ARRET N° 16/222

R.G : 15/00178

Du 25/11/2016

X

C/

CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA
MARTINIQUE

COUR D’APPEL DE FORT DE FRANCE

CHAMBRE SOCIALE

ARRET DU 25 NOVEMBRE 2016

Décision déférée à la cour :

jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité
Sociale de FORT DE

FRANCE, décision du 23 Juillet 2015, enregistrée sous le n° 21300016

APPELANTE :

Madame Y X épouse Z

56, lotissement Domaine Roches
Carrées

XXX

Représentée par M^e Laurence HUNEL OZIER-LAFONTAINE, avocat au barreau de
MARTINIQUE

INTIMEE :

CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA
MARTINIQUE

CGSS BP 28697285

XXX

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU
DELIBERE

Madame Dominique HAYOT, Présidente,

Madame A B, Conseillère,

M^me C D, Conseillère,

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Madame Rose-Colette GERMANY

DEBATS : A l’audience publique du 09 Septembre 2016,

A l’issue des débats, le président a avisé les parties que la décision sera prononcée le 25 novembre 2016 par sa mise à disposition au greffe de la Cour conformément aux dispositions de l’article 450 alinéa 2 du nouveau code de procédure civile.

ARRET : contradictoire et en dernier ressort

***********

EXPOSE DU LITIGE

·

Par courriers en date du 11 juillet 2012 reçus le 6 août 2012, la Caisse Générale de
Sécurité
Sociale de la Martinique a mis en demeure la SAS AMC de régler des indus pour des montants respectifs de 1859,03 euros et 82269,22 euros, faisant référence à des notifications préalables adressées à la SAS AMC le 7 septembre 2011, suite au non respect allégué de la liste des produits et prestations en matière de délivrance et facturation de coussins de positionnement.

Par courriers recommandés en date du 7 août 2012, la SAS AMC contestait ces mises en demeure par l’intermédiaire de son avocat saisissant la
Commission de Recours Amiable de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la
Martinique.

Par décisions du 4 mars 2014, reçues le 10 avril 2014, la Commission de Recours Amiable rejetait les contestations de la SAS AMC et maintenait les indus majorés de de 1859,03 euros et 82269,22 euros.

Par courrier recommandé du 22 avril 2014, la SAS AMC a saisi le Tribunal des Affaires de
Sécurité Sociale de la Martinique aux fins de contester les deux décisions de rejet prises par la Commission de Recours Amiable de la Caisse Générale de
Sécurité Sociale de la
Martinique .

Par jugement du 19 mars 2015, le Tribunal des Affaires de
Sécurité Sociale de la Martinique a débouté la SAS AMC de son recours et l’a condamnée à payer la somme de 84128,25 euros.

La SAS AMC a interjeté appel de ce jugement par déclaration au greffe du 20 avril 2015.

Dans le dernier état de ses conclusions la SAS AMC demande à la Cour de :

à titre principal

— infirmer le jugement dans toutes ses dispositions,

— constater l’absence de notification impérative au sens des dispositions du code de la sécurité sociale et de la jurisprudence et subsidiairement son caractère irrégulier tiré de son défaut de motivation,

— constater l’irrégularité des deux courriers de mise en demeure en date du 11 juillet 2012,

par conséquent :

— annuler les décisions de confirmation des indus de la
Commission de Recours Amiable du 4 mars 2014,

— dire et juger nulle et sans effet la procédure de recouvrement d’indu,

— débouter la Caisse Générale de
Sécurité Sociale de la Martinique de ses demandes,

à titre subsidiaire,

— infirmer le jugement dans toutes ses dispositions,

— dire et juger que la Caisse Générale de
Sécurité Sociale de la Martinique ne rapporte pas la preuve du caractère indu des sommes réclamées,

par conséquent,

— annuler les décisions de la Commission de Recours
Amiable du 4 mars 2014,

— débouter la Caisse Générale de
Sécurité Sociale de la Martinique de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions,

— en tout état de cause:

— rejeter toutes prétentions adverses,

— condamner la Caisse Générale de
Sécurité Sociale de la Martinique à lui payer la somme de 5000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, et aux entiers dépens.

Elle soutient que la Caisse Générale de
Sécurité Sociale de la Martinique n’a pas respecté le formalisme prévu par les articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale en cas d’inobservation par le fournisseur des règles de facturations et de tarification de la Liste des
Produits et Prestations (LPP).

