C6

N° RG 24/00215

N° Portalis DBVM-V-B7I-MC2H

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 23 AVRIL 2026

Appel d’une décision (N° RG 22/00197)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble

en date du 28 novembre 2023

suivant déclaration d’appel du 04 janvier 2024

APPELANTE :

La CPAM DE CHARENTE MARITIME, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 1]

comparante en la personne de Mme [L] [A], régulièrement munie d’un pouvoir

INTIMÉE :

Mme [H] [J]

née le 14 octobre 1966 à [Localité 2]

[Adresse 2]

[Localité 3]

comparante en personne, assistée de M^e Jacques Henri AUCHE de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE – AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M^me Bénédicte MANTEAUX, Présidente,

M^me Martine RIVIÈRE, Conseillère,

M^me Elsa WEIL, Conseillère,

Assistées lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier,

DÉBATS :

A l’audience publique du 27 janvier 2026,

M^me Elsa WEIL, Conseillère chargée du rapport, M^me Bénédicte MANTEAUX, Présidente et M^me Martine RIVIÈRE, Conseillère ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries,

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Mme [H] [J], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle de son activité sur la période du 1er juillet 2016 au 30 juin 2018 par la caisse primaire d’assurance maladie de Charente-Maritime (la CPAM dans le présente arrêt) à l’issue duquel elle a, dans un premier temps sollicité un échéancier de paiement sur une année, qui a amené la caisse à prolonger son contrôle jusqu’au 30 septembre 2018.

Le 8 juillet 2019, la CPAM lui a notifié un indu d’un montant de 57 952,50 euros en raison d’irrégularités de cotations et facturations constatées au cours de la période contrôlée, soit du 1er juillet 2016 au 30 septembre 2018, auquel elle joignait 30 tableaux d’anomalies, un tableau relatif aux prescriptions médicales absentes et un tableau récapitulatif des griefs qui étaient au nombre de 9 :

— majorations de nuit facturées à tort (19 937,85 euros)

— utilisation de prescriptions médicales obsolètes (16 962,20 euros)

— facturation avec cotations erronées, non cumulables et mal tarifées (14 896,13 euros)

— facturation d’actes non remboursables (3 822,20 euros)

— prescriptions absentes des pièces justificatives (2 026,60 euros)

— actes facturés sans lien avec la prescription médicale (171,52 euros)

— soins facturés durant l’hospitalisation de l’assuré (99 euros)

— majorations de dimanche ou de jours fériés facturées à tort (20,80 euros)

— majorations d’actes uniques facturées à tort (16,20 euros).

La caisse a également informé Mme [J] de la mise en 'uvre d’une procédure de pénalité financière, laquelle qui lui a été notifiée le 28 août 2019.

Suite à la contestation de Mme [J] devant la commission de recours amiable, cette dernière a sollicité le service expert qui a procédé à une nouvelle instruction du dossier l’amenant à ramener le montant de l’indu à la somme de 41 106 euros qui lui a été notifiée le 6 décembre 2019. Parallèlement, une pénalité financière de 10 000 euros lui a été notifiée le 18 décembre 2019, que Mme [J] a contestée devant le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble par requête du 6 février 2020.

Par courrier du 4 février 2020, Mme [J] a également contesté le nouveau montant notifié de l’indu devant la commission de recours amiable, laquelle a, par décision du 15 décembre 2020 notifiée le 1er février 2021, ramené le solde de la créance à la somme de 37 019, 65 euros.

Par requête du 12 mars 2021, Mme [J] a saisi le tribunal judiciaire de Grenoble d’une contestation de cette décision.

Par jugement du 28 novembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble a :

— fixé le montant de l’indu à la somme de 15 608,91 euros,

— condamné Mme [J] à rembourser à la CPAM de Charente-Maritime la somme de 15 608, 91 euros,

— fixé le montant de la pénalité financière de Mme [H] [J] à la somme de 3 500 euros,

— condamné Mme [J] à rembourser à la CPAM de Charente-Maritime la somme de 3 500 euros,

— débouté les parties du surplus de leur demande,

— condamné Mme [J] aux dépens.

Le 4 janvier 2024, la CPAM a interjeté appel de cette décision.

A la suite du refus des parties de rencontrer un médiateur le 24 septembre 2024, le président de la chambre sociale a enjoint aux parties de rencontrer ce dernier par ordonnance en date 21 novembre 2024. A la suite de cette rencontre, les parties ont indiqué vouloir mettre en place une médiation et, par ordonnance en date du 10 mars 2025, un médiateur a été désigné à cette fin. Par courrier du 16 juillet 2025, le médiateur a fait part de l’échec de la médiation et le dossier a été réinscrit au rôle.

