AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 22/08800 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OWJW

[F]

[F]

C/

[8]

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de [Localité 5]

du 28 Novembre 2022

RG : 20/00199

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE D – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 11 MARS 2025

APPELANTS :

[E] [F]

née le 03 Janvier 1945 à TURQUIE

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par M^e Benjamin GAUTIER, avocat au barreau D’AIN

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C-69383-2023-00088 du 25/05/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 11])

[O] [F]

né le 01 Janvier 1948 à TURQUIE

[Adresse 4]

[Localité 2]

représenté par M^e Benjamin GAUTIER, avocat au barreau D’AIN

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C-69383-23-000886 du 25/05/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 11])

INTIMEE :

[8]

[Adresse 3]

POLE DES AFFAIRES JURIDIQUES

[Localité 1]

représenté par Mme [N] [G], juriste munie d’un pouvoir

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 17 Janvier 2025

Présidée par Nabila BOUCHENTOUF,Conseillère, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Fernand CHAPPRON, Greffier

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Anne BRUNNER, conseillère

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 11 Mars 2025 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente et par Fernand CHAPPRON, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

Mme [F] a bénéficié de la [6] (la [7], la caisse) de prestations (frais médicaux et pharmaceutiques) au titre de l’assurance maladie au mois de décembre 2017, à hauteur de 11 889,35 euros.

Son époux, M. [F], a bénéficié, sur la même période, de prestations d’assurance maladie à hauteur de 324,74 euros.

Par notifications des 30 octobre 2019, la caisse leur a réclamé un indu de 11 889,35 euros pour Mme [F] et de 324,74 euros pour M. [F], correspondant aux sommes versées sur la dite période, outre une pénalité de 3 377 euros notifiée à Mme [F] le 25 février 2020, au motif qu’ils ne disposaient pas d’une résidence stable et régulière en [9].

Les époux [F] ont contesté cette décision devant la commission de recours amiable, laquelle a rejeté leur contestation et maintenu les indus par décisions du 22 juillet 2020.

Le 23 avril 2020, Mme [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’un recours contre la pénalité financière, lequel recours a été enregistré sous le n° RG 20/00199.

Par requêtes du 9 décembre 2020, enregistrées respectivement sous le n° RG 20/00598 et 20/00597, M. et Mme [F] ont saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’un recours contre la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable.

Par jugement du 28 novembre 2022, le tribunal :

— ordonne la jonction des instances RG 20/00199, 20/00597 et 20/00598 sous le numéro 20/00199,

— déclare les recours de Mme [F] et de M. [F] recevables,

— déboute Mme [F] et M. [F] de l’intégralité de leurs demandes,

— condamne Mme [F] à payer à la caisse la somme de 11 889,35 euros au titre de l’indu,

— condamne M. [F] à payer à la caisse la somme de 324,74 euros au titre de l’indu,

— condamne Mme [F] à payer à la caisse la somme de 2 000 euros à titre de pénalité financière,

— condamne Mme [F] et M. [F] aux dépens qui seront recouvrés comme en matière d’aide juridictionnelle.

Par déclaration du 29 décembre 2022, M. [F] et Mme [F] ont relevé appel de cette décision.

Dans le dernier état de leurs conclusions adressées au greffe le 14 janvier 2025 et reprises à l’audience sans ajout ni retrait au cours des débats, ils demandent à la cour de :

— confirmer le jugement déféré en ce qu’il a :

— ordonné la jonction des instances RG 20/00199, 20/00597 et 20/00598 sous le numéro 20/00199,

— déclaré leurs recours recevables,

— infirmer le jugement déféré en ce qu’il a :

— les a déboutés de l’intégralité de leurs demandes,

— condamné Mme [F] à payer à la caisse la somme de 11 889,35 euros au titre de l’indu,

— condamné M. [F] à payer à la caisse la somme de 324,74 euros au titre de l’indu,

— condamné Mme [F] à payer à la caisse la somme de 2 000 euros à titre de pénalité financière,

— condamné Mme [F] et M. [F] aux dépens qui seront recouvrés comme en matière d’aide juridictionnelle,

Et statuant a nouveau,

Sur l’indu notifié à M. [F] :

— annuler la décision de notification d’indu au titre des prestations pour l’année 2017 d’un montant de 324,74 euros en date du 30 octobre 2019,

— Subsidiairement, remettre totalement la dette d’indu,

— Infiniment subsidiairement, remettre partiellement la dette d’indu,

Sur l’indu notifié à Mme [F] :

— annuler la décision de notification d’indu au titre des prestations pour l’année 2017 d’un montant de 11 889,95 euros en date du 30 octobre 2019,