Elle indique à cet égard qu’elle n’a pas eu connaissance en temps utile des notifications du 7 septembre 2011 à partir desquelles la Caisse
Générale de Sécurité Sociale de la Martinique a initié la procédure de recouvrement de sorte qu’elle n’a pas pu présenter ses observations dans le délai d’un mois comme prévu par l’article L 133-4 susvisé, lequel n’a donc pas couru;
que ce n’est qu’à la réception des mises en demeure qu’elle a sollicité de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique des explications relatives à l’absence de notifications préalables, d’ailleurs demeurées sans réponse;
qu’à supposer que la Cour considère que la
Caisse Générale de Sécurité Sociale de la
Martinique justifie des notifications préalables, l’obligation de motivation issue de l’article R 133-9-1 n’a pas été respectée puisque les états d’indus censés avoir été annexés auxdites notifications (ce qu’elle conteste au demeurant), ne comportent pas le nom, les coordonnées des patients concernés, ne permettent pas de distinguer les dossiers en fonction des prescripteurs (il est reproché à la SAS AMC d’avoir délivré des coussins de positionnement à partir de prescriptions non conformes élaborées soit par des sages femmes, par des infirmiers ou encore par des masseurs kinésithérapeutes), ne mentionnent pas la date de remboursements prétendument indus.

Elle fait encore valoir que les mises en demeure adressées ensuite sont, à l’exception du montant des sommes réclamées, lacunaires sur la cause, la nature, la date du ou des versements indus en violation avec l’article R 133-9 -1, encourent la nullité, entraînant la nullité subséquente des décisions de la Commission de Recours Amiable dès lors que la procédure d’indu est irrégulière.

Elle considère que la décision de la Commission de
Recours Amiable ne saurait suppléer à la carence initiale de la caisse, l’obligation de motivation s’imposant aux caisses au stade de la notification et de la mise en demeure. Ainsi la Commission de
Recours Amiable qui n 'a pas tenu compte de l’absence de notification et du défaut de motivation des mises en demeure a

méconnu ses droits, la procédure étant irrégulière de ce fait justifiant l’annulation de la demande en paiement et l’infirmation du jugement.

Au fond et à titre subsidiaire, elle rappelle que la charge de la preuve du caractère indu des versements de la Caisse Générale de Sécurité
Sociale de la Martinique, incombent à cette dernière.

En l’espèce elle fait valoir :

— que les mises en demeure qui se bornent à faire référence aux lettres de notification d’indu prétendument adressées, sans autres précisions sont insuffisantes à établir cette preuve,

— que la liste des factures non réglementaires des patients qui auraient bénéficié des coussins de positionnement n’a été produite qu’en cours de délibéré devant le Tribunal des Affaires de
Sécurité Sociale de la Martinique et rejeté par ce dernier,

— que devant la cour d’appel, cette liste est désormais appelée « tableau de concordance relatif à la clientèle de la société AMC (indu de 74920,20 euros) et tableau de concordance relatif à la clientèle de la société AMC (indu de 1690,03 euros) (pièces de la caisse n° 8 et 9), lesquels auraient été transmis par pli séparé, ce qu’elle conteste, puisque ces listes n’ont été produites qu’au cours de la phase judiciaire,

— que le tableau produit en cours de procédure d’appel (annexe 10) relatif aux prescripteurs des coussins de positionnement est tout aussi tardif et inutile puisqu’il aurait dû être produit dès la notification;

Elle considère que dans ces conditions l’obligation qui pèse sur l’organisme de sécurité sociale de rapporter la preuve du caractère indu des paiements n’a pas été respectée, que l’action commande l’infirmation du jugement querellé.

Dans le dernier état de ses écritures, la Caisse
Générale de Sécurité Sociale de la
Martinique demande à la Cour de :

— confirmer le jugement du Tribunal des Affaires de
Sécurité Sociale de la Martinique en date du 19 mars 2015,

— constater que les indus de 82269,22 euros et de 1859,03 euros sont justifiés,

— condamner la SAS AMC au paiement de l’indu de 84128,25 euros,

— condamner la SAS AMC au paiement de la somme de 3000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile en raison des frais de gestion supplémentaires occasionnés par les recherches qui ont du être effectuées, et du retard infligé à la Caisse Générale de
Sécurité
Sociale de la Martinique dans le recouvrement de sa créance.