Les débats ont eu lieu à la date du 27 janvier 2026 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 23 avril 2026.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

La CPAM, selon ses conclusions d’appelant récapitulatives déposées le 16 octobre 2025 et reprises à l’audience, demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris en ce qu’il a :

annulé les anomalies de facturation correspondant aux soins dispensés à Mme [I] (5 789, 80 euros), M. [O] (204,50 euros), Mme [E] (2 657,65 euros, 2 035,25 euros et 1 775,10 euros), Mme [Y] (1 370, 95 euros), M. [Z] (1 240,54 euros) et M. [B] (136,80 euros),

fixé en conséquence le montant de l’indu à la somme de 15 608,91 euros,

condamné Mme [J] au paiement de cette somme, réduit le quantum de la pénalité financière à la somme de 3 500 euros,

et, statuant à nouveau y ajoutant, de :

— condamner Mme [J] au paiement de la somme de 27 388,25 euros au titre des anomalies de facturation sur la période de soins du 1er juillet 2016 au 30 septembre 2018,

— la condamner au paiement de la somme de 6 000 euros au titre de la pénalité financière,

— la débouter de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile et la condamner au paiement des dépens.

Mme [J], aux termes de ses conclusions du 22 novembre 2024 déposées et reprises à l’audience, demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris, et, statuant à nouveau, de :

— constater la prescription de la réclamation des actes facturés entre le 1er janvier 2016 et le 7 décembre 2016,

— annuler la notification d’indu du 6 décembre 2019 ainsi que la décision de la commission de recours amiable du 15 décembre 2020 ayant confirmé le bien-fondé de l’indu à hauteur de 37 019,65 euros,

— annuler la notification de la pénalité financière du 18 décembre 2019,

— débouter la CPAM de toutes ses demandes,

— condamner la CPAM à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

Pour le surplus de l’exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIVATION

1. Prescription de l’action en recouvrement de l’indu :

A titre liminaire, la cour constate que la CPAM ne conteste plus la prescription de l’action en recouvrement de l’indu sur une partie de la période contrôlée, prescription soulevée par Mme [J] sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, et que l’indu qu’elle réclame, au terme des débats devant la cour, ne concerne que les actes compris entre le 6 décembre 2016 et le 30 septembre 2018 (date de mandatement).

2. Sur le bien-fondé de l’indu :

L’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d’un exercice libéral, à son inscription sur une liste qui peut elle-même être conditionnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation.

Dans ce cadre, une cotation des actes est issue de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) établie par l’union nationale des caisses d’assurance maladie ([1]) qui procède de la combinaison d’un coefficient et d’une lettre clé affectée d’une valeur monétaire et qui, pour les infirmiers, se traduit notamment en AIS et AMI.

Ainsi, la nature des indus découle des erreurs de cotations retenues par la CPAM en application de la NGAP, des actes non remboursables pour n’y pas figurer ou non prescrits et il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter les éléments de preuve lui ayant permis de retenir les cotations qu’il a appliquées et de percevoir de la CPAM les sommes d’argent correspondantes.

Enfin, la notification d’un indu n’a pas le caractère d’une sanction disciplinaire mais d’une créance de trop perçu.

a) Sur la procédure de recouvrement utilisée par la caisse :

Mme [J] reproche à la caisse d’avoir utilisé la procédure de recouvrement de santé prévue à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, alors que les griefs qui lui sont reprochés doivent s’analyser comme une procédure de non-paiement dont les conséquences sont un recouvrement de cotisation sociale qui relève d’une autre procédure, fixée par le chapitre III du titre IV du livre II du code de la sécurité sociale.

Toutefois, au-delà du fait que Mme [J] ne précise pas clairement les textes sur lesquels elle s’appuie pour contester la procédure mise en 'uvre pour le recouvrement de l’indu qui lui est reproché, l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale concerne spécifiquement la question du recouvrement de l’indu auprès des professionnels de santé, ce qui correspond parfaitement à la situation reprochée à Mme [J], en sa qualité d’infirmière libérale. La demande d’annulation fondée sur ce moyen sera donc rejetée.

b) Sur l’utilisation de prescriptions obsolètes ou absentes (grief 2) :

L’article 5 c de la NGAP dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.

En application des articles R. 161-47 et 48 du code de la sécurité sociale, les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d’un document sur support papier. En cas de transmission par voie électronique, le professionnel ayant effectué des actes remboursables par l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai de 3 jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré et de 8 jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

Enfin, l’article L. 161-33 code de la sécurité sociale précise qu’en cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale. (')

En l’espèce, la CPAM reproche à Mme [J] d’avoir utilisé des prescriptions obsolètes pour facturer des soins et d’avoir substitué a posteriori ces prescriptions par de nouvelles ordonnances pour justifier des actes réalisés.

