ARRET N° 20/60

R.G : N° RG 18/00237 – N° Portalis DBWA-V-B7C-CBMF

Du 29/05/2020

S.A.S. SKY MEDICAL MARTINIQUE

C/

Organisme CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE MARTINI QUE

COUR D’APPEL DE FORT DE FRANCE

CHAMBRE SOCIALE

ARRET DU 29 MAI 2020

Décision déférée à la cour : ordonnance Référé duTribunal des Affaires de Sécurité Sociale de FORT DE FRANCE, du 22 Novembre 2018, enregistrée sous le n° 21800510

APPELANTE :

S.A.S. SKY MEDICAL MARTINIQUE

[…]

[…]

Représentée par M^e Sophie RELOUZAT-BRUNO, avocat au barreau de MARTINIQUE

INTIMEE :

Organisme CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE MARTINI QUE

[…]

[…]

Comparante

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS

Madame Dominique HAYOT, Présidente,

Madame Anne FOUSSE, Conseillère,

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE

Madame Dominique HAYOT, Présidente,

Madame Anne FOUSSE, Conseillère,

Marjorie LACASSAGNE, Conseillère,

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Madame X-Y Z

DEBATS : A l’audience publique du 13 Décembre 2019,

A l’issue des débats, le président a avisé les parties que la décision sera prononcée le 21 février 2020 par sa mise à disposition au greffe de la Cour conformément aux dispositions de l’article 450 alinéa 2 du nouveau code de procédure civile. Le délibéré a été prorogé aux 24 avril et 29 mai 2020

ARRET : contradictoire et en dernier ressort

**************

EXPOSE DU LITIGE

La société SKY MEDICAL MARTINIQUE faisait l’objet d’un conventionnement avec la CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE de la Martinique (CGSSM) en sa qualité de fournisseur de biens médicaux, aux fins d’exécution de prescriptions hospitalières exécutées en ville. Elle fournissait dans le cadre d’une dispense d’avance de frais sous le régime du tiers payant.

Par acte d’huissier délivré le 1^er octobre 2018, la société SKY MEDICAL MARTINIQUE faisait délivrer une assignation à la CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE de la Martinique devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) aux fins d’obtenir paiement de la somme de 445 529,26 € au titre de ses transmissions de feuilles de soins outre 200 000 € à titre de dommages et intérêts.

Le Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Martinique dans une ordonnance de référé rendue en date du 22 novembre 2018 :

— Déclarait l’action en référé formée par la société SKY MEDICAL MARTINIQUE recevable,

— Rejetait ses demandes en paiement des factures non prises en charge par la CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE de la Martinique,

— Condamnait la CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE de la Martinique à payer à la société SKY MEDICAL MARTINIQUE la somme de 10 000 € à titre de dommages et intérêts,

— Condamnait la CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE de la Martinique à verser à la société SKY MEDICAL MARTINIQUE une somme de 2 000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Disait n’y avoir lieu de statuer sur les dépens.

La société SKY MEDICAL MARTINIQUE interjetait appel de cette ordonnance le 11 décembre 2018.

Au vu de ses dernières conclusions en date du 15 mars 2019, notifiées par voie électronique, auxquelles la Cour se réfère pour de plus amples exposés, la société SKY MEDICAL MARTINIQUE demande à la Cour de :

— Dire la société SKY MEDICAL MARTINIQUE recevable et bien fondée,

— Réformer l’ordonnance rendue,

— Condamner la CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE de la Martinique à payer à la société SKY MEDICAL MARTINIQUE les sommes suivantes :

* 450 000 € à titre de provisions sur les sommes bloquées au titre du tiers payant,

* 200 000 € à titre de dommages et intérêts,

4 000 € au titre de ses frais irrépétibles.

L’appelante au soutien de son appel expose que :

Sur la demande de provision et le trouble manifestement illicite

La CGSSM bloque systématiquement, sans examens sérieux les factures de SKY MEDICAL MARTINIQUE, sous les prétextes les plus absurdes et que cette attitude valant déconventionnement sauvage, est constitutive d’un trouble manifestement illicite.

