C3

N° RG 23/02996

N° Portalis DBVM-V-B7H-L5YJ

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

la SAS VIDAL AVOCATS

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 27 MARS 2025

Ch.secu-fiva-cdas

Appel d’une décision (N° RG 21/00378)

rendue par le Pole social du TJ de VALENCE

en date du 30 juin 2022

suivant déclarations d’appel du 27 juillet 2022 sous le RG n°22/02879 et du 01 août 2022 sous le RG n°22/02903

Jonction le 23 août 2022 sous le RG n°22/02879

Affaire radiée le 23 mars 2023 et réinscrite le 07 août 2023

APPELANTE ET INTIMEE:

Mme [C] [L]

[Adresse 11]

[Localité 7]

représentée par M^e Thibaud VIDAL de la SAS VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS substituée par M^e Cécile DAVID, avocat au barreau de GRENOBLE

Organisme CPAM DE LA DROME

[Adresse 10],

[Localité 7]

comparante en la personne de M. [P] [R], régulièrement muni d’un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M^me Elsa WEIL, Conseiller,

Monsieur Jean-Yves POURRET, Conseiller,

DÉBATS :

A l’audience publique du 07 janvier 2025

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, en charge du rapport et M^me Elsa WEIL, Conseiller, ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie, assistés de M^me Chrystel ROHRER, Greffier, et de Mme [T] [V], greffier stagiaire en pré-affectation sur poste, conformément aux dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s’y étant pas opposées ;

Puis l’affaire a été mise en délibéré au 27 mars 2025, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour.

L’arrêt a été rendu le 27 mars 2025.

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Le 11 mai 2021, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la Drôme a notifié à Mme [C] [L], infirmière libérale, un indu pour un montant total de 14 069,61 euros correspondant à des anomalies, relevées à l’issue d’un contrôle de ses facturations portant sur la période du 1er mai 2018 au 30 avril 2020.

Le 21 juin 2021, Mme [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Valence d’un premier recours aux fins de contestation de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire du 14 juin 2021 ayant maintenu cet indu.

Son second recours devant la juridiction sociale, en date du 10 novembre 2021, porte sur la pénalité financière d’un montant de 2 800 euros qui lui a été notifiée le 10 septembre 2021 sur avis conforme du directeur général de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) donné le 1er septembre 2021.

Par jugement du 30 juin 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Valence a :

— Ordonné la jonction des procédures,

— Annulé la notification de pénalité financière de la CPAM de la Drôme à l’encontre de Mme [L] en date du 10 septembre 2021,

— Débouté Mme [L] de toutes ses autres demandes,

— Condamné Mme [L] à payer à la CPAM de la Drôme une somme de 14.029,61 euros au titre d’indus de remboursements de soins infirmiers portant sur la période du 1er mai 2018 au 30 avril 2020,

— Condamné Mme [L] à payer à la CPAM de la Drôme la somme de 1.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamné Mme [L] aux éventuels dépens.

Le 27 juillet 2022, Mme [L] a interjeté appel de cette décision.

Par déclaration enregistrée le 2 août 2022, la CPAM de la Drôme a également interjeté appel de ce jugement en ce qu’il a annulé la pénalité financière de 2.800 euros notifiée à Mme [L] le 10 septembre 2021.

Les deux déclarations d’appel ont été jointes par ordonnance de la cour du 23 août 2022.

Après avoir fait l’objet d’une radiation le 23 mars 2023, l’affaire a été réinscrite au rôle.

Les débats ont eu lieu à l’audience du 7 janvier 2025 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 27 mars 2025.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Mme [C] [L] selon ses conclusions déposées le 13 décembre 2024 reprises à l’audience demande à la cour de :

— juger que les procédures de pénalité financière et notification d’indu sont irrégulières ;

— juger qu’elles ne sont pas suffisamment motivées ;

— juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;

— juger que la caisse ne rapporte pas la preuve des paiements dont elle réclame la répétition ;

— juger prescrite l’action en recouvrement d’indu ;

En conséquence,

— confirmer le jugement en ce qu’il a annulé la pénalité et rejeté la demande reconventionnelle en paiement de la pénalité de la caisse ;

