonctionnement de l’oesophage inférieur, d’autre part, un dysfonctionnement de la motricité gastrique à l’origine d’un ralentissement de la vidange de l’estomac. (…)

A l’issue de l’intervention de diversion duodénale [du 17 mars 2009], la symptomatologie était en rapport avec un dysfonctionnement de l’oesophage inférieur. Les troubles majeurs de l’évacuation gastrique étaient revenus au premier plan alors que la symptomatologie de reflux s’améliorait.'

'En définitive, M^me Y présentait un dysfonctionnement de l’oesophage inférieur dû à l’intensité de l’oesophagite par reflux gastro-oesophagien, ce reflux a probablement entraîné une altération des plexus nerveux responsables des troubles moteurs de l’oesophage inférieur. Ce dysfonctionnement est antérieur à l’intervention du 18 janvier 2008. (…) Ce dysfonctionnement de l’oesophage inférieur n’est en aucun cas en relation causale directe, certaine et exclusive avec la myotomie réalisée le 18 janvier 2008.'

'Ainsi dans le cas de M^me Y, l’indication d’une réintervention était parfaitement indiquée, on peut seulement reprocher au docteur A d’avoir posé à tort le diagnostic d’achalasie en l’absence de manométrie et d’avoir, par la pratique de sa myotomie, réduit l’efficacité du procédé anti-reflux qu’il a réalisé. Toutefois après l’échec de l’intervention anti-reflux, la pratique d’une diversion duodénale a fait disparaître le reflux gastro-oesophagien mais a laissé persister les troubles de la contraction 'sophagienne au niveau de l''sophage terminal. On peut donc imaginer que même réalisée en l’absence de myotomie associée et si elle avait été efficace sur le reflux, l’intervention aurait laissé persister le dysfonctionnement de l''sophage inférieur. (…)

Le dysfonctionnement de l’oesophage inférieur préexistait à l’intervention du 18 juin 2008 et résultait donc d’un état antérieur auquel il était éventuellement possible de remédier par la pratique d’une intervention anti-reflux mais celle-ci a été en échec. La myotomie quant à elle n’a probablement fait qu’altérer l’efficacité du montage anti-reflux et a retardé la suppression de celui-ci.

M^me Y souffrait donc, avant l’intervention reprochée au docteur A, d’un important reflux gastro-oesophagien, vraisemblablement à l’origine du dysfonctionnement de l’oesophage inférieur. Ceci constituait un état antérieur qui aurait cependant pu, sans que cela soit certain, être traité par la simple réalisation d’une intervention anti-reflux. Or si la myotomie, réalisée à tort, n’est pas à l’origine de ce dysfonctionnement de l’oesophage, elle a toutefois conduit à l’échec de l’intervention sur le reflux gastro-oesophagien et retardé la suppression de celui-ci.

Dans son rapport initial, l’expert avait indiqué qu’il était 'impossible de savoir si les régurgitations pré-opératoires se seraient poursuivies en post-opératoire en l’absence de myotomie ou si la correction du reflux aurait amélioré la motricité de l’oesophage’ et précisé que 'le reflux gastro-oesophagien peut provoquer des troubles moteurs majeurs de l’oesophage qui sont susceptibles d’être améliorés par la cure du reflux mais qui ne sont pas traités habituellement pas une myotomie oesophagienne.' Dans ce même rapport initial, il avait déjà envisagé que l’intervention anti-reflux aurait pu guérir ce reflux gastro-oesophagien tout en laissant persister des régurgitations post-opératoires imposant une nouvelle intervention.

Dans son rapport initial comme dans sa note complémentaire, l’expert explique donc qu’il aurait pu être remédié au dysfonctionnement de l’oesophage inférieur par la pratique d’une intervention anti-reflux et que l’échec de cette dernière, imputable à la myotomie, a – au minimum – retardé voire empêché la suppression de ce reflux et interdit en conséquence l’amélioration de la motricité de l’oesophage. Il ne peut donc pas être retenu que l’expert se contredirait et qu’il serait donc nécessaire d’organiser une nouvelle expertise.

Il résulte de ces divers éléments que la faute commise par le docteur A, en pratiquant une myotomie qui n’était pas indiquée, a entraîné l’échec du traitement du reflux gastro-oesophagien.