De plus, le caractère avéré des défaillances et abus de la CGSSM justifie amplement le caractère manifeste du trouble illicite que constitue l’importance, non seulement des impayés, mais encore des refus non motivés.

La caisse affirme faussement que la société SKY MEDICAL MARTINIQUE ne serait pas un professionnel de santé, ce qui a des conséquences très lourdes dans le traitement des factures de SKY MEDICAL MARTINIQUE.

Par ailleurs, la CGSSM ne saurait ignorer par ailleurs que le refus de prise en charge systématique depuis novembre 2017, par leur nombre et les montants concernés, produisent de fait, sinon en droit les mêmes effets qu’un déconventionnement et compromettent gravement la poursuite de l’activité de la société SKY MEDICAL MARTINIQUE.

Sur le déconventionnement sauvage de SKY MEDICAL MARTINIQUE et le trouble manifestement illicite en résultant et le bien fondé des demandes de provision de SKY MEDICAL MARTINIQUE au titre de mesure conservatoire de remise en état

La caisse ne motive pas ses refus, elle ne respecte pas la procédure du contrôle médical et ne saisit pas la commission paritaire régionale privant ainsi délibérément SKY MEDICAL MARTINIQUE de la possibilité de savoir ce qui lui est reproché et de se défendre.

Sur le caractère systématique et infondé des refus de la caisse

La SKY MEDICAL MARTINIQUE qui n’a jamais été appelé à répondre des termes de ladite dénonciation, déplore un traitement singulier de ses transmissions depuis le mois de novembre 2017.

Sur le non-respect de la procédure du contrôle médical constitutif de trouble manifestement illicite

La société SKY MEDICAL MARTINIQUE prenait connaissance d’une dénonciation calomnieuse à son endroit, dénonciation qui était transmise au service du contrôle médial de la CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE de la Martinique.

La CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE de la Martinique n’a jamais informé la société SKY MEDICAL MARTINIQUE de cette plainte et ne l’a jamais interrogée sur les mauvaises pratiques qui y sont calomnieusement et anonymement rapportées. La société SKY MEDICAL MARTINIQUE n’a en effet pris connaissance de ce document qu’à l’occasion d’un recours qu’elle a été contrainte d’introduire devant le tribunal administratif de Martinique.

Eu égard aux dispositions conventionnelles et réglementaires, il ne serait être exigé de SKY MEDICAL MARTINIQUE, pour faire la démonstration du trouble manifestement illicite que constitue l’importance de ses impayés au titre du tiers payant le détail de ses facturations, les textes législatifs et réglementaires mettant à la charge de la caisse une obligation de transparence et d’information exhaustive sur le suivi du traitement des factures effectuées dans le cadre de la dispense de frais.

Par ailleurs, la CGSSM ne peut faire au préjudice de SKY MEDICAL MARTINIQUE, prestataire conventionné et en dehors de toute procédure régulière et contradictoire de contrôle médical un usage illicite de ses pouvoirs en dehors des procédures instituées par la loi en suspendant tout paiement et en ne délivrant aucune information. Par conséquent, le trouble manifestement illicite est parfaitement rapporté.

Sur le non-respect de la procédure du contrôle médical constitutif de trouble manifestement illicite

La CGSSM croit être fondée, en raison du contrôle médical des factures de SKY MEDICAL MARTNIQUE à suspendre ses remboursements. Une telle attitude à l’origine d’une grande part des impayés de SKY MEDICAL MARTINIQUE est constitutive d’un trouble manifestement illicite. La CGSSM ne fait aucun cas du respect élémentaire des articles R. 315-1-2 et R. 315-1-3 du code de la sécurité sociale, et singulièrement du respect des droits de la défense.

En effet, celle-ci a suspendu sans notification le service des prestations dues aux assurés ayant recours à SKY MEDICAL MARTINIQUE.