— infirmer le jugement en ce qu’il a débouté Mme [L] de toutes ses autres demandes, l’a condamnée à payer à la caisse la somme de 14 029,61 euros au titre d’indus et celle de 1 500 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens ;

— annuler la procédure de contrôle d’activité ;

— annuler la pénalité financière ;

— annuler la procédure de répétition d’indu ;

— annuler la notification d’indu du 11 mai 2021 par laquelle la caisse réclame à Mme [L] répétition de la somme de 14 029,61 euros ;

— annuler la décision de la commission de recours amiable du 14 juin 2021 ;

— rejeter l’appel de la caisse ;

— rejeter la demande reconventionnelle en paiement de l’indu de la caisse comme étant irrecevable comme prescrite ;

— rejeter l’ensemble des demandes de la caisse ;

— condamner la caisse à lui verser la somme de 5 000 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de l’irrégularité de la procédure préalable à la procédure de pénalité financière et de répétition d’indu, elle invoque le non respect de la charge du contrôle de l’activité des professionnels de santé en ce qu’il ne lui a pas été notifié les résultats du contrôle pour qu’elle s’en explique préalablement à toute notification d’indu ou engagement d’une procédure de pénalité. Elles estime aussi que la caisse ne lui a pas notifié les suites qu’elle entendait donner au contrôle de sorte qu’elle doit être considérée comme ayant renoncé à poursuivre le professionnel de santé.

Elle considère la notification d’indu insuffisamment motivée car rédigée de manière stéréotypée, ne comportant pas les considérations de droit et de fait constitutives du fondement de la décision, le détail des indus acte par acte, leur date de réalisation et de prescription, l’identité du prescripteur, les montants facturés, la date de facturation et le montant de l’indu, le numéro ou référence de facturation pour chacun des paiements dont il est réclamé remboursement.

Elle estime également irrégulière la procédure de pénalité car suite à la notification des griefs du 5 mai 2021 elle avait demandé à être entendue le 11 juin 2021 et, nonobstant, la caisse a saisi le 15 juin 2021 la commission des pénalités financières, avant même une proposition d’entretien le 29 juin.

Elle relève qu’en contradiction avec les dispositions de l’article R 147-2 du code de la sécurité sociale, elle n’a pas reçu l’avis motivé de la commission des pénalités mais seulement une synthèse de cet avis le 13 août 2021.

Elle considère la décision portant pénalité financière qui ne renvoie à aucun autre document insuffisamment motivée, en ce qu’elle ne comporte pas la liste des actes litigieux qui n’a pas été non plus communiquée avec la notification de payer, les considérations de droit et de fait sur la matérialité et la gravité des faits reprochés au professionnel de santé.

Elle oppose en dernier la prescription de l’action en recouvrement pour des actes antérieurs au 14 juin 2018 en prenant comme date certaine de réception de la notification du 11 mai 2021 celle du 14 juin 2021 correspondant à la décision de la commission de recours amiable. Dès lors que la caisse ne détaille pas les dates des paiements dont la répétition est réclamée, elle estime que l’ensemble des indus sont prescrits et, à tout le moins, ceux correspondants aux actes réalisés entre le 1er mai et le 14 juin 2018.

Sur le fond elle soutient que la caisse ne rapporte pas la preuve de l’indu et de la matérialité de chacun des griefs, en particulier la preuve du paiement des actes dont la caisse demande remboursement et de la matérialité des griefs.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme au terme de ses conclusions déposées le 7 août 2023 reprises à l’audience demande à la cour de :

— confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Valence le 30 juin 2022 en ce qu’il a :

Ordonné la jonction des procédures,

Débouté Mme [L] de toutes ses demandes autres que celle visant à annuler la pénalité financière,

Condamné Mme [L] à payer à la CPAM une somme de 14.029,61 euros au titre d’indus de remboursements de soins infirmiers portant sur la période du 1er mai 2018 au 30 avril 2020,

Condamné Mme [L] à payer à la caisse la somme de 1.500,00 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamné Mme [L] aux éventuels dépens

— infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Valence le 30 juin 2022 en ce qu’il a annulé la notification de pénalité financière de la CPAM à l’encontre de Mme [L] en date du 10 septembre 2021,

Ce faisant et statuant à nouveau,

— valider la pénalité financière notifiée le 10 septembre 2021,

— condamner Mme [L] à lui payer la somme de 2.800,00 euros au titre de la pénalité financière,

Y ajoutant,

— condamner Mme [L] à verser la somme de 1.000.00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner Mme [L] aux dépens d’appel.