— Subsidiairement, remettre totalement la dette d’indu,

— Infiniment subsidiairement, remettre partiellement la dette d’indu,

Sur la pénalité financière :

— annuler la pénalité de 3 377 euros notifiée à Mme [F]

— Subsidiairement, ramener à de plus justes proportions le montant de cette pénalité,

En tout état de cause,

— condamner la caisse à verser à Maître Gautier, avocat, la somme de 3 000 euros au titre de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991 ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Dans le dernier état de ses conclusions adressées au greffe par voie électronique le 16 janvier 2025 et reprises à l’audience sans ajout ni retrait au cours des débats, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a dit bien fondé la notification des indus aux époux [F] pour les sommes respectives de 11 889,35 euros et de 324,74 euros,

— réformer le jugement entrepris en ce qu’il a abaissé le montant de la pénalité à 2 000 euros et condamner Mme [F] à la somme de 3 377 euros,

— rejeter toute autre demande comme non fondée.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.

A l’audience des débats, la cour, s’interrogeant sur la recevabilité des demandes de remise totale ou partielle des indus, a invité les parties à lui adresser, avant le 15 février 2025, leurs éventuelles observations sur ce point précis, par note en délibéré.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR LE BIEN-FONDE DES INDUS

M. et Mme [F] contestent les décisions de la caisse et considèrent que celle-ci aurait dû apprécier l’existence d’un foyer permanent en [9], avant d’apprécier comme elle l’a fait, leur qualité de résidents au regard de leur durée de séjour en France sur l’année 2017.

Ils affirment ainsi qu’ils sont résidents en France depuis 1973 pour M. et 1989 pour Mme, tous deux titulaires d’une carte de résident, y déclarant leurs ressources, leurs enfants étant de nationalité française et vivant en France. Ils ajoutent disposer d’un foyer en [9] chez l’un de leurs enfants, ce foyer présentant un caractère permanent même s’ils effectuent des séjours réguliers mais ponctuels en Turquie.

S’agissant de leur lieu de séjour principal, ils soutiennent qu’à l’occasion de leur séjour en Turquie en 2017, leur retour en France a été retardé de quelques jours en raison de problèmes de santé rencontrés par Mme [F], ces problèmes étant constitutifs d’un 'éloignement du territoire pour des raisons conjoncturelles’ au sens de la circulaire n°DSS/2A/2B/3/2008/245 du 22 juillet 2008.

La caisse répond que les époux [F] ne résidaient pas en France de manière stable durant les années 2015, 2016 et 2017, mais qu’au contraire, ils avaient leur lieu de séjour principal en Turquie puisqu’ils y résidaient plus de 6 mois dans l’année, et ce pendant 3 années consécutives.

Elle souligne que si Mme [F] se prévaut d’un report de son retour pour raisons de santé, cette situation ne vise pas directement M. [F], et qu’au surplus, la réalité de ces problèmes de santé ne sont ni établis ni ne sauraient être considérés comme caractérisant 'un simple éloignement du territoire pour des circonstances conjoncturelles’ puisque sur les deux années précédentes, les époux ont également passé la majorité de l’année en Turquie.

L’intimée considère en outre que le critère du foyer permanent en [9], qui ne résulte pas de la simple existence d’un domicile ou d’une adresse en France, ne peut davantage être retenu en l’absence d’une présence effective sur le territoire national.

Elle en déduit que Mme [F] ne pouvait donc plus bénéficier d’une prise en charge par l’assurance maladie, et qu’elle était donc fondée à obtenir le remboursement des prestations dont les époux [F] ont bénéficié.

Selon l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, 'toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé (…).'

Il résulte de l’article R. 111-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, que 'pour bénéficier des prestations mentionnées aux articles L. 160-1, L. 512-1, L. 815-1, L. 815-24, L. 861-1 et L. 863-1 ainsi que du maintien du droit aux prestations en espèces prévu par l’article L. 161-8, sont considérées comme résidant en France de manière stable les personnes qui ont leur foyer ou le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à [Localité 10], à [Localité 14] ou à [Localité 13]. Cette disposition n’est pas applicable aux ayants droit mineurs pour la prise en charge de leurs frais de santé en cas de maladie et de maternité dans les cas prévus par les conventions internationales et les règlements européens.

Le foyer s’entend du lieu où les personnes habitent normalement, c’est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un département d’outre mer ait un caractère permanent.

La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à [Localité 10], à [Localité 14] ou à [Localité 13]. Sous réserve de l’application des dispositions de l’article R. 115-7, sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l’année civile de versement des prestations.

La résidence en [9] peut être prouvée par tout moyen.'

