AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 22/07624 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OTS5

[C]

C/

[5]

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

TJ hors [10], JEX, JLD, J. EXPRO, JCP de [Localité 11]

du 07 Octobre 2022

RG : 17/00325

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 04 NOVEMBRE 2025

APPELANTE :

[O] [C]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M^e Anne ROBERT, avocat au barreau de LYON

INTIMEE :

[8]

Service contentieux général

[Localité 3]

représentée par Mme [X] [S] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 30 Septembre 2025

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

— Anne BRUNNER, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 04 Novembre 2025 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

Les services administratifs de la [6] (la caisse, la [7]) ont effectué un contrôle de l’activité de Mme [C] (l’assurée), infirmière libérale, sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale au titre de la période du 27 mai 2013 au 23 août 2015, aux fins de vérification du respect des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels (la [12]).

Le 23 mai 2016, la [7] a notifié à l’assurée un indu d’un montant de 24 861,05 euros en raison d’anomalies de facturations.

Le 22 juillet 2016, l’assurée a vainement saisi la commission de recours amiable de la [7] d’une contestation de cet indu.

Le 7 février 2017, l’assurée a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, aux fins de contestation de la décision de rejet de la commission de recours amiable du 7 décembre 2016.

L’affaire a été enregistré sous le n° RG 2014-0325.

Parallèlement à l’indu, la [7] a adressé à l’assurée, le 2 mai 2017, deux pénalités financières d’un montant de 2 430,53 euros et de 10 000 euros.

Le 7 juin 2017, l’assurée a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale aux fins de contestation des pénalités financières.

L’affaire a été enregistrée sous le n° RG 2017-1312.

Par jugement du 7 octobre 2022, le tribunal :

— ordonne la jonction des procédures n° 2017-0325 et 2017-1312,

— déboute Mme [C] de ses demandes,

— fixe le montant des pénalités financières à la somme totale de 2 500 euros (soit le minimum de 0 euro pour les cotations erronées et 2 500 euros pour les actes fictifs),

A titre reconventionnel,

— condamne Mme [C] au paiement de la somme de 24 861,05 euros au titre de l’indu relatif à la période du 27 mai 2013 au 23 août 2015 et de 2 500 euros au titre de la sanction financière,

— déboute les parties du surplus de leurs demandes,

— condamne Mme [C] aux dépens de l’instance exposés à compter du 1er janvier 2019.

Par déclaration enregistrée le 14 novembre 2022, l’assurée a relevé appel de cette décision.

Dans ses conclusions reçues au greffe le 25 septembre 2025 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :

— dire et recevable, bien-fondé et justifié son appel interjeté à l’encontre du jugement,

— réformer le jugement en ce qu’il l’a condamnée à payer la somme de 24 861,05 euros au titre de l’indu et 2 500 euros au titre de la sanction financière,

— dire qu’elle n’est redevable d’aucun indu à l’égard de la [7],

— condamner la [7] à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses écritures reçues au greffe le 14 août 2025 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la [7] demande à la cour de :

— confirmer le jugement déféré,

— rejeter toute autre demande de l’assurée.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR LA REGULARITE ET LE BIEN-FONDE DE L’INDU

1 – Mme [C] reproche tout d’abord à la caisse d’avoir méconnu le principe de la contradiction et les droits de la défense, en violation des dispositions des articles L. 315-1 et R. 315-1-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

Elle considère qu’elle a effectué ses actes dans le cadre du rôle propre de l’infirmier qui lui permet d’identifier les besoins en soins de ses patients et dans le cadre du diagnostic médical qu’elle peut opérer et qui s’impose au service administratif de la caisse. Elle estime que la caisse procède par méconnaissance de l’état clinique des patients.

En réponse, la caisse fait valoir que les investigations menées par l’enquêteur assermenté, en vertu de l’article L. 114-10 du même code, n’ont pas à respecter le formalisme prévu aux articles L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale ; qu’elle a ainsi respecté le principe du contradictoire et les droits de la défense.

Elle ajoute que l’assurée ne saurait davantage lui opposer une faute contractuelle sur le fondement de la convention entre l’assurance maladie et les syndicats infirmiers pour solliciter l’annulation de la notification d’indu, ces dispositions ne s’appliquant pas en cas de fraude.

Et elle souligne que le contrôle en litige est relatif à la facturation au regard des règles de tarification applicables et non d’un contrôle médical de l’activité de l’infirmière de sorte que, dans ce cadre, l’état clinique des patients est indifférent sur l’appréciation du respect de la réglementation. Et elle observe que Mme [C] a notamment enfreint des règles de cumul entre AIS 3 et [4] précisément définies par la [12].