A l’inverse, Mme [J] explique que les ordonnances existaient bien lorsqu’elle a dispensé les soins mais qu’elle ne les a pas transmises à la caisse du fait d’une mauvaise manipulation informatique.

Il convient donc de reprendre le dossier de chaque patient, et de tenir compte de la prescription juridique de l’indu qui concerne, en l’espèce, tous les actes compris dans les mandatements (à savoir les télétransmissions de factures groupées) envoyés avant le 7 décembre 2016 .

— Mme [S] [I] :

Les soins litigieux ont été dispensés du 8 novembre 2016 au 19 mars 2017 pour un montant de 5 789, 80 euros sur la base d’une prescription du 8 mai 2016 valable 6 mois. Mme [J] produit, cependant, deux ordonnances du Dr [D] du 27 septembre 2016 et du 20 mars 2017 (pièce 17 de l’intimée) prolongeant le même traitement avec une description précise des actes à réaliser pour une durée de 6 mois à chaque fois, soit au final jusqu’au 20 septembre 2017.

Ces ordonnances complémentaires ont été réalisées avant la période de mandatement du 16 décembre 2016 au 28 mars 2017 conformément à la jurisprudence citée par la caisse, et la caisse ne conteste pas la réalisation des actes.

Toutefois, il résulte de l’image décompte produite par la caisse (pièce 6A) qu’à partir du 8 novembre 2016, Mme [J] a continué à viser l’ordonnance initiale du 8 mai 2016 dans les factures transmises à la CPAM et ce jusqu’au 25 mars 2017 où elle va viser l’ordonnance du 20 mars 2017. Or, il résulte d’une jurisprudence de la Cour de cassation que la date de la prescription médicale produite par l’auxiliaire médical doit correspondre aux dates des prescriptions qui figurent sur les factures adressées à la caisse (2e Civ., 19 décembre 2019, n°18-23-770).

Dès lors, il importe peu que Mme [J] se soit trompée dans l’envoi des ordonnances comme elle le prétend, dans la mesure où elle a elle-même renseigné la date de la prescription médicale sur la facture télétransmise à la caisse. De plus, étonnamment, elle n’a pas mentionné l’existence de ces ordonnances devant la commission de recours amiable qui n’évoque pas l’existence de ces dernières.

Par conséquent, en tenant compte de la période de prescription précédemment retenue, l’indu relatif aux prescriptions obsolètes est justifié et le jugement annulant celui-ci pour la somme de 5 789,80 euros sera infirmé.

— M. [F] [O] :

Les soins litigieux ont été dispensés du 24 mai au 25 août 2016, pour un montant de 204,50 euros sur la base d’une prescription du 24 novembre 2015 et télétransmis le 17 janvier 2018.

Mme [J] produit, cependant, une ordonnance du 1er mars 2016 (pièce 21 de l’intimée) prolongeant le même traitement avec une description précise des actes à réaliser pour une durée de 6 mois, soit au final jusqu’au 6 septembre 2016.

Cette ordonnance complémentaire a été réalisée avant la période de mandatement, du 17 janvier 2018 conformément à la jurisprudence citée par la caisse, laquelle ne conteste pas la réalisation des actes.

Toutefois, il résulte de l’image décompte produite par la caisse (pièce 4C) que jusqu’au 4 mai 2016, Mme [J] a continué à viser l’ordonnance initiale du 24 novembre 2015 dans les factures transmises à la CPAM période à partir de laquelle, elle va viser l’ordonnance du 20 mars 2017.

Par conséquent, en tenant compte de la jurisprudence précité et de la période de prescription précédemment retenue, l’indu relatif aux prescriptions obsolètes est justifié et le jugement annulant celui-ci pour la somme de 204, 50 euros sera infirmé.

— Mme [K] [E] :

Les soins litigieux ont été dispensés du 20 mai 2017 au 2 octobre 2017, pour un montant de 2 657,65 euros sur la base d’une prescription du 20 mai 2016 et télétransmise entre le 9 juin 2017 et 5 octobre 2017.

Mme [J] produit, cependant, deux ordonnances du Dr [V] des 20 novembre 2016 et du 16 mai 2017 (pièce 15 de l’intimée) prolongeant le même traitement avec une description précise des actes à réaliser pour une durée de 6 mois à chaque fois, soit au final jusqu’au 16 novembre 2018.

Ces ordonnances complémentaires ont été réalisées avant la période de mandatement les 9 juin et 5 octobre 2017.