La caisse soutient que l’indu notifié à Mme [L] est parfaitement régulier, résulte d’un contrôle sur pièces des facturations de Mme [L] lequel n’avait pas à être diligenté par un agent assermenté. Elle conclut à la même régularité s’agissant de la notification de l’indu.

Sur la régularité de la procédure de contrôle elle rappelle que, dans le cadre de ce contrôle, il lui a été reproché de ne pas avoir suivi les recommandations de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie qui préconisent notamment une transmission du dossier préalablement à la notification d’indu.

Elle estime qu’elle s’est entièrement conformée à ses obligations légales, précisant que les tableaux récapitulatifs joints à la notification d’indu comportent les noms et prénoms des patients concernés, leur numéro d’assurés sociaux, le descriptif des soins effectués, les dates des soins, le montant facturé, ainsi que le montant et le motif de l’indu, au regard des règles de tarification. Elle considère que la charte précitée ne revêt aucune valeur juridique à son égard et en outre qu’elle n’est tenue par aucun texte législatif à l’envoi préalable de pièces.

Elle expose que Mme [L] a été informée de son droit de transmettre des observations et de la possibilité d’obtenir de plus amples informations auprès d’elle. Ainsi au cours de la procédure de contrôle, préalablement à l’envoi de la notification d’indu, une rencontre a été organisée le 7 mai 2021 et, à cette occasion, les différents motifs d’anomalies ont été présentés et expliqués à Mme [L].

Dans le cadre de la procédure de pénalité financière, elle dit avoir également répondu favorablement par un courrier du 17 juin 2021 à une demande d’entretien contradictoire qui devait se dérouler le 29 juin 2021 dans ses locaux.

En définitive, elle conteste avoir méconnu le principe du contradictoire à l’égard de Mme [L] laquelle, au regard du courrier de notification de l’indu, a pu apprécier la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et ainsi avoir pu présenter des observations utiles, dans le délai d’un mois.

Sur la régularité de la notification d’indu, elle considère que Mme [L] a pu apprécier la cause, la nature et le montant des sommes réclamées dès lors que, contrairement à ce qui était soutenu dans les conclusions de première instance de Mme [L], les tableaux annexés à la notification d’indu comportent notamment :

— La mention de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale sur lequel est fondée l’action en répétition d’indu ;

— La référence aux normes violées par la professionnelle de santé longuement développées dans la notification d’indu (article 11 du chapitre I du chapitre XVI de la NGAP, article 11 B de la NGAP, facturation d’actes non prescrits) ;

— Le numéro des assurés sociaux concernés ;

— Les nom et prénom des patients ;

— Le prescripteur ;

— La date de prescription ;

— La date des actes ;

— La quantité d’actes ;

— Les bases de remboursement ;

— Les taux de remboursement ;

— Les montants facturés ;

— Les montants remboursés ;

— Les cotations révisées ;

— Les dates de mandatement ;

— Le montant du préjudice pour chaque jour ;

— Le montant global de l’indu ainsi que les voies et délais de recours, la possibilité pour Mme [L] de présenter des observations écrites de sorte que ces différents éléments respectent les mentions contenues dans l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Sur le bien-fondé de la notification d’indu, contestée par aucun élément de fond par Mme [L] selon la caisse, elle renvoie pour le détail à la notification d’indu du 11 mai 2021 qui fait un état complet des griefs reprochés à cette professionnelle de santé. Elle a produit les DSI et prescriptions pour chaque patient faisant l’objet d’un indu ainsi que les preuves d’hospitalisation de Mme [D] [Z] et de M. [B] [M].

Sur la pénalité financière, elle prétend avoir respecté tous les délais imposés par le code de la sécurité sociale visant en particulier les articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale.

Elle explique notamment que, le 1er juillet 2021, s’est tenue la commission des pénalités à laquelle Mme [L] absente, a été représentée par Maître Roda et qu’à l’issue, après s’être prononcée sur la matérialité et la gravité des faits, la commission a décidé d’une pénalité égale à 25,00 % de l’indu, soit 2.800 euros.