Il se déduit des dispositions précitées, ainsi que le rappellent les appelants, que la condition de résidence mentionnée à l’article [12] 111-2 du code de la sécurité sociale s’apprécie selon deux modalités alternatives : avoir son foyer permanent sur le territoire français ou y avoir le lieu de son séjour principal.

1- Sur le foyer permanent :

Le foyer s’entend du lieu où les personnes habitent normalement, c’est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un département ou territoire d’outre-mer ait un caractère permanent.

Le foyer est une notion objective et concrète qui doit être appréhendée à partir d’un faisceau d’indices de toute nature économique, juridique, familiale, sociale voire affective et qui atteste de la présence permanente et continue en France.

Peuvent ainsi constituer des indices permettant la qualification d’un foyer permanent en [9], la personne qui exerce une activité professionnelle exclusivement en France, déclare fiscalement ses revenus en France, dont les enfants fréquentent avec assiduité un établissement scolaire en France ou a un engagement reconnu et stable dans des activités associatives de toute nature.

Pour démontrer la permanence de leur foyer en France, les époux [F] produisent leurs cartes de résident respectives et indiquent, sans le démontrer, que leurs enfants, de nationalité française, vivent en France. Ils ajoutent déclarer leurs revenus en France.

Cependant, ces seuls éléments sont insuffisants à établir que pour la période considérée, soit au cours de l’année 2017, ils avaient en France leur foyer permanent, au sens des dispositions précitées, faute pour eux de démontrer que leur résidence déclarée chez un de leurs enfants était occupée de façon stable et régulière tout au long de l’année, ni qu’elle correspondrait à leurs principaux centres d’intérêts. La cour relève d’ailleurs que la commission des pénalités avait noté, sur la base des déclarations de Mme [F] (pièce 9 de la caisse) qu’également au cours des années 2015 et 2016, cette dernière avait séjourné hors de France entre 196 et 220 jours, soit plus de la moitié de l’année.

Par conséquent, ils ne justifient pas avoir leur foyer permanent sur le territoire français au sens de l’article R. 111-2 du code de la sécurité sociale précité.

2- Sur le lieu de séjour principal :

Les époux [F] se prévalent de la circulaire du 22 juillet 2008 du directeur de la sécurité sociale qui rappelle au chapitre 5.2 : 'Le troisième alinéa de l’article R. 115-6 du code de la sécurité sociale [nouvel article R. 111-2 du même code] prévoit que la condition de séjour principal est également satisfaite lorsque les bénéficiaires sont effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain ou dans un département d’outre mer.

La notion de séjour principal s’analyse comme une présence effective de plus de six mois soit plus de 180 jours. (…) En cas de constat d’une durée de présence en France légèrement inférieure au seuil de 6 mois, il est recommandé avant de supprimer le droit aux prestations de procéder à un examen attentif notamment sur les années précédentes de la situation du demandeur afin de s’assurer que cette durée traduit effectivement une absence prolongée du territoire français et non un simple éloignement du territoire pour des circonstances conjoncturelles. De manière générale, si le contrôle de la résidence effective et stable en [9] est un objectif important, il convient d’exercer ce contrôle avec discernement en prenant systématiquement en compte la situation individuelle de chaque assuré.'

Ils expliquent avoir dépassé de quelques jours, précisément de 24 jours, la durée de leur séjour à l’étranger en raison des problèmes de santé de Mme [F] qui les ont empêchés de prendre l’avion.

Néanmoins, il résulte des explications qui précèdent que la durée de résidence en [9] était inférieure aux 6 mois requis non seulement au cours de l’année 2017, mais également en 2015 et en 2016, et qu’au surplus, il n’est ici nullement justifié d’une impossibilité de voyager en raison de problèmes de santé, ni d’aucune situation particulière de nature à écarter la condition de résidence stable et régulière en [9] d’au moins six mois exigée par les textes précités.

La cour retient, par conséquent, que le lieu de leur séjour principal des époux [F], au cours de l’année 2017, n’était pas fixé en France.

Dès lors qu’ils ne remplissaient pas les conditions leur permettant de bénéficier des prestations d’assurance maladie au titre de l’année 2017, il convient, par confirmation du jugement, de valider les indus pour leurs entiers montants.

SUR LA DEMANDE DE REMISE TOTALE OU PARTIELLE DES INDUS

Les époux [F] sollicitent à tout le moins une remise totale, sinon partielle, du quantum de l’indu compte tenu de la modicité de leurs ressources.

Selon l’article L. 256-4 du code de la sécurité sociale, à l’exception des cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l’application de la législation de sécurité sociale peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée de la caisse, sauf en cas de manoeuvre frauduleuse ou de fausses déclarations.

