Cour d'appel de Versailles, 5e chambre, 14 mars 2019, n° 18/02497

TASS Cergy-Pontoise 30 avril 2018

CA Versailles
Confirmation 14 mars 2019

Arguments

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Rejeté
Non-respect des conditions administratives de prise en charge
La cour a estimé que les conditions administratives de prise en charge n'étaient pas remplies au moment de la demande, confirmant ainsi le jugement du TASS.
Accepté
Remplissage adéquat de la demande d'entente préalable
La cour a jugé que le formulaire de demande ne prévoyait pas d'emplacement pour certaines informations, et que la décision du TASS était donc justifiée.

Résumé par Doctrine IA

Dans cette affaire, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) a interjeté appel d'un jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS) qui avait infirmé sa décision de refus de prise en charge d'un traitement d'apnée du sommeil prescrit à Mme B. La question juridique principale était de savoir si les conditions administratives de prise en charge étaient remplies. Le TASS avait conclu que la demande d'entente préalable était recevable et fondée, estimant que le formulaire de demande ne nécessitait pas les informations contestées par la CPAM. La cour d'appel a confirmé cette décision, considérant que ni la réglementation ni le formulaire ne requéraient les précisions demandées par la CPAM, et a donc rejeté l'appel de la CPAM.

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Sur la décision

Référence :	CA Versailles, 5e ch., 14 mars 2019, n° 18/02497
Juridiction :	Cour d'appel de Versailles
Numéro(s) :	18/02497
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Cergy-Pontoise, 30 avril 2018, N° 17-01291/P
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Olivier FOURMY, président
Parties :	Société CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE SERVICE CONTENTIEUX c/ Société SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD

Texte intégral

COUR D’APPEL

VERSAILLES

Code nac : 89A

5^e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 14 MARS 2019

N° RG 18/02497

N° Portalis DBV3-V-B7C-SNMW

AFFAIRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE SERVICE CONTENTIEUX

SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD

Décision déférée à la cour : Jugement rendu(e) le 30 Avril 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CERGY PONTOISE

N° RG : 17-01291/P

Copies exécutoires et certifiées conformes délivrées à :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE SERVICE CONTENTIEUX

SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD

le :

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LE QUATORZE MARS DEUX MILLE DIX NEUF,

La cour d’appel de VERSAILLES, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE SERVICE CONTENTIEUX

[…]

représentée par M^me A B (Inspecteur contentieux) en vertu d’un pouvoir général

APPELANTE

****************

SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD

[…]

représentée par M^me C D (Juriste) en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

L’affaire a été débattue le 17 Janvier 2019, en audience publique, devant la cour composée de :

Monsieur Olivier FOURMY, Président,

Madame Carine TASMADJIAN, Conseiller,

Madame Caroline BON, Vice présidente placée,

qui en ont délibéré,

Greffier, lors des débats : Madame E F

La société SARL SOS Oxygène Île-de-France Nord (ci-après, la 'Société') est prestataire de santé à domicile et spécialisée dans l’oxygénothérapie et l’assistance respiratoire.

Le 13 avril 2016, le docteur X a prescrit à M^me B. le traitement suivant: forfait 9/9,4 pression positive continue pour traitement de l’apnée du sommeil, code LPP 1188684.

Le service de ce traitement a été fourni par la Société.

Le docteur X a émis une demande d’entente préalable initiale à la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise (ci-après, la 'CPAM’ ou la 'Caisse') en date du 13 avril 2016.

Le médecin conseil de la CPAM a rendu un avis défavorable au motif que: 'indice d’apnée et d’hypopnée sous le seuil requis et nombre de micro-réveils non renseignés'.

Par courrier en date du 9 mai 2016 la CPAM a notifié à la Société un refus administratif de la demande d’entente préalable au motif suivant: 'les conditions médico-administratives de prise en charge du traitement ne sont pas remplies'.

La Société a contesté ce refus devant la commission de recours amiable de la Caisse.

Le 11 décembre 2017, la Société a saisi, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Val d’Oise (ci-après, le 'TASS') d’une contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable confirmant la décision de la CPAM.

Par jugement en date du 30 avril 2018, le TASS a:

— dit le recours de la société recevable et bien fondé ;

— infirmé la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM ;

— dit que le traitement forfait 9/9,4 pression positive continue pour traitement de l’apnée du sommeil code LPP 1188684, prescrit à M^me B. par le docteur X devait être pris en charge par la CPAM.