Elle indique avoir respecté les délais suivants prévus par l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale puisqu’à compter de la réception de l’avis de la commission des pénalités (le 10 août 2021), le directeur de la caisse a décidé de poursuivre la procédure, auquel cas il disposait d’un délai de quinze jours pour saisir le DG de l’UNCAM d’une demande d’avis conforme ce qui a été fait le 16 août 2021, puis a donné lieu à un avis conforme de ce dernier le 1er septembre 2021 et une notification de la pénalité financière à Mme [L] le 10 septembre 2021.

Pour le surplus de l’exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIVATION

1. En premier lieu Mme [L] se prévaut des dispositions de l’article 6.1.1 de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie selon lequel :

' À la suite de la réalisation du contrôle de l’activité d’un professionnel de santé, sauf en cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible, le directeur de l’organisme ou son représentant, partage, avant toute notification d’indu et/ou engagement d’une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu’il dispose d’un délai d’un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites (…) Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse (…)

Dans les quinze jours suivant la réalisation de l’entretien, son compte-rendu est adressé, au professionnel de santé qui, à sa réception, dispose d’un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d’éventuelles réserves. À défaut le compte rendu de l’entretien est réputé approuvé .

Elle relève qu’elle n’a pas été prévenue par écrit de l’engagement d’une procédure de contrôle administratif de ses facturations mais a été convoquée par téléphone par un agent de la caisse pour une audition le 7 mai 2021.

Ensuite elle a reçu une notification d’indu le 11 mai 2021, sans que les résultats du contrôle ne lui aient été préalablement notifiés ni la faculté de présenter des observations ou d’être entendue, en contravention par conséquent avec les dispositions de la charte qui, selon elle, s’impose à la caisse et a force obligatoire.

Elle en déduit une irrégularité de la procédure préalable à la répétition d’indu viciant cette dernière dont elle demande l’annulation pour ce motif.

Cette charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé selon son préambule a pour objectif de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle menées par l’Assurance Maladie en les faisant mieux connaître et en précisant les principes que doivent observer les caisses d’assurance maladie, le service du contrôle médical mais aussi le professionnel de santé lors des investigations.

Elle n’a pas pour vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.

Elle n’a donc pas de valeur normative et n’a pas vocation à se substituer aux dispositions spécialement applicables au litige du code de la sécurité sociale, contenues aux articles L 133-4 et R 133-9-1 ou s’y ajouter.

Spécialement l’article L 133-4 précité du code de la sécurité sociale prévoyant notamment que l’action en recouvrement d’indu s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire ses observations.

Aucune obligation découlant du code de la sécurité sociale ne peut donc être mise à la charge de l’organisme social avant cet envoi.

Si par cette charte l’organisme s’oblige unilatéralement à des prescriptions qui ne sont pas contenues dans le code de la sécurité sociale, aucune sanction en cas de non respect des modalités de contrôle qu’elle prévoit n’est prévue par cette charte, ni par le code de la sécurité sociale.

Dès lors l’annulation de la notification d’indu du 11 mai 2021 pour ce motif ne peut être retenue.

2. En second lieu l’appelante invoque les dispositions de l’article R 133-9-1 précitées du code de la sécurité sociale d’après lesquelles :

' I. La notification de payer prévue à l’article L 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement .

Elle cite également les jurisprudences rendues en application de ce texte, ayant considéré que l’obligation de motivation était satisfaite notamment lorsque la notification d’indu était accompagnée d’un tableau annexe mentionnant de façon très précise le nom du malade, le numéro de la facture, la date de l’acte, le montant facturé, la date du paiement, le motif de l’indu, la cotation rectifiée par la caisse et le montant de l’indu (cf Cassation civile 2 ème : 18 novembre 2010 n° 09-16.806 ; 16 décembre 2011 n° 10-27.051 et suivants ; 3 mars 2011 n° 10-30.651 ; 17 février 2011 n°s 10-14.292 et 10-14.293 ; 17 mars 2011 n° 10-16.167 ; 20 janvier 2012 n° 11-10.498).

Elle reproche à la notification du 11 mai 2021 d’être motivée de façon stéréotypée et de ne pas comporter le détail de l’indu réclamé acte par acte, la date de réalisation de chacun des actes, la date de prescription, l’identité du prescripteur, le montant facturé, la date de facturation, le montant de l’indu, le numéro ou référence de facturation mais se contente de mentionner le montant de l’indu par assuré, sans identifier avec précision la date de chacun des actes facturés avec les numéros de facture, ce qui ne permet pas d’identifier les paiements dont la répétition est réclamée.

Cette notification d’indu versée aux débats par la caisse en pièce 2 a regroupé les montants indus par assuré et se présente comme suit :

Assurée [W] [A] n° [Numéro identifiant 9]

— Non-respect des règles de facturation (actes inclus dans l’AIS3).

Les DSI Résumé du 01/04/2018, du 01/07/2018, du 04/10/2018, du 05/01/2019, du 01/04/2019,du 01/07/2019, du 02/10/2019 et du 06/01/2020 indiquent 2 AIS3 + 1 IFA.

Les prescriptions du 29/03/2018, du 12/10/2018, du 21/01/2019, du 14/05/2019, du 09/09/2019 et du 06/01/2020 indiquent 3 passages par jour pour contrôle glycémie et 3 injections d’insuline rapide et une injection lente.

D’après le chapitre XVI chapitre l article 11 de la NGAP, les actes en AMI1 pour la glycémie et injection ont été facturés à tort car ils sont inclus dans l’AIS3 effectué au cours de la même séance et ne sont donc pas facturables en plus.

Facturation du 01/05/2018 au 30/06/2018 : 2 AIS3 +6 AMI1 +3 IFA.

Cotation applicable: 2 AIS3 + 4 AMI1 + 3 IFA

Facturation du 01/07/2018 au 26/04/2019 : 2 AlS3 +7 AMI1 + 3 IFA

Cotation applicable : 2 AlS3 + 5 AMI1 + 3 IFA

lndu de 2 AMI1 par jour du 01/05/2018 au 26/04/2019 car les soins pour la glycémie et I’injection ont été réalisés en même temps que la séance de soins infirmiers.

— Non-respect de la règle de non cumul.

Selon I’articIe 118 de la NGAP : lorsque, au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien : l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le deuxième acte est ensuite noté à 50% et les actes suivant le second ne donnent lieu à honoraires.

La prescription du 21/12/2019 indique 1 perfusion de 30 minutes pendant 10 jours de 12h à 12h30.

La prescription du 16/03/2020 indique 1 perfusion d'1 heure pendant 10 jours.

Cotation applicable du 22/12/2019 au 31/12/2019 et du 18/03/2020 au 24/03/2020 : 2 AlS3 + 1 AMI 9 + 3 AMI1 + 2 AMI1/2 + 1lFA.

En conséquence, la CPAM n’aurait pas dû rembourser la somme de 5870,60 euros pour non-respect des règles de facturation et non-respect de la règle de non cumul.

assuré [K] [B] n° [Numéro identifiant 3].

— Facturation d’actes non prescrits.

La prescription du 17/10/2018 indique faire pratiquer par IDE à domicile tous les jours: 4 Ul le midi et le soir si dextro avant les repas supérieur à 2,5g/I et 2 Ul midi et soir si supérieur à 2gl.

Traitement à renouveler 5 fois.

Facturation du 17/10/2018 au 09/01/2019 : un jour sur deux de 6 AMI1 + 1 N + 3 IFA et un jour sur deux de 4 AMI1 + 1 AMI4 + 1 AMI4/2 +1 MCI + 3 IFA.

Les pansements ne justifiant pas de facturer un passage supplémentaire mais ils peuvent être réalisés en même temps que les actes de glycémie.

Cotation applicable sur la période: un jour sur deux de 4 AMI1 + 2 IFA et un jour sur deux de 4 AMI1 + 1 AMI4 + 1 AMI4/2 + 1 MCI + 2 IFA.

Surfacturation d'1 IFA et d'1 N par jour et 2 AMI 1 tous les deux par jour du 17/10/2018 au 09/01/2019.

La prescription du 10/01/2019 indique deux fois par jour pour dextro et injection d’insuline à 6h30, et grands pansements d’ulcères des 2 jambes tous les jours si nécessaire.