Sur la décision de la caisse de suspendre le service d’une prestation à l’assuré sur avis du contrôle médical et sa prise d’effet

Faute d’être payée en application des termes de la convention du 30 mai 2016 qui lie la SKY MEDICAL MARTINIQUE à la CGSSM et du simple régime du tiers payant, la SKY MEDICAL MARTINIQUE s’est vue contrainte de saisir le juge des référés, le blocage de ses factures étant constitutif d’un trouble manifestement illicite.

Il n’appartiendra le cas échéant à la CGSSM de procéder à une notification d’indu quand elle sera en mesure de justifier les refus de prise en charge des factures que lui adresse la SKY MEDICAL MARTINIQUE.

La société SKY MEDICAL MARTINIQUE qui emploie 8 personnes et entretient une structure conventionnée à la disposition des malades ne peut plus souffrir plus longtemps d’un assèchement de sa trésorerie alors qu’elle a délivré des prestations.

Ainsi, le paiement provisionnel des factures bloquées à hauteur de 450 000 € sera ordonné à titre conservatoire des droits de SKY MEDICAL MARTINIQUE.

Au vu de ses dernières conclusions en date du 13 mai 2019, auxquelles la Cour se réfère pour de plus amples exposés, la CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE de la

Martinique demande à la Cour de :

— Recevoir les conclusions de la CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE de la Martinique et les déclarer bien fondées,

— Confirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du 22 novembre 2018 qui rejette les demandes en paiement des factures non prises en charge par la CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE,

— Dire qu’il n’y a pas lieu à référé sur la demande de la société SKY MEDICAL MARTINIQUE en raison du caractère sérieux des décisions de la CGSSM,

— Rejeter la demande de dommages et intérêts d’un montant de 200 000 € et de 4 000 € de frais irrépétibles,

— Condamner la société SKY MEDICAL MARTINIQUE à payer la somme de 30 000 € au titre du préjudice de désorganisation de l’assurance maladie,

Les frais de procédure restent à la charge de la SAS SKY MEDICAL MARTINIQUE.

L’intimée au soutien de ses demandes expose que :

Sur les facturations communiquées par la société SKY MEDICAL MARTINIQUE

En vertu de l’article 33 de la convention des prestataires délivrant des produits et prestations associés du 30 juin 2016: «Le dispositif SESAM-Vitale n’intègre la catégorie prestataire qu’à partir du socle fonctionnel. Cette garantie de paiement s’applique aux professionnels de santé qui utilise la carte vitale et que le dispositif SESAM-Vitale n’intègre la catégorie prestataire qu’à partir du socle fonctionnel».

La société SKY MEDICAL MARTINIQUE soutient que la caisse émet une contrevérité, lorsqu’elle précise que cette société ne serait pas un professionnel de santé, or la CGSSM persiste dans son argumentation et confirme que la société SKY MEDICAL est un fournisseur d’appareillage, c’est-à-dire un prestataire délivrant des dispositifs médicaux et des prestations, il est un partenaire de santé et non un professionnel de santé. Le cahier des charges n’intègre pas les fournisseurs au dispositif SESAM VITALE.

De plus, le système de télétransmission de la société SKY MEDICAL MARTINIQUE ne fonctionne pas avec une carte vitale, mais en norme B2. La société SKY MEDICAL MARTINIQUE n’est pas soumise à la garantie de paiement sous 5 jours. Le paiement s’effectue après contrôle des pièces justificatives transmises par le fournisseur.

Sur l’absence de trouble manifestement illicite en raison de la détection d’atypies sur les ordonnances et les feuilles de soins

Les notifications adressées à la société SKY MEDICAL MARTINIQUE sont des notifications de rejet et non de refus. Ces notifications de refus ne mentionnent pas de voie de recours, à juste titre, et permettent à notre partenaire de nous adresser à nouveau, l’ordonnance dûment complétée. Seules les notifications de rejets font griefs et précisent les voies de recours.

De plus, la CGSSM rajoute que les refus ne sont pas systématiques, puisqu’ils sont toujours argumentés, conformément à l’article 32 de la convention des fournisseurs d’appareillages et verser au débat des exemples de notifications de refus de factures.