Elle fait valoir :

— qu’elle a respecté le formalisme particulier prescrit aux articles L 133-4 et R 133-9-1 en cas d’inobservation par un fournisseur des règles de facturation de tarification de la liste des
Produits et Prestations LPP, les notifications d’indus et les mises en demeure, adressées à la même adresse «Monsieur E
F, gérant de la SAS AMC 1,5 km route des religieuses, 97200 Fort de France» et signées de la même personne, contenant les éléments nécessaires à la compréhension des sommes réclamées par elle notamment la nature, la cause, et le montant des paiements indus réclamés,

— qu’à ces notifications étaient annexées un état d’indus faisant apparaître clairement l’ensemble des éléments nécessaires à assurer la compréhension des sommes réclamées, (période de remboursement présentés par la SAS AMC entre le 1^er juillet 2009 et le 31 décembre 2010, l’élément générateur des indus soit la facturation de coussins de positionnement à partir de prescription non conformes, les textes de loi de référence, outre en annexe un tableau récapitulatif mentionnant pour chacun des dossiers le numéro de facture, le code LPP, date de délivrance et montant remboursé),

— que les tableaux de concordance relatifs à la clientèle ont été transmis à la société par pli séparé, contenant les numéros de facture, de sécurité sociale, les noms et prénoms de assurés,

— que si la notification initiale de l’indu et si la mise en demeure sont suivies d’une annexe comportant un tableau récapitulatif détaillé des actes facturés (numéro d’assuré social ; nom et prénom du patient, entrée et sortie, numéro de facture, montant facturé, date du paiement, montant de l’indu, motif de celui ci en vertu des règles de facturation, le redevable est correctement informé au sens de l’article R 133-9-1 du
CSS.

Sur le fond et la réalité de l’indu elle expose que la SAS AMC a présenté des facturations de coussins de positionnement ne respectant pas les règles de tarification et de facturation en vigueur, dès lors que les ordonnances justificatives des facturations ont été réalisées par des sages femmes, infirmiers et masseurs kinésithérapeutes, que ces coussins n’appartiennent pas à la liste des dispositifs médicaux que lesdits professionnels sont habilités à prescrire en vue d’une prise en charge par l’assurance maladie, et que la prise en charge de ces coussins de série de positionnement est assurée sur prescription d’un médecin aux patients poly-handicapés en position allongée.

MOTIFS

— sur l’irrégularité de la procédure de recouvrement d’indus

Aux termes de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation : des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 166-22-1 et L 162-22-6, .. l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. L’action en recouvrement qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

L’article R 133-9-1 du même code dans sa rédaction applicable dispose que :

I- la notification de payer prévue à l’article L 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai d’un mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu’à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer

l’indu avec une majoration de 10 % . dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article; le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. Elle mentionne en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours ».

* Sur la réception des notifications,

La SAS AMC prétend n’avoir pas reçu les notifications préalables avant les mises en demeure de payer.

Aux termes de l’article R133-9-1 susvisé la notification de payer prévue à l’article L 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

En l’espèce, la Caisse Générale de
Sécurité Sociale de la Martinique produit deux lettres de notification d’indus en date du 7 septembre 2011, l’une pour un montant de 74790,20 euros, l’autre pour un montant de 1690,03 euros, adressées à Monsieur E G gérant de la
SAS AMC, 1,5km route des religieuses, 97200 Fort de France et un seul accusé de réception du 30 septembre 2011 signé par le destinataire, Monsieur G gérant de la SAS
AMC. Ce seul accusé de réception ne permet pas d’identifier la lettre reçue par le destinataire. Il ne peut être précisé en l’état s’il s’agit de la notification de l’indu de 74790,20 euros ou de l’indu de 1690,03 euros.

* Sur la motivation des notifications et des mises en demeure

Les notifications exposent la cause de l’indu dans ces termes :

— s’agissant de l’indu de 74790,20 euros «les facturations à l’assurance maladie de coussins de positionnement à partir de prescriptions non conformes. Les facturations ci après énumérées ont été élaborées par des prescripteurs non habilités.

L’arrêté du 27 juin 2006, fixant la liste des dispositifs médicaux que les sages femmes sont autorisés à prescrire, ne vous permet pas de réaliser ces facturations,

L’arrêté du 13 avril 2007, fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire, ne vous permet pas de réaliser ces facturations,

L’arrêté du 9 janvier 2006, fixant la liste des dispositifs médicaux que les masseurs kinésithérapeutes sont autorisés à prescrire, ne vous permet pas de réaliser ces facturations,

La notification de l’indu portant sur la somme de 1690,03 euros précise quant à elle que les prestations énumérées ne comportent pas l’identification d’un prescripteur en contradiction avec les dispositions de l’article R 161-45 du code de la sécurité sociale.

Le montant des indus réclamés est précisé dans chacune de ces notifications, 74790,20 euros pour l’une et 1690,03 euros pour l’autre de même que les textes applicables des articles L 133-4, R133-9 et R 161-45 du code de la sécurité sociale.

Se trouve également annexé à la notification de l’indu de 74790,20 euros, outre la copie des arrêtés susvisés, un état des indus correspondant au détail des sommes réclamées par la
Caisse Générale de Sécurité Sociale de la
Martinique, à savoir les numéros de factures, codes
LPP du souscripteur,le libellé (coussin de positionnement) la date de délivrance, la quantité, le montant de la dépense, le prix unitaire, la base de remboursement, le taux et le montant du remboursement.

Est annexé à la notification d’indu de 1690,03 euros pour prescripteurs non identifiés, les numéros de factures, codes LPP du souscripteur, le libellé (coussin de positionnement) la date de délivrance, la quantité, le montant de la dépense, le prix unitaire, la base de remboursement, le taux et le montant du remboursement.

Or si ces notifications précisent le montant des sommes réclamées, elles ne permettent nullement de vérifier la date des versements indus donnant lieu à recouvrement , point de départ au demeurant de la prescription de l’action en recouvrement.

De même la liste annexée à la notification de l’indu de 74920,20 euros mentionne les numéros de factures, les codes LPP et désignation du dispositif médical ayant été prescrit «coussins de série de positionnement, modulaire ou standard, des hanches et des genoux», sans que le prescripteur ne soit désigné, alors même que l’organisme social se prévaut de l’absence de qualité des prescripteurs (infirmiers, sage femme ; masseurs kinésithérapeutes), pour les prescrire au regard des arrêtés des 27 juin 2006, 13 avril 2007, et 9 janvier 2006 fixant respectivement fixant la liste des dispositifs médicaux que les sages femmes, les infirmiers et que les masseurs kinésithérapeutes sont autorisés à prescrire.

Force est de constater, à supposer même que la
Caisse Générale de Sécurité Sociale de la
Martinique rapporte la preuve d’une date de réception des notifications, ce qui n’est pas le cas, que celles ci n’étaient pas suffisamment renseignées pour permettre à la SAS AMC de retrouver les actes ayant donné lieu aux versements prétendument indus et de présenter des observations utiles dans le délai d’un mois.

Enfin la Caisse Générale de Sécurité
Sociale de la Martinique se prévaut d’une mention figurant dans chacune de ses lettres de notifications pour démontrer que celles ci étaient suffisamment explicites pour permettre au destinataire de connaître la cause et la nature des sommes réclamées et la date des versements indus donnant lieu à remboursement comme suit :

PS: le tableau de concordance relatif à votre clientèle vous sera transmis par pli séparé, mais n’établit pas la preuve de l’envoi d’un quelconque tableau par pli séparé, le tableau de concordance produit pour la première fois devant la cour d’appel en annexe 10 ne pouvant suppléer à cette carence.

Les mises en demeure adressées par la suite ne respectent pas non plus l’exigence de motivation requise par l’article R 133-9-1 précité, en ce qu’elles se bornent à renvoyer aux notifications prétendument adressées, et ne comportent aucune annexe, ou tableau de concordance permettant de connaître la cause ou date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

La procédure préalable à la saisine de la
Commission de Recours Amiable n’a donc pas été respectée et cette dernière n’a pas répondu au moyen tiré de la non réception des lettres de

notifications.

En conséquence, il y a lieu d’annuler ces procédures de recouvrement d’indus irrégulières en ce qu’elles méconnaissent le principe du contradictoire et causent un préjudice à la SAS
AMC, privée d’une voie de recours amiable.

Il convient donc d’infirmer le jugement querellé en ce qu’il a débouté la SAS AMC de son recours, et corrélativement condamnée au remboursement des indus majorés pour un total de 84128,25 euros et statuant à nouveau de déclarer nulle et de nul effet la procédure de recouvrement d’indu, et de débouter la Caisse
Générale de Sécurité Sociale de la
Martinique de ses demandes fins et prétentions.

— Sur les demandes accessoires

L’équité commande de ne pas faire application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

INFIRME le jugement le jugement rendu par le Tribunal des
Affaires de Sécurité Sociale de la Martinique en date du 19 mars 2015, en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau,

DÉCLARE nulle et de nul effet la procédure de recouvrement d’indu,

DÉBOUTE la Caisse Générale de
Sécurité Sociale de la Martinique de ses demandes fins et prétentions,

Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile,

Et ont signé le présent arrêt M^me Dominique
Hayot, Président, et M^me Rose-Colette
Germany, Greffier

LE GREFFIER LE PRESIDENT