Facturation un jour sur deux de 6 AMI1 + 3 IFA + 1 N et un jour sur deux de 4 AMI1 + 1 AMI4 + 1 AMI4/2 + 1 N +3 IFA

Cotation applicable sur la période: un jour sur deux de 4 AMI1 + 1 AMI4 + 1AMI4/2 + 1 MCI + 1N + 2 IFA et un jour sur deux de 4 AMI1 + 1 N + 2 IFA.

Surfacturation d'1 IFA par jour et de 2 AMI 1 tous les deux jours du 10/01/2019 au 07/03/2019.

Les prescriptions du 08/03/2019 et du 19/06/2019 indiquent 2 injections d’insuline rapide avant le repas le midi et le soir pendant 1 mois. A renouveler 5 fois. Les prescriptions du 08/03/2019 et du 19/06/2019 ne prévoient pas de passage entre 20h et 8h.

Facturation du 08/03/2019 au 07/01/2020 : un jour sur deux de 6 AMI1 +1 N + 3 IFA et un jour sur deux de 4 AMI1 + 1 AMI4 + 1 AMI4/2 +1 MCI + 3 IFA.

Cotation applicable sur la période : un jour sur deux de 4 AMI1 + 2 IFA et un jour sur deux de 4 AMI1 + AMI4 + 1 AMI4/2 + 1 MCI + 2 IFA;

Surfacturation d'1 IFA et d'1 N par jour et de 2 AMI 1 tous les deux jours du 08/03/2019 au 07/01/2020.

En conséquence la C.P.A.M n’aurait pas dû rembourser la somme de 4 734,80 euros pour facturation d’actes non prescrits.

assurée [U] [F], n° [Numéro identifiant 2]:

— Non-respect de la règle de non cumul.

La DSI Résumé du 07/12/2019 indique 2 AIS3 +1 IFA.

La prescription du 20/06/2019 indique tous les jours le matin vers 7h pendant 6 mois dextro + injections insuline lente et rapide et préparation pilulier 1 fois par semaine soit 3 AMI1 + 1IFA par jour.

La prescription du 06/12/2019 indique prise de sang 1 fois par semaine soit 1 AMl1,5 par semaine.

La prescription du 27/12/2019 indique tous les jours 3 fois par jour en débutant à 7h du matin dextro + injection insuline lente et rapide selon protocole soit 7 AMI1 + 1 N + 3 IFA.

La prescription du 04/01/2020 indique soins d’escarre talon gauche stade 2 + pansement + détersion si besoin soit 1 AMI4 + 1 MCI.

Selon l’articIe 11B de la NGAP : lorsque, au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien : l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le deuxième acte est ensuite noté à 50% et les actes suivant le second ne donnent lieu à honoraires.

Facturation du 12/12/2019 au 30/12/2019: 2 AIS3 + 2 AMI1 + 1 N + 2 IFA (+ 1 AMl1,5 + 1 MAU + 1 IFA ( 1 fois par semaine).

Facturation du 06/01/2020 au 09/03/2020 : 2 AIS3 + 4 AMI + 1 N + 2 IFA (+ 1 AMl1,5 + 1 MAU ( 1 fois par semaine).

Cotation applicable du 12/12/2019 au 30/12/2019: 2 AIS3 + 2 AMI1 + 2 IFA + 1 N (+ 1 AMI1,5 /2 (1 fois par semaine).

Cotation applicable du 06/01/2020 au 09/03/2020: 2 AIS3 + 4 AMI1 + 1 N + 3 IFA (+ 1 AMl1,5 /2 (1 fois par semaine). '

En conséquence, la CPAM n’aurait pas dû rembourser la somme de 54,38 euros pour non-respect de la règle de non cumul.

assurée [Y] [E], n° [Numéro identifiant 6]:

— Non-respect des règles de facturation (actes inclus dans AIS3).

D’après le chapitre XVI chapitre I article 11 de la NGAP, les actes en AMI1 pour la glycémie et injection ont été facturés à tort car ils sont inclus dans I’AIS3 effectué au cours de la même séance et ne sont donc pas facturables en plus.

La prescription du 20/03/2019 indique un passage par jour pour glycémie capillaire et injection insuline sans mention d’heures de passage. Ordonnance pour 6 mois.

Les DSI Prescription du 17/11/2018 et du 17/02/2019 indiquent 2 passages par jour.

Facturation du 17/11/2018 au 27/05/2019 : 2 AIS3 + 2 AMI1 + 2 IFA.

Cotation applicable du 17/11/2018 au 27/05/2019 : 2 AIS3 + 2 IFA.

lndu de 2 AMI1 par jour car ils peuvent être réalisés en même temps que la séance de soins infirmiers et sont donc inclus dans l’AIS3.

Les DSI Résumé et Prescription du 17/08/2019, du 17/11/2019 et du 20/01/2020 indiquent 1 AIS3 + 1 IFA par jour.

Facturation du 17/08/2019 au 26/04/2020: 1 AIS3 + 2 AMl1+ 2 IFA

Cotation applicable du 17/08/2019 au 26/04/2020 : 1 AIS3 + 1 IFA.

lndu de 2 AMI1 par jour car ils peuvent être réalisés en même temps que la séance de soins infirmiers et sont donc inclus dans l’AlS3.

En conséquence, la CPAM n’aurait pas dû rembourser la somme de 2792,70 euros pour non-respect des règles de facturation (actes inclus dans l’AlS3).

assurée [O] [S], n°[Numéro identifiant 5]:

— Non-respect des règles de facturation (actes inclus dans L’AIS3).

D’après le chapitre XVI chapitre I article 11 de la NGAP, les actes en AMI ont été facturés à tort car ils sont inclus dans I’AlS3 effectué au cours de la même séance et ne sont donc pas facturables en plus.

La DSI Résumé du 16/09/2018 indique 1 AIS3 + 1 IFA.

La prescription du 22/10/2018 indique pansements tous les jours jusqu’à cicatrisation de I’index gauche.

Facturation du 23/10/2018 au 08/11/2018 : 1 AIS 3 + 1 AMl2

Cotation applicable: 1 AIS3.

lndu de 1 AMI2 par jour du 23/10/2018 au 08/11/2018 car les soins en AMI2 sont inclus dans la séance de soins infirmiers (AIS3).

En conséquence, la CPAM n’aurait pas dû rembourser la somme de 64,26 euros pour non-respect des règles de facturation.

assurée [Z] [D], n°[Numéro identifiant 8]:

— Facturation d’actes infirmiers pendant l’hospitalisation de l’assurée.

Hospitalisation de l’assurée du 01/01/2019 au 28/01/2019 et du 22/06/2019 au 23/06/2019.

Facturation de 3 AIS3 + 3 IFA du 22/01/2019 au 28/01/2019 et de 4 AIS3 + 2 IFA du 22/06/2019 au 23/06/2019.

En conséquence, la CPAM n’aurait pas dû rembourser la somme de 148,77 euros pour facturation d’actes pendant hospitalisation de I’assurée.

— Non-respect des règles de facturation.

Facturation de 5 AIS3 du 07/05/2019 au 27/05/2019 alors que selon la NGAP article 11, chapitre III, 4 séances au maximum par 24h peuvent être réalisées.

En conséquence, la CPAM n’aurait pas dû rembourser la somme de 179,20 euros pour facturation d’actes pendant I’hospitalisation de I’assurée et pour le non-respect des règles de facturation.

En conséquence, le montant de 327,97 euros fait I’objet d’un indu.

assuré [M] [B], n°[Numéro identifiant 4]:

— Facturation d’actes infirmiers pendant l’hospitalisation de l’assuré.

Hospitalisation de l’assuré du 22/06/2019 au 24/06/2019, du 29/06/2019 au 01/07/2019, du 06/07/2019 au 08/07/2019, du 13/07/2019 au 15/07/2019 et du 27/07/2019 au 29/07/2019

Facturation de 1 AMI 1 + 1 MAU + 1 IFA le 23/06/2019, le 30/06/2019, le 07/07/2019, le 14/07/2019 et le 28/07/2019.

En conséquence, la CPAM n’aurait pas dû rembourser la somme de 77,50 euros pour la facturation d’actes pendant I’hospitalisation de I’assuré.

assuré [G] [H], n°[Numéro identifiant 1]:

— Non-respect des règles de facturation (actes inclus dans AIS3).

D’après le chapitre XVI chapitre I article 11 de la NGAP, les actes en AMI ont été facturés à tort car ils sont inclus dans I’AIS3 effectué au cours de la même séance et ne sont donc pas facturables en plus. '

La DSI Résumé du 01/02/2019 indique 1 AIS3 + 1 IFA

Les prescriptions du 03/04/2019 et ensuite du 10/04/2019 indiquent nettoyage de la cicatrice une fois par jour.

Facturation du 08/04/2019 au 22/04/2019 :' 1 AIS3 + 1 AMl2 + 1IFA

En conséquence, la CPAM n’aurait pas dû rembourser la somme de 107,40 euros pour non-respect des règles de facturation d'1 AMI2 par jour du 08/04/2019 au 22/04/2019.

Vous trouverez, joint en annexe, le tableau détaillé des anomalies identifiées, reprenant pour chaque prestation concernée, le motif d’anomalie, la nature et la date des prestations, la date des versements indus et le montant des sommes versées à tort.

Vous êtes donc redevable de la somme de 14 029,61 euros.

Mme [L] le conteste puisqu’en page 16 de ses écritures elle indique que la caisse ne produit aucun tableau récapitulatif comportant les dates de paiements des sommes dont la répétition est réclamée et qu’il n’est pas possible de connaître les paiements dont la répétition est prescrite.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme n’a pas produit aux débats en appel ce tableau détaillé supposé accompagner la notification d’indu, pas plus qu’en première instance selon ses bordereaux de communication de pièces.

En conséquence la notification du 11 mai 2021 en considération des pièces qu’il incombe à la caisse d’apporter au soutien de sa demande en répétition d’indu, n’a pas permis à la professionnelle de santé d’avoir une connaissance précise des montants et dates exactes des paiements dont il est réclamé la répétition, lui permettant d’en vérifier l’effectivité dans les flux financiers qu’elle reçoit de la caisse sur présentation de ses factures.

Il convient donc de considérer que cette notification d’indu n’est pas suffisamment motivée au regard des exigences des articles L 133-4 et 133-9-1 précités et doit être annulée.

Le jugement déféré sera donc partiellement annulé et la caisse déboutée de ses demandes afférentes à cette notification d’indu.

3. À titre surabondant l’appelante invoquait la prescription triennale de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale pour le recouvrement des indus.

Selon l’article R 133-9-1 la notification d’indu doit être adressée par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception or la caisse en pièce 2 n’a produit que la copie cette notification d’indu du 11 mai 2021 mais pas celle de l’accusé réception de cet envoi mentionné comme fait par lettre recommandée avec demande d’avis de réception en page 1.

Elle n’a donc pas date certaine quant à sa réception, sauf celle du 1er juin 2021 correspondant au courrier de saisine de la commission de recours amiable par Mme [L] en contestation de cette notification jointe en copie à son courrier de saisine de ladite commission (cf pièce caisse n° 3).

Dès lors à défaut de pouvoir connaître les dates exactes et montants des indus prescrits correspondant au seul mois de mai 2018, l’ensemble des indus réclamés devrait être considérés comme prescrits en l’état des éléments dont dispose la présente juridiction pour statuer.

4. L’indu étant annulé, la pénalité correspondante n’a plus lieu d’être et le jugement en ce qu’il a annulé la notification de pénalité financière du 10 septembre 2021 sera confirmé pour ce motif et ceux du jugement déféré.

5. La caisse succombant en l’ensemble de ses prétentions en appel supportera les dépens de première instance et d’appel.

La condamnation de l’appelante à verser à la caisse la somme de 1 500 euros pour frais irrépétibles de première instance sera également infirmée.

Il ne parait pas inéquitable de laisser à Mme [L] la charge de ses frais irrépétibles d’instance de première instance ou d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi,

INFIRME le jugement RG n° 21/00378 rendu le 30 juin 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence, sauf en ce qu’il a annulé la notification de pénalité financière de la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme à l’encontre de Mme [C] [L] en date du 10 septembre 2021.

Statuant à nouveau,

ANNULE la notification d’indu en date du 11 mai 2021 par laquelle la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme réclame à Mme [L] la somme de 14 029,61 euros au titre d’indus sur la période du 1er mai 2018 au 30 avril 2020.

DÉBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme de ses demandes.

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de la Drôme aux dépens de première instance et d’appel.

DÉBOUTE Mme [C] [L] de sa demande par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. DELAVENAY, Président et par Mme [V], Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier Le Président