Toutefois, il résulte de l’image décompte produite par la caisse (pièce 1A) que jusqu’au 25 septembre 2017, Mme [J] a continué à viser l’ordonnance initiale du 20 novembre 2016 dans les factures transmises à la CPAM.

Par conséquent, en tenant compte de la jurisprudence précité et de la période de prescription précédemment retenue, l’indu relatif aux prescriptions obsolètes est justifié et le jugement annulant celui-ci pour la somme de 2 657, 65 euros sera infirmé.

— M. [Q] [T] :

Les parties s’accordent pour reconnaître que les mandatements sont prescrits et que la CPAM renonce à son action en répétition de l’indu concernant M. [Q] [T] pour un montant de 1 934, 90 euros.

— Mme [M] [Y] :

Les soins litigieux ont été dispensés du 11 novembre 2016 au 24 décembre 2016, pour un montant de 1 370,95 euros sur la base d’une prescription du 11 mai 2016 télétransmise entre le 16 décembre 2016 et le 19 janvier 2017.

Mme [J] produit, cependant, une ordonnance du Dr [R] du 1er novembre 2016 (pièce 18 de l’intimée) prolongeant le même traitement avec une description précise des actes à réaliser pendant une période de 6 mois.

Cette ordonnance complémentaire a été réalisée avant la période de mandatement le 16 décembre 2016.

Toutefois, il résulte du détail des anomalies de facturation produit par la caisse (pièce 6.23) que jusqu’au 19 janvier 2017, Mme [J] a continué à viser l’ordonnance initiale du 11 mai 2016 dans les factures transmises à la CPAM.

Par conséquent, en tenant compte de la jurisprudence précité et de la période de prescription précédemment retenue, l’indu relatif aux prescriptions obsolètes est justifié et le jugement annulant celui-ci pour la somme de 1 370,95 euros sera infirmé.

— M. [X] [C] :

Les soins litigieux ont été dispensés du 5 janvier 2017 au 3 septembre 2017, pour un montant de 4 788,80 euros sur la base d’une prescription du 4 janvier 2016 d’une durée d’un an, télétransmise entre le 8 mars 2017 et le 12 septembre 2017.

Mme [J] produit, cependant, deux ordonnances du Dr [W], qui mentionnent des soins de nursing et d’aide à la toilette par une infirmière à domicile datées du 20 novembre 2016 et du 25 avril 2017 (pièce 19 de l’intimée) prolongeant le même traitement avec une description précise des actes à réaliser pendant une période de 12 mois.

Ces ordonnances complémentaires ont été réalisées avant les périodes de mandatement.

Toutefois, il résulte du détail des anomalies de facturation produit par la caisse (pièce 6.4) que jusqu’au 12 septembre 2017, Mme [J] a continué à viser l’ordonnance initiale du 4 janvier 2016 dans les factures transmises à la CPAM.

Par conséquent, en tenant compte de la jurisprudence précité et de la période de prescription précédemment retenue, l’indu relatif aux prescriptions obsolètes est justifié et le jugement annulant celui-ci pour la somme de 4 788, 80 euros sera infirmé.

Le jugement sera donc infirmé sur la totalité des indus concernant les prescriptions obsolètes à l’exception de celle concernant M. [Q] [T] qui est prescrite (1 934,90 euros).

Au total l’indu relatif aux prescriptions obsolètes s’élève donc à la somme de 14 811,70 euros.

c) Sur les cas d’absence de justificatifs (grief 5) :

— M. [N] [B] :

Les soins litigieux ont été dispensés du 10 juin 2016 au 20 juin 2016, pour un montant de 136,80 euros sur la base d’une prescription du 10 juin 2016 qui n’a jamais été réceptionnée par la caisse, la demande de télétransmission ayant été réalisée le 17 janvier 2018.

Mme [J] produit l’ordonnance du Dr [P] datée du 10 juin 2016 qu’elle ne conteste pas ne pas avoir envoyée à la caisse dans les délais prévus par l’article L. 161-33 et R. 161-47 et 48 du code de la sécurité sociale.

Dès lors, et par application d’une jurisprudence constante de la Cour de cassation qui rappelle que l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est soumise à l’envoi par la professionnelle de santé des ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques dans les délais prévus par les textes (soit entre 3 et 8 jours si l’assuré bénéficie du tiers payant), (2e Civ., 13 février 2020, n° 18-26.662), c’est à tort que les premiers juges ont tenu compte de la production, a posteriori et uniquement pendant la procédure judiciaire, de l’ordonnance à l’origine des soins ; le jugement sera infirmé sur ce point.