La CPAM a interjeté appel du jugement par courrier recommandé avec accusé de réception en date du 1^er juin 2018.

Par ses conclusions écrites soutenue à l’audience, la CPAM sollicite de la cour qu’elle :

— infirme la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale du 29 anvier 2018 infirmant la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable refusant la prise en charge de l’entente préalable de prolongation (sic; il s’agit en fait d’une entente préalable initiale) concernant le forfait 9/9,4 prescrit à M^me B. ;

— déboute la Société de l’ensemble de ses demandes ;

— si elle venait à ordonner avant dire droit une expertise médicale judiciaire, mette les frais d’expertise à la charge de la Société ;

Par ses conclusions écrites soutenues à l’audience, la Société demande pour sa part à la cour qu’elle :

A titre principal :

— déclare recevable le recours formé par la société (sic) ;

— confirme le jugement entrepris ;

— ordonne le droit de prise en charge du traitement (initiale forfait 9/9,4 pression positive continue pour traitement de l’apnée du sommeil code LPP 1188684) de M^me B., pour la période du 13 avril 2016 au 12 août 2016 inclus (date de fin du traitement) ;

— infirme les décisions de refus de prise en charge de la CPAM et de sa commission de recours amiable en date des 9 mai 2016 et 28 octobre 2016 ;

— assortisse la décision à intervenir de l’exécution provisoire ;

— déboute la CPAM du Vald’Oise de l’ensemble de ses demandes ;

A titre subsidiaire :

— désigne un expert médical aux fins de procéder à l’examen médical du dossier de M^me Z et de dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre à la cour de juger de la nécessité du traitement pour cette patiente et de dire au titre de quel forfait le traitement doit être pris en charge et ce en vertu de l’article R142-22 du code de la sécurité sociale.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

La CPAM fait notamment valoir que :

A titre principal :

— dans la demande d’entente préalable du 11 avril 2016, le nombre de micro-réveils n’a pas été renseigné par le prescripteur (ce n’est que lors des examens de polygraphie du 15 mars 2016 et de polysomnographie du 27 juin 2016, soit postérieurement à la demande d’entente préalable que les conditions médicales ont été effectivement remplies, ce qui confirme l’absence des informations nécessaires au moment de la demande) ;

— M^me B. remplissant les conditions médicales au 27 juin 2016 et la demande d’entente préalable étant datée du 11 avril 2016, elle ne remplissait donc toujours pas les conditions administratives ;

A titre subsidiaire :

— s’agissant d’un refus administratif pour non respect des conditions posées par la loi pour le remboursement des soins, il n’existe pas de difficulté d’ordre médical et il n’y a donc pas lieu à faire droit à une demande d’expertise médicale.

La Société souptient en particulier, pour sa part, que :

— la copie du volet 1 de la demande d’entente préalable est dûment complétée par le médecin prescripteur, tous les champs lui étant destinés ayant été complétés, le formulaire CERFA ne prévoyant pas d’emplacements pour renseigner l’indice d’apnées plus hypopnées (IAH) ou l’indice de micro-réveils (IME) ;

— le médecin a précisé sur le volet 1 de la demande d’entente préalable l’existence d’un cas particulier dans le cadre réservé à cet effet et l’a motivé en indiquant 'IAH avant chir bariatrique + réveil + fatigue + somnolence' et a produit une polygraphie ventilatoire datée du 15 mars 2016.

Sur ce

A titre préliminaire, la cour note que les parties conviennent que la question de la nécessité médicale du traitement n’est pas en cause : seule est en débat la question de savoir si les conditions administratives de prise en charge étaient réunies.

Le code LPPR renseigné par le médecin de M^me B. correspond à : 'PPC, apnée sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4. La prise en charge par l’AMO est assurée après accord préalable du médecin conseil, conformément à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, lors de la première prescription et à l’issue d’une période probatoire de cinq mois puis une fois par an lors des renouvellements. Les modalités d’application sont précisées au III-3.2. A compter du 1^er octobre 2013, aucun nouveau patient auquel est prescrit un traitement par appareil PPC ne peut être pris en charge par l’AMO au titre du présent forfait.

Date de fin de prise en charge: 31 décembre 2015' (souligné par la cour).

Aux termes de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale (dans sa version applicable à l’époque) :

Le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d’utilisation.