Cette faute est donc bien à l’origine de l’entier préjudice subi par M^me Y dès lors que l’expert précise dans son rapport initial :

'L’indication d’une dérivation duodénale constituait un recours pour traiter l’échec de la cure du syndrome de reflux gastro-oesophagien. Il est par ailleurs bien connu que les interventions de dérivation duodénale peuvent être suivies de troubles majeurs de la vidange gastrique qui surviennent chez certains patients et ce fut le cas de M^me Y qui, dès l’instant où la diversion duodénale a été réalisée, n’a plus pu vidanger correctement son estomac, ce qui explique la persistance des vomissements. La gastrectomie totale apparaissant alors comme la seule solution, son indication devient la conséquence de l’échec de la diversion duodénale'.

Ceci permet de retenir que l’échec du traitement du reflux gastro-oesophagien, imputable à la myotomie, est bien à l’origine de la persistance des troubles puis des interventions ultérieures et de leurs complications respectives.

Il ne s’agit pas d’une simple chance perdue de voir guérir le reflux gastro-oesophagien et évoluer ensuite favorablement les dysfonctionnements de l’oesophage mais bien d’une situation créée par une intervention chirurgicale inadaptée, avec des conséquences particulièrement lourdes en raison d’un état antérieur qui n’a pas été correctement apprécié et pris en charge par le docteur A mais qui n’est pas lui-même à l’origine directe de l’état actuel de M^me Y.

Sur le défaut d’information :

Il résulte de l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique que tout professionnel de santé est tenu d’informer le patient qu’il soigne en lui expliquant 'les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus'.

Le docteur A démontre qu’il a reçu M^me Y à 2 reprises et lui a, comme elle l’a reconnu, expliqué l’intervention envisagée, y compris en réalisant des schémas à cette fin. Il a ensuite adressé un courrier au docteur Z, dicté en présence de M^me Y, dans lequel il explique la manière dont il est parvenu à son diagnostic, les modalités de l’intervention et de quelques risques liés à cette dernière.

M^me Y a d’ailleurs indiqué, lors des opérations d’expertise, qu’elle avait été parfaitement informée et avait accepté l’intervention en pleine connaissance de cause. Son conseil, qui l’assistait lors de cette expertise, n’a adressé aucun dire à l’expert à ce propos ni émis aucune réserve sur cette affirmation.

Au surplus, il ne peut pas être reproché au chirurgien de ne pas avoir informé sa patiente en ce qui concerne l’erreur de diagnostic qu’il a commise et qui ne lui est apparue qu’après l’intervention.

Le jugement rendu en première instance sera donc confirmé en ce qu’il a rejeté la demande de M^me Y tiré d’un défaut d’information.

Sur la liquidation du préjudice :

M^me Y demande expressément à ce que son préjudice soit liquidé par la juridiction de première instance et les autres parties ne s’y opposent pas.

Il sera donc fait droit à cette demande, y compris en ce qui concerne les débours de la CPAM qui doivent être appréciés avec l’ensemble du dommage corporel à l’occasion duquel ils ont été exposés. Il sera statué à cette occasion sur l’indemnité forfaitaire de gestion.

Sur les dépens et les demandes présentées au titre de l’article 700 du code de procédure civile ou de l’indemnité de gestion :

Le docteur A, qui succombe, supportera les entiers dépens déjà exposés en première instance et en appel, en ce compris les frais d’expertise. En conséquence, il sera en outre condamné à payer, sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile, une somme de 1.500 euros à M^me Y comme à M. Y ainsi qu’une somme de 1.000 euros à la CPAM de Lille-Douai.

Par ces motifs

Confirme le jugement rendu au fond par le tribunal de grande instance de Lille le 26 juin 2014,

Y ajoutant,

Dit que la faute commise par le docteur A est à l’origine de l’entier dommage constaté par l’expert dans son rapport daté du 10 mai 2012,

Renvoie l’affaire devant le tribunal de grande instance de Lille pour la liquidation du préjudice de M. et M^me Y ainsi que de la CPAM,

Condamne le docteur D A à payer à M^me F Y la somme de 1.500 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

Condamne le docteur D A à payer à M. P-Q Y la somme de 1.500 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

Condamne le docteur D A à payer à la CPAM de Lille-Douai la somme de 1.000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

Condamne le docteur A aux entiers dépens déjà exposés, avec distraction au profit de Maître Paternoster et Maître de Berny, avocats.

Le Greffier Le Président

F. DUFOSSÉ B. MORNET