— M. [U] [Z] :

Les soins litigieux ont été dispensés du 6 juillet 2016 au 25 mai 2017, pour un montant de 1 240,54 euros sur la base de prescriptions datées des 6 et 7 juillet 2016 ainsi que du 1er décembre 2016 qui n’ont jamais été réceptionnées par la caisse, la demande de télétransmission ayant été réalisée le 14 février 2018.

Mme [J] produit l’ordonnance du Dr [G] (interne à l’hôpital) datée du 6 juillet 2016, ainsi que des ordonnances datées du 7 juillet 2016, du 1er décembre 2016, du 29 mai 2017, et du 1er octobre 2017 (pièce 22 de l’intimée) qu’elle ne conteste pas ne pas avoir envoyées à la caisse dans les délais prévus par l’article L. 161-33 code de la sécurité sociale et R. 161-47 et 48 du code de la sécurité sociale.

Dès lors, pour les mêmes motifs que précédemment, c’est à tort que les premiers juges ont tenu compte de la production, a posteriori, de l’ordonnance à l’origine des soins et des ordonnances postérieures. Le jugement sera donc infirmé sur ce point.

— Mme [AR] [HI] :

Les soins litigieux ont été dispensés du 2 janvier 2016 au 25 mai 2016, pour un montant de 649,26 euros sur la base d’une prescription datée du 2 janvier qui n’a jamais été réceptionnée par la caisse, la demande de télétransmission ayant été réalisée le 17 mai 2017.

La prescription du 2 janvier 2016 n’est pas produite par Mme [J] qui verse au débat d’autres prescriptions (pièce 16 de l’intimée) qui ne comportent pas la date qu’elle a déclaré lors de la télétransmission. Elle ne justifie donc pas de l’ordonnance déclarée lors du mandatement et le jugement retenant un indu de 649,26 euros sera donc confirmé sur ce point.

Au total l’indu relatif aux prescriptions absentes s’élève donc à la somme de 2 026, 60 euros.

d) Sur les actes non remboursables (grief 4) :

La séance de soins infirmiers visée à l’article 11 – chapitre I – titre XVI précité de la NGAP comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance d’une demi-heure inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

La cotation AMI concerne d’autres actes pratiqués par l’infirmier ne donnant pas lieu à l’application de la lettre clé AIS.

A ce titre, les actes d’aide à la toilette et de mise au lit ne sont pas facturables individuellement, la NGAP ne prévoyant pas de cotation spécifique pour ces derniers.

En l’espèce, cet indu concerne uniquement les soins réalisés au bénéfice de Mme [E], dont la CPAM sollicite le remboursement initialement à hauteur de 3 822,20 euros pour la période du 20 mai 2016 au 23 septembre 2017 au motif que les prescriptions médicales afférentes des 20 mai 2016 et 20 novembre 2016 font état simplement de la « mise au lit », acte non pris en charge par l’assurance maladie.

En appel, la caisse sollicite le remboursement de la somme de 2 035,25 euros pour la période du 6 février 2017 au 5 octobre 2017 afin de tenir compte de la prescription.

Mme [J] indique, de son côté, que le Dr [HT] a précisé dans une attestation datée du 10 septembre 2019 que les actes mentionnés dans son ordonnance, à savoir l’aide à la toilette et le coucher après 20 heures, devaient être entendus comme des actes de nursing du matin et du soir, étant rappelé que Mme [E] était centenaire et incontinente. Elle produit également une ordonnance datée du 15 avril 2016 qui mentionne les termes conformes à la NGAP.

Toutefois, lors de la télétransmission du 17 août 2016, Mme [J] n’a ni mentionné ni transmis l’ordonnance du 15 avril 2016, mais elle a joint celles du 20 mai 2016 et du 20 novembre 2016 qui indiquent « aide à la toilette une fois par jour + mise au lit après 20 heures tlj dimanches et jours fériés inclus pour six mois », la seconde précisant en sus par « IDE ».

Or, ces actes sont non remboursables. Pour autant, lors de la télétransmission, Mme [J] les a cotées AIS3, ce qui ne correspond pas à la nature des actes réalisés. De plus, l’attestation de Dr [HT] a été rédigée plus de 3 ans après la réalisation des soins et manifestement pour régulariser la situation de Mme [J] après la notification des indus par la CPAM.

Comme le souligne la caisse, par cette attestation le médecin modifie non seulement les actes dispensés, l’aide à la toilette étant qualifiée de nursing, mais également le nombre de passage qui passe d’une fois à deux fois par jour.

Les règles de la NGAP étant d’application stricte, il n’est pas possible de modifier a posteriori des ordonnances afin de justifier la facturation d’actes non remboursables. Au regard de ces éléments, c’est à tort que les premiers juges ont annulé l’indu relatif à la facturation des actes non remboursables.

Le jugement sera donc infirmé sur ce point et Mme [J] condamnée à rembourser à la caisse la somme de 2 035,25 euros à ce titre.

e) Sur les majorations de nuit (grief 1) :

La majoration de milieu de nuit codifiée MM correspond à une intervention entre 20 heures et 8 heures du matin.

L’article 14-B – première partie de la NGAP – indique que pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne, la cour de cassation retenant que cette précision doit être expressément mentionnée par la prescription médicale (Civ 2ème, 6 juillet 2017, n°16-20.433).

La CPAM estime que Mme [J] a facturé à tort des majorations de nuit pour quatre patients en raison d’actes non remboursables ; compte tenu de la prescription, elle sollicite en cause d’appel la somme de 5 786,75 euros.

Mme [J] conteste cette réclamation et indique que les ordonnances et attestations des médecins prescripteurs font état de la nécessité de réaliser les soins après 20h conformément à l’état de santé du patient.

Il convient, à nouveau, d’examiner les réclamations de la caisse pour chaque patient en vérifiant, comme l’exige la Cour de cassation si les ordonnances litigieuses sont qualitatives et quantitatives (2e Civ., 19 décembre 2018, n°18-23.770) :

— Mme [K] [E] :

La caisse sollicite le remboursement d’un indu à hauteur de 1 775,10 euros, afin de tenir compte de la prescription, en estimant que les actes prescrits (aide à la toilette et mise au lit) n’étant pas des actes remboursables, les majorations de nuit afférentes ne le sont pas plus.

Mme [J] s’appuie à nouveau sur les prescriptions du Dr [HT] qui précisent que les soins doivent avoir lieu après 20 heures et que dans son attestation du 10 septembre 2019, précitée, ce médecin a précisé le caractère impérieux du passage quotidien et de nuit.

Toutefois, il a été précédemment retenu que les actes litigieux étaient non remboursables. Par conséquent, aucune majoration de nuit ne pouvaient leur être appliqués. De plus, aucune des prescriptions du Dr [HT] produites par Mme [J] ne mentionnent la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne, comme l’exige la NGAP. Comme il l’a été précédemment rappelé, une attestation rédigée plus de trois ans après la réalisation des soins ne saurait permettre de régulariser la facturation contestée.

C’est donc à tort que les premiers juges ont annulé l’indu reproché à Mme [J], qui sera donc rétabli mais uniquement à hauteur de 1 775,10 euros, afin de tenir compte de la prescription et ce, avec infirmation du jugement.

— Mme [I] :

La caisse sollicite le remboursement d’un indu à hauteur de 649, 65 euros, correspondant à la période de soins du 7 novembre 2016 au 28 mai 2017, la télétransmission ayant été réalisée entre le 16 décembre 2016 et le 8 juin 2017, afin de tenir compte de la prescription, en estimant que les actes prescrits ne devait pas être réalisé en période de nuit (nursing + branchement alimentation entérale, réfection pansement gastronomie) et notamment que le branchement d’alimentation devait être réalisé avant 20 heures et retiré après 8 heures.

Mme [J] estime que la prescription du Dr [D] lui imposait de passer à 20 heures, ce qui justifiait la majoration de nuit.

Toutefois, la prescription du Dr [D] (pièce 6B de la caisse) indique précisément pour le branchement 20h-8h, ce qui signifie clairement que celui-ci doit être réalisé avant 20 heures et retiré après 8 heures. De plus, elle ne produit aucun élément médical permettant d’écarter l’avis du médecin conseil de la caisse qui indique que, s’agissant de l’alimentation, il n’existait aucune nécessité impérieuse de nuit.

Le jugement sera donc confirmé sur ce point, l’indu étant, cependant ramené à la somme de 649, 65 euros afin de tenir compte de la prescription.

— Mme [HF] :

La caisse sollicite le remboursement d’un indu à hauteur de 3 010, 35 euros, correspondant à la période de soins du 7 novembre 2016 au 1er octobre 2017, la télétransmission ayant réalisée entre le 16 décembre 2016 et le 5 octobre 2017, afin de tenir compte de la prescription, en estimant que les actes médicaux prescrits ne précisaient pas la nécessité impérieuse des soins de nuit.

Mme [J] estime que les prescriptions du Dr [MG], délivrées entre le 1er décembre 2015 et le 13 avril 2017, mentionnent clairement que les soins doivent avoir lieu après 20 heures, ce qui justifiait la majoration de nuit.

Toutefois, si les prescriptions du Dr [MG] mentionnent effectivement que les soins doivent être réalisés après 20 heures, ces derniers sont constitués par des soins d’hygiène et de toilette, une surveillance cutanée et la mesure de la pression artérielle (pièce 26 de l’intimée). Pour aucun de ces soins, le caractère impérieux de devoir les réaliser de nuit n’est mentionné. De plus le médecin conseil de la caisse, consulté sur ce point, sans qu’il ne s’agisse d’un contrôle médical, a clairement indiqué que ces soins ne relevaient pas de la nécessité impérieuse d’un passage après 20 heures. Si Mme [J] critique l’appréciation du médecin conseil, elle ne produit pas pour autant des éléments médicaux permettant de remettre en cause son analyse, étant rappelé que les prescriptions litigieuses ne font elles-mêmes pas état de ce caractère impérieux justifiant un passage de nuit et la majoration afférente.

Le jugement sera donc confirmé sur ce point, l’indu étant, cependant ramené à la somme de 3 010, 35 euros afin de tenir compte de la prescription.

— M. [C] :

La caisse sollicite le remboursement d’un indu à hauteur de 91, 50 euros qui n’est pas contesté par Mme [J].

Au total l’indu pour la majoration de nuit s’élève donc à la somme de 5 786,75 euros.

f) Sur les irrégularités de cotation entraînant des surfacturations (grief 3) :

A titre liminaire, la cour relève que la caisse ne conteste plus l’annulation de l’indu par les premiers juges en ce qui concerne les facturations relatives aux soins prescrits au bénéfice de M. [OJ] en raison de la prescription triennale.

A l’inverse, Mme [J] sollicite l’infirmation du jugement en ce qu’il a retenu le grief de cotation erronée et maintenu l’indu correspondant pour deux patients dont il convient d’examiner les dossiers.

— M. [LF] [AW] :

Pour ce dossier, Mme [J] limite sa contestation à la cotation à retenir pour la réalisation d’un pansement réalisé à un patient diabétique en expliquant qu’il s’agissait d’un pansement complexe avec méchage relevant de la cotation AMI4.

Par rapport à cet acte, Mme [J] a visé lors de la télétransmission les ordonnances du Dr [QX] du 1er septembre 2017, du Dr [OV] du 19 octobre 2017 et du Dr [VN] du 11 janvier 2018 (pièce 6.18 de la caisse). Or, aucune de ces ordonnances ne mentionne que le pansement à réaliser est complexe et elles ne comportent aucune mention permettant d’en déduire que le pansement à réaliser est complexe (pièce 28 de l’intimée).

Dès lors, Mme [J] ne pouvait retenir une cotation AMI4.

Le jugement retenant un indu à ce titre de 644 euros pour la période du 1er septembre 2017 au 31 mars 2018, sera confirmé sur ce point.

— M. [OK] [CB] :

Pour ce dossier, Mme [J] limite sa contestation au refus de la caisse de prendre en charge un acte de perfusion coté AMI9. Elle reconnaît, cependant, que les ordonnances datées du 5 novembre 2016 au soutien de sa facturation font uniquement mention d’injections (pièce 8B de la caisse) et qu’elle va réaliser des perfusions car elle estimait que ces dernières étaient plus adaptées à l’état de santé de patient, ce qui justifiait à ses yeux la cotation utilisée.

En l’absence de prescription médicale, Mme [J] ne pouvait réaliser ces actes ni les facturer.

Le jugement retenant un indu à hauteur de 966,22 euros à ce titre, sera donc confirmé sur ce point.

Au total l’indu pour les erreurs de cotation s’élève donc à la somme de 1 610, 22 euros.

3. Sur le montant de la pénalité financière :

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, les professionnels de santé libéraux peuvent faire l’objet d’une pénalité lorsqu’ils n’ont pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou des prestations soumises à remboursement. Le texte distingue ainsi les activités fautives des activité frauduleuses, la fraude étant définie comme « toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ».

En ce qui concerne les activités fautives, l’article R. 147-8, dans sa version en vigueur du 29 juillet 2018 au 1er janvier 2023 applicable à l’espèce, dispose que : « peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1° ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :

a) présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; (')

2° n’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique (…) ».

En ce qui concerne les activités frauduleuses, l’article R. 147-11, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 29 avril 2023 applicable en l’espèce, dispose que : « sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

Par ailleurs, l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale décrit la procédure permettant la mise en 'uvre de la pénalité financière, et notamment la répartition des compétences entre le directeur de l’organisme de sécurité sociale et la commission des pénalités financières, et précise notamment que « la notification de payer précise les causes, assorties, le cas échéant, de la mention de leur caractère frauduleux, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé ».