Par ailleurs, le service du contrôle médical par le travail des praticiens conseils qui doit veiller au bon usage des fonds publics a constaté des anomalies de prescriptions et de facturations lors de l’analyse d’un lot aléatoirement choisi de la société SKY MEDICAL MARTINIQUE.

De surcroît, la CGSSM maintient après l’analyse de 229 facturations présentées par la société SKY MEDICAL MARTINIQUE que 192 facturations sur 229 comportaient une identification absente, illisible et/ou incomplète des prescripteurs sur les ordonnances et les feuilles de soins. 134 facturations sur 229 comportaient des identifications absentes, illisibles et/ou incomplète de la structure d’activité au titre de laquelle exerce le praticien et pour les 118 facturations, 2 identifications faisaient défaut.

En outre, il apparaît que l’argumentation de la société SKY MEDICAL MARTINIQUE est inopérante, puisque des contrôles a priori sont opérés et que des notifications de refus motivées lui sont adressées. Le trouble manifestement illicite n’est pas rapporté.

La société SKY MEDICAL MARTINIQUE prétend rapporter la preuve que sur la même ordonnance, le pharmacien aurait pu obtenir remboursement, alors qu’elle a fait l’objet d’un refus de paiement.

Le constat de l’expert confirme que les prescriptions établies par le CHUM ne sont pas conformes et justifie les refus de paiements des ordonnances qui n’indiquent pas les numéros RPPS et FINESS.

Par ailleurs, la position de la CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE est donc sérieuse, puisque les ordonnances et feuilles de soins présentées par la société SKY MEDICAL MARTINIQUE ne respectent pas la réglementation.

Sur les factures impayées pour un montant de 196 545,31 €

La société SKY MEDICAL MARTINIQUE argue qu’elle serait en difficulté financière, mais les arguments qu’elle avance permettent d’établir qu’elle dispose de moyens de supporter temporairement les conséquences de la méconnaissance de l’obligation pour les médecins prescripteurs d’indiquer les numéros RPPS et FINESS sur leurs ordonnances.

Par conséquent, le refus de paiement des factures en raison du non-respect de la réglementation en matière de prescription par la société SKY MEDICAL MARTINIQUE est fondé.

Sur la sommation interpellative

La période réclamée s’étend du 1^er décembre 2017 à ce jour, et qu’en raison de la communication tardive de facturations par la société SKY MEDICAL MARTINIQUE, le technicien en charge de ce dossier doit procéder à des mises à jour sur l’application informatique.

Par conséquent, la Direction confirme que l’état de facturation et de liquidation actualisé des prestations sera dressé à la société SKY MEDICAL MARTINIQUE dans les meilleurs délais.

Sur le préjudice de désorganisation de l’assurance maladie

La CGSSM attire l’attention sur la personne mobilisée, composée dans les investigations et les recherches aux archives pour effectuer le contrôle des 229 factures, ordonnances et

feuilles de soins transmises tardivement de surcroît par la société SKY MEDICAL MARTINIQUE. Par conséquent, la CGSSM est fondée à demander la somme de 30 000 € au titre du préjudice de désorganisation de l’assurance maladie.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la compétence du juge des référés

L’article R 1455-5 du code du travail dispose que : 'dans tous les cas d’urgence , la formation de référé peut, dans la limite de la compétence des conseils de prud’hommes, ordonner toutes les mesures qui ne se heurtent à aucune contestation sérieuse ou que justifie l’existence d’un différend'.

En l’espèce plusieurs problèmes de fond se posent et constituent une contestation sérieuse faisant obstacle à la compétence du juge des référés.

D’une part la CGSSM prétend que la société SKY MEDICAL est un partenaire de santé en tant que fournisseur d’appareillage et non un prestataire de santé. Cette question ne peut être tranchée que par le juge du fond et non par le juge des référés, juge de l’évidence.

Sur le terrain du trouble manifestement illicite, il incombe à la société SKY MEDICAL de démontrer que :

les refus de paiement son tinfondés,

— que la mesure tendant à condamner la CGSSM au paiement des sommes réclamées constitue une mesure conservatoire ou de remise en état.