L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les fabricants, leurs mandataires ou distributeurs, d’une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L’inscription de ces produits sur la liste prend la forme d’une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l’agence précitée.

La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au deuxième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat, compte tenu de l’intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l’assurance maladie.

Les conditions d’application du présent article, notamment les conditions d’inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

La procédure et les conditions d’inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d’utilisation.

L’article R. 165-23 du même code précise :

L’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable.

Selon la liste des produits et prestations remboursables ('LPPR'), le traitement de la maladie respiratoire dont était atteinte M^me B. est remboursable selon un forfait, en l’espèce le forfait 9.4.

La prise en charge de ce forfait dépend ainsi d’un accord préalable du médecin-conseil de la Caisse lors de la première demande et à chaque renouvellement.

La demande de prise en charge doit être effectuée sur un imprimé spécifique, sur lequel toutes les indications demandées doivent être obligatoirement renseignées.

La Société considère que cette obligation a été remplie et que, si des indications exigées par la Caisse n’ont pas été renseignées, c’est parce que l’imprimé CERFA en question ne prévoit pas de case à cet effet.

La CPAM renvoie pour sa part à une 'Lettre réseau CNAMTS LR-DDGOS-77/2015 du 9 septembre 2015', aux termes de laquelle la prise en charge est assurée pour les patients présentant :

. une somnolence diurne

. et au moins trois des symptomes suivants: ronflement, céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la libido, hyper tension artérielle, nycturie, associés:

soit à un indice d’apnées (A) plus hypopnées (H) par heure de sommeil supérieur ou égal à 30 à l’analyse polygraphique [(A+H)/h '30],

soit, si cet indice est inférieur à 30, à au moins 10 micro-réveils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l’effort respiratoire documenté par l’analyse polysomnographique.

La Caisse précise que, si les comptes-rendus des examens (polygraphie ou polysomnopraghie) ne sont pas exigés, leurs résultats (les éléments permettant la prise en charge) doivent être précisés par le prescripteur.

En l’espèce, le médecin-conseil de la Caisse a considéré que, alors que l’indice (A+H)/h était inférieur à 30, le nombre de micro-réveils n’avait pas été renseigné alors que 'ces contrôles sont indispensables' (souligné comme dans l’original des conclusions).

La Société considère qu’en posant de telles exigences, la Caisse ajoute à la LPPR et fait référence à un texte qui n’est qu’à usage interne.

De fait, la 'Lettre réseau’ à laquelle la CPAM fait référence ne constitue pas même une circulaire à vocation réglementaire destinées à s’appliquer à des tiers prescripteurs comme à la Caisse.

Elle n’a pas été publiée au Journal Officiel et la Caisse n’apporte même aucun élément de nature à permettre de savoir si et comment elle aurait été publiée et notamment, portée à la connaissance des médecins prescripteurs.

De plus, la cour observe que ni le formulaire CERFA sur lequel a été rempli la demande, ni la notice accompagnant ce formulaire, n’indiquent que le médecin doive préciser, sur le formulaire, les résultats d’une analyse polysomnographique en cas d’indice (A+H)/h inférieur à 30 (en l’espèce, le médecin a mentionné 'IAH 21/h').

La cour ne conteste pas l’utilité de cette analyse ni que, dans le cas d’espèce, elle n’a été réalisée qu’après (27 juin 2016) que la demande de prise en charge avait été faite (11 avril 2016).

Mais il demeure que ni la LPPR ni la réglementation opposable à la Société ni le formulaire CERFA de demande de prise en charge n’imposait au médecin prescripteur de préciser l’IAH dans cette demande.

C’est donc à juste titre que le premier juge, qui a relevé que le formulaire ne prévoit aucun emplacement ad hoc a fait droit à la demande de la Société et infirmé la décision implicite de la CRA.

Le jugement entrepris sera confirmé.

Le présent arrêt n’étant susceptible que d’un pourvoi en cassation, la demande de la Société de voir ordonner l’exécution provisoire sera rejetée.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement par décision contradictoire,

Confirme le jugement du jugement du tribunal de affaires de sécurité sociale du Val d’Oise en date du 30 avril 2018 (RG 17-01291/P) en toutes ses dispositions ;

Déboute les parties de toute autre demande plus ample ou contraire ;

Rappelle que la présente procédure est exempte de dépens ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Carine TASMADJIAN, Conseiller, en raison de l’empêchement de Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame E F, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,