Enfin, l’article R. 147-11-1, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2023 applicable à l’espère, précise que : « le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5 », lequel dispose, dans sa version en vigueur du 22 août 2009 au 31 décembre 2023 que : « les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d’assurance maladie ainsi que, le cas échéant, par l’un des organismes mentionnés à l’article L. 861-4 ou par l’Etat, s’agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l’aide médicale de l’Etat. »

En l’espèce, la CPAM reproche à Mme [J] des facturations en violation de la NGAP et remet en cause le quantum retenu par le tribunal en relevant a minima des négligences grave dans la facturation soumise à la caisse mais également des erreurs de cotation qui ne correspondaient pas aux actes réalisés. Elle rappelle également que le prononcé d’une sanction financière n’est pas lié au caractère frauduleux du comportement du professionnel de santé et qu’il importe donc peu de savoir si Mme [J] était de bonne ou de mauvaise foi lorsqu’elle a commis ces erreurs.

De son côté, Mme [J] conteste le principe même d’une pénalité financière en relevant qu’elle démontre que la plupart des actes reprochés ont pu être justifiés par des ordonnances, et que la caisse et la commission ont reconnu que les actes avaient bien été réalisés.

A titre subsidiaire, elle invoque sa bonne foi en s’appuyant sur l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit l’existence d’une pénalité financière sauf en cas de bonne foi de la personne concernée. Elle rappelle que la bonne foi étant présumée, il appartient à la caisse de démontrer qu’elle était de mauvaise foi, cette dernière ne pouvant découler du seul constat du non-respect de la NGAP. Elle souligne également que la caisse lui a appliqué la prescription triennale qui est réservée aux erreurs commises de bonne foi ce qui montre la contradiction du propos de la caisse.

La caisse a notifié par courrier du 18 décembre 2019 une pénalité financière de 10 000 euros à Mme [J], l’indu initialement retenu ayant été fixé par la commission de recours amiable à la somme de 41 106 euros, et visait des indus résultants de l’utilisation de prescriptions obsolètes, des facturations comportant des cotations erronées, non cumulables et mal tarifées, des facturations d’actes non remboursables, des prescriptions absentes des pièces justificatives, des actes facturés sans lien avec la prescription médicale, des soins facturés pendant l’hospitalisation d’une patiente, des majorations de dimanche ou de jours fériés ainsi que des majorations d’acte unique facturés à tort (pièce 12 de la caisse).

Mme [J] n’a contesté qu’une partie des indus reprochés, étant précisé qu’elle a bénéficié de la prescription triennale pour certains d’entre eux, ce qui démontre que, lors de son contrôle, la CPAM n’a pas retenu de notion de fraude.

De fait, tant les dispositions légales visées par la lettre de notification que la motivation de la commission des pénalités (pièce 11 de la caisse) font exclusivement référence au caractère fautif de la facturation présentée par Mme [J]. Le caractère frauduleux ne celle-ci n’est jamais mentionné. Il importe donc peu de déterminer si Mme [J] était de mauvaise foi lorsqu’elle a réalisé les actes qui lui sont reprochés.

En revanche, le principe d’une pénalité pour l’activité fautive apparaît justifié puisqu’en transmettant une facturation inexacte ou incomplète et en ne respectant pas les conditions de prise en charge ou prescriptions prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie, Mme [J] a obtenu pour elle-même le versement de sommes par les organismes de sécurité sociale.

Dès lors, au regard de l’indu à hauteur de 27 388,25 euros retenu au final par la cour, conformément à la dernière demande de la CPAM, somme qui recouvre les dossiers contestés et non contestés, et qui tient compte de la prescription triennale, la cour infirme le jugement ayant fixé la pénalité à 3 500 euros, et la fixe à 5 000 euros.

Mme [J], succombant à l’instance, sera condamnée au dépens et déboutée de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement et contradictoirement :

INFIRME le jugement rendu le 28 novembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble (RG n° 22/197+22/198),

Statuant à nouveau :

FIXE le montant de l’indu dû par Mme [H] [J] pour la période de mandatements effectués entre le 6 décembre 2016 et le 30 septembre 2018 à la somme de 27 388,25 euros,

CONDAMNE Mme [H] [J] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de Charentes-Maritimes la somme de 27 388, 25 euros pour la période de mandatements effectués entre le 6 décembre 2016 et le 30 septembre 2018,

FIXE le montant de la pénalité financière à la somme de 5 000 euros et CONDAMNE Mme [H] [J] à verser cette somme à la caisse primaire d’assurance maladie de Charentes-Maritimes,

Y ajoutant :

CONDAMNE Mme [H] [J] au paiement des dépens,

DÉBOUTE Mme [H] [J] de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M^me Bénédicte MANTEAUX, présidente et par M^me Chrystel ROHRER, cadre greffier.

Le cadre greffier Le président