Etant rappelé à nouveau que le juge des référés reste le juge de l’évidence.

Le premier juge fait observer que la bonne gestion des dépenses de santé prévoit la transmission de la copie de l’ordonnance «conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, laquelle est nécessaire pour la prise en charge des soins».

La présente cour adopte les motifs aux termes desquels «le caractère manifestement illicite du trouble, s’agissant des factures dont le paiement est sollicité est d’autant moins établi que la demanderesse ne produit ni les feuilles de soin, ni les prescriptions afférentes aux factures réclamées or ni la liste produite, ni la présence de quelques exemples ne permettent d’extrapoler et d’établir que pour l’intégralité des factures, le même moyen aurait été retenu à tort par la caisse».

il est ajouté que dans certains cas, la caisse ne disposait même pas de l’identité du prescripteur.

C’est à bon droit que le premier juge a considéré qu'«il existe un trouble évident au regard de l’ampleur des paiements refusés mais son caractère «manifestement illicite» n’est pas suffisamment établi, de sorte qu’il ne pourra être fait droit à la demande qu’à la condition qu’il soit établi qu’elle ne se heurte à aucune contestation sérieuse».

sur la contestation opposée par la CGSSM

Ainsi que le relevait le premier juge, la CGSSM avance que la société SKY MEDICAL ne peut se prévaloir de la garantie de paiement dans les 5 jours, dans la mesure où celle-ci serait réservée aux facturations selon le flux sécurisé SESAM-VITALE, ce que la société SKY

MEDICAL n’utilisait pas. De plus la Caisse notait que pour bon nombre d’ordonnances et de feuilles de soin l’identité du prescripteur n’était pas précisée.

Il existe en conséquence manifestement une contestation sérieuse sur le bénéfice de la garantie qu’il n’appartient pas au juge des référés de trancher.

La société SKY MEDICAL sollicite la somme de 447 529,26 euros (arrondie à 450 000 euros dans ses dernières écritures sans autre précision) au titre de 307 factures dont elle ne produit qu’une liste établie par ses soins, sans fournir les factures et les justificatifs, alors qu’ils conditionnent le droit à remboursement.

C’est à bon droit que le premier juge a rejeté la demande en paiement de la somme de 445 529,26 euros dans la mesure où le juge des référés n’est pas en mesure de vérifier l’existence et la régularité de l’ensemble des dites facturations, étant relevé que le bénéfice de la garantie de paiement se heurte à une contestation sérieuse, que seul le juge du fond peut trancher.

La demande de condamnation à payer la somme de 450 000 euros formulée en appel ne saurait pas plus prospérer, cette demande, pour les raisons expliquées, excédant les limites de la compétence du juge des référés.

Sur la demande de dommages-intérêts

Il incombait à la Caisse de notifier des refus de prise en charge motivés en mentionnant les délais et voies de recours.

En refusant systématiquement les demandes, en s’affranchissant de cette obligation de motiver, elle a manqué gravement à ses obligations et a causé un préjudice au prestataire, notamment en compromettant l’effectivité de son recours. Elle a de plus été défaillante en omettant de saisir la commission paritaire régionale.

Force est de constater que ces manquements compromettent la poursuite de l’activité de la société SKY MEDICAL et justifient l’octroi d’une somme de 20 000 euros à titre de dommages-intérêts.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Confirme l’ordonnance rendue le 22 novembre 2018 par le juge des référés du conseil du tribunal des affaires de sécurité sociale,

Infirme sur le quantum des dommages-intérêts, et statuant à nouveau,

Condamne la CGSSM à payer à SKY MEDICAL MARTINIQUE la somme de 20 000 euros à titre de dommages-intérêts,

Condamne la CGSSM à payer à SKY MEDICAL MARTINIQUE la somme de 2000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne la CGSSM aux éventuels dépens d’appel.

Et ont signé le présent arrêt M^me Dominique Hayot, Président, et M^me X-Y Z, Greffier

LE GREFFIER, LE PRESIDENT,