La jurisprudence admet que, dès lors qu’il est régulièrement saisi d’un recours contre la décision administrative ayant rejeté en tout ou partie une demande de remise gracieuse d’une dette née de l’application de la législation de sécurité sociale au sens du texte susvisé, il appartient au juge d’apprécier si la situation de précarité du débiteur justifie une remise totale ou partielle de la dette en cause. (C. Cass. 2e Civ, 16 mars 2023, n° 21-15.546).

Toutefois, en l’espèce, dans leur courrier de saisine de la commission de recours amiable du 9 décembre 2019, M. et Mme [F] ont indiqué qu’ils n’avaient jamais entendu 'frauder le système médical’ et qu’ils comptaient sur la commission 'pour comprendre cette situation qui n’a pas lieu d’être', souhaitant qu’elle 'classe cette affaire'.

Ainsi, les recours des époux [F] devant la commission de recours amiable ne contiennent pas de demande de remise totale ou partielle de la dette, comme le reconnaît le conseil de Mme [F] par note autorisée en délibéré.

En l’absence de demande préalable de remise gracieuse auprès de la caisse et de la commission de recours amiable, la juridiction n’est pas régulièrement saisie de la demande de remise partielle ou totale de l’indu.

Les appelants seront donc déclarés irrecevables en cette demande.

SUR LE BIEN-FONDÉ DE LA PÉNALITÉ FINANCIÈRE

Mme [F] conteste le bien-fondé de la pénalité qui lui a été appliquée, dès lors qu’elle n’a jamais fait de fausse déclaration en ne déclarant pas un 'changement de résidence’ et qu’à tout le moins, elle doit être considérée de bonne foi en ce qu’elle pouvait légitimement penser qu’elle remplissait toujours la condition de résidence en dépit d’une durée de séjour à l’étranger légèrement supérieure à la moitié de l’année.

Elle souligne également que cette pénalité s’ajoute à son obligation de remboursement de frais hospitaliers particulièrement élevée par rapport à ses ressources, et qu’à défaut d’être annulée, son montant doit être ramené à de plus justes proportions.

La caisse rappelle que Mme [F], qui au moment de son affiliation à l’assurance maladie française, avait nécessairement déclaré une adresse et une résidence en [9], ne l’a jamais avertie d’un changement de son lieu de résidence, ni même d’un changement d’adresse, voire d’un départ à l’étranger pendant une période de plus de 6 mois.

Elle considère dans ces conditions, conformément aux articles R. 147-6 et R. 147-6-1 du code de la sécurité sociale, le montant maximum de la pénalité financière, correspond au plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 3 377 euros en 2019, a été appliqué.

L’article L. 162-1-14 devenu L. 114-17-1 du code de sécurité sociale prévoit que peuvent faire l’objet d’une pénalité, notamment les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles et que la pénalité est due pour '- toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, (…) ayant abouti à une demande, une prise en charge ou à un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces (…),

— l’absence de déclaration par les bénéficiaires d’un changement dans leur situation justifiant le service des prestations.

L’article R. 147-6 du même code, dans sa version applicable au litige, ajoute que peuvent faire l’objet d’une pénalité les personnes mentionnées au 1° à l’article L. 162-1-14 :

'1° Qui, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (…)

a ) Fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit ou les ressources,(…)'.

En outre, en vertu de l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu’il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Au regard des développements précédents, en l’absence de toute information d’un changement de sa situation administrative par Mme [F], la caisse était fondée à faire application des dispositions précitées.

Mme [F] considère que le montant de cette pénalité est disproportionné et souligne, à raison, que le maximum devait être déterminé en référence au plafond de la sécurité sociale pour 2017, correspondant au plafond en vigueur au moment des faits.

Au regard de la situation personnelle de Mme [F], la cour considère que le montant de la pénalité, justifiée en son principe, doit être ramené à 500 euros, et le jugement sera infirmé en ce sens.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

Les époux [F], succombant pour l’essentiel à la procédure d’appel, seront condamnés in solidum aux dépens d’appel et déboutés de leur demande au titre des dispositions de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Déclare irrecevables les demandes de remise d’indus formées par M. et Mme [F] en l’absence de saisine de ce chef de la commission de recours amiable,

Confirme le jugement en toutes ses dispositions, sauf en ce qu’il fixe à 2 000 euros le montant de la pénalité financière à la charge de Mme [F],

Statuant à nouveau dans cette limite et y ajoutant,

Fixe à 500 euros le montant de la pénalité financière à la charge de Mme [F] et condamne celle-ci au paiement de cette somme,

Rejette la demande fondée sur l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991,

Condamne in solidum M. et Mme [F] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,