La cour rappelle, avec la caisse, qu’en l’espèce, l’indu réclamé s’inscrit dans le cadre d’un contrôle de facturation fondé sur l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et non d’un contrôle médical de l’activité de l’infirmière dans les conditions de l’article R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Dès lors, la caisse n’était pas tenue de faire procéder à une analyse médicale de l’activité de de Mme [C] dans les conditions prévues par les articles R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale, ni à respecter le formalisme prévu aux articles L. 315-1 et suivants du même code. La professionnelle de santé a de surcroît eu la possibilité de formuler des observations suite à la notification des indus, par lettre du 22 juillet 2016. Cette notification était accompagnée des tableaux détaillés et respectant le formalisme de l’article L. 133-9-1 du code de la sécurité sociale. Et Mme [C] ne saurait se prévaloir d’une faute contractuelle de la caisse sur le fondement de la convention entre l’assurance maladie et les syndicats infirmiers pour solliciter l’annulation de la notification de l’indu dès lors que la fraude est caractérisée comme il sera examiné ci-après.

Le moyen tiré de la violation du principe de la contradiction est donc inopérant.

2 – L’assurée remet ensuite en cause le bien-fondé de l’indu.

Elle soutient que le relevé individuel d’activité et de prescription ne saurait constituer une preuve du caractère indu des paiements. Elle relève que le rapport d’investigations n’est accompagné d’aucune pièce complémentaire probante, que les procès-verbaux d’audition des patients ne sont pas produits et déplore le fait que le service administratif de la caisse se soit contenté d’un entretien téléphonique avec sa fille, sans le verser de surcroît aux débats.

Elle ajoute que les soins qu’elle a diligentés relevaient du rôle propre de l’infirmière, qu’ils nécessitaient plus que seulement 10 minutes et étaient conformes à la prescription médicale, respectant par ailleurs la [12]. Et elle prétend produire toutes les [9], cosignées par le médecin, et les diagrammes établissant la réalité des soins pratiqués au jour le jour et rendus nécessaires par l’état des patients.

Elle considère que le tribunal n’a procédé à aucune analyse du dossier pour confirmer ou non les indus et que la caisse ne produit aucune pièce médicale permettant de remettre en cause la réalité clinique qu’elle décrit dans ses conclusions pour chacun des 7 patients concernés. Elle prétend pour sa part démontrer que les soins pratiqués étaient réels et justifiaient les cotations produites, précisant que le temps pour ces soins dépend de l’âge et du degré d’autonomie du patient, de son état psychologique et cognitif et des objectifs fixés. Et elle souligne que, selon son propre diagnostic, elle a estimé que les soins, lourds et longs, nécessitaient telle ou telle cotation et que la caisse ne rapporte pas la preuve contraire.

En réponse, la [7] prétend rapporter la preuve de la réalité et du bien-fondé des indus réclamés en joignant les tableaux détaillés des indus litigieux dans le respect du formalisme tiré de l’article L.133-9-1 du code de la sécurité sociale.

La cour rappelle que la preuve de l’indu peut s’opérer par un tableau récapitulatif, pour autant que celui-ci soit circonstancié, à savoir que le tableau rappelle les éléments caractérisant de l’indu, ce qui est le cas en l’espèce.

Sept anomalies (surfacturations et facturations d’actes fictifs) ont ainsi été relevées sur les neufs bénéficiaires contrôlés ayant présenté une facturation atypique.

La cour observe que les parties ne font que reprendre devant la cour leurs prétentions et leurs moyens de première instance. Aussi, en l’absence d’élément nouveau soumis à son appréciation, la cour estime que le premier juge, par des motifs pertinents qu’elle approuve, a fait une exacte appréciation des faits de la cause et du droit des parties. Il convient, en conséquence, de confirmer la décision déférée en ce qu’elle a validé l’indu pour la somme de 24 861,05 euros pour la période du 27 mai 2013 au 23 août 2015.

SUR LES PENALITES FINANCIERES

Mme [C] sollicite l’annulation des pénalités financières mises à sa charge.

La [7] rétorque que les sanctions financières qui ont été appliquées sont proportionnées aux actes frauduleux commis.

La cour rappelle que la pénalité financière est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés.

Le tribunal a ici réduit la pénalité à 2 500 euros pour les actes fictifs uniquement au lieu de 2 430,53 euros pour les cotations erronées, et 10 000 euros pour les faits frauduleux.

La décision du premier juge, qui n’est d’ailleurs pas remise en cause par la caisse, est parfaitement proportionnée aux faits reprochés, à l’origine de l’indu. La décision déférée sera donc à ce titre confirmée.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

Mme [C], qui succombe, supportera les dépens d’appel, sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile étant subséquemment rejetée.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [C],

Condamne Mme [C] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE