SD/RT/CC

4^e B chambre sociale

ARRÊT DU 28 Décembre 2016

Numéro d’inscription au répertoire général : 15/07684

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour :
Jugement du 12 OCTOBRE 2015 TRIBUNAL DES
AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE MONTPELLIER

N° RG21400451

APPELANTE :

Madame X Y

3bis, route du Pic Saint Loup

XXX de Londres

R e p r é s e n t a n t : M e E s t e l l e T E M
Z , a v o c a t a u b a r r e a u d e
MONTPELLIER

INTIMEE :

CPAM DE L’HERAULT

XXX

XXX

M^me A B de la CPAM) en vertu d’un pouvoir du 17/10/16

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 20 OCTOBRE 2016, en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame A C, Conseillère

Monsieur Olivier THOMAS,
Conseiller

Madame Sylvie ARMANDET, Conseiller

qui en ont délibéré

Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie
DAHURON

ARRÊT :

— Contradictoire.

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

— signé par Madame A
C, faisant fonction de
Présidente, et par
Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* * *

FAITS PROCEDURE ET PRETENTIONS

Le 16 mars 2012 le curateur d’un travailleur handicapé, résident en foyer d’hébergement non médicalisé, saisissait le directeur de la CPAM de l’Hérault exposant que :

— les médicaments étaient préparés, comme pour les autres résidents du foyer, une fois par semaine, dans un pilulier, par une infirmière libérale, et les éducateurs du foyer les leur remettaient au moment opportun.

— or selon les décomptes reçus de la CPAM, figuraient, au titre de la facturation, des soins infirmiers quotidiens pour cet handicapé alors que pour certaines périodes le résident n’était pas au foyer s’agissant de fins de semaine ou des vacances,

— pour les dimanches ou jours fériés était appliquée une majoration alors que dans les faits les piluliers étaient confectionnés pour la semaine,

— ce travailleur handicapé percevait mensuellement environ 240 euros pour son travail et 730 euros au titre de l’Allocation d’Adulte Handicapé or il devait payer 535 euros pour son hébergement , et 15 euros par mois de franchise du fait de la pratique actuelle du professionnel de santé alors que s’il y avait un acte par semaine, soit 4 actes par mois, il ne lui n’aurait supporté que 2 euros.

A la suite d’une enquête par un agent assermenté, la Caisse écrivait à Madame X Y une lettre ainsi libellée :

Nous attirons votre attention sur le remboursement par notre organisme, d’actes infirmiers que vous avez facturés sous la couverture sociale des résidents du Foyer des
H. G. de St M. D L., pour la période du 1^er janvier 2011 au 31 décembre 2012.

Selon les déclarations de Monsieur E ., père et curateur de Monsieur E, résident du foyer, son fils ne bénéficierait d’aucun acte infirmier dispensé par vos soins.

Or, il déclare que des soins infirmiers sont facturés par vos soins sous la couverture sociale de son fils, chaque jour y compris les jours où ce dernier est absent de l’établissement.

Par ailleurs, Monsieur F, chef de service au Foyer des H. G., entendu par un enquêteur assermenté, nous a précisé que votre cons’ur et vous-même vous déplaciez tous les jours au foyer pour préparer les piluliers des résidents du foyer. Ces mêmes piluliers sont ensuite confiés aux éducateurs qui surveillent les prises de médicaments des résidents.

Enfin, le Chef de Service précise que des salariées de l’établissement sont présentes aux foyers à l’arrivée des résidents à 16 h 15 et qu’elles les accompagnent dans leurs tâches ménagères et leur toilette.

Pour notre part, nous relevons que vous facturez pour certains résidents 1 AlS3 et pour d’autres 1 AMI1 quotidiennement.

Compte tenu de ce témoignage et de nos constats, nous vous remercions de nous préciser pour chacun des assurés qui apparaissent dans le tableau ci-joint la fréquence et la nature des actes que vous leur dispensez et la cotation que vous retenez au regard de la Nomenclature Générale des Actes
Professionnels

Invoquant n’avoir pas reçu cette lettre Madame Y n’y répondait pas.
Cependant l’autre infirmière qui avait reçu la même lettre formulait des observations communes.

Ultérieurement Madame Y contestait la notification de l’indu qui lui était notifiée le 13 aout 2013 pour une somme de 14.829,70 euros, pour non-respect des obligations afférentes à sa profession.

Cette notification était ainsi libellée :

' Madame F. votre cons’ur, et vous-même vous déplacez tous les jours au foyer pour préparer les piluliers et les confiez ensuite aux éducateurs de l’établissement qui en assurent la distribution et surveillent la prise des médicaments par les résidents Nous sommes donc fondés à conclure que vous n’assurez pas vous-même l’administration et la surveillance de la prise de médicaments de chacun de vos patients'

Selon la Nomenclature Générale des Actes
Professionnels (Titre XVI, Chapitre I, article 10) au titre de la surveillance et l’observation d’un patient à domicile, l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance est coté par passage 1 AMI …

Ainsi la préparation seule des piluliers est hors nomenclature et ne peut pas faire l’objet d’une cotation et d’une facturation à l’Assurance
Maladie.

Après procédure amiable infructueuse, Madame Y saisissait le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault qui par jugement du 12 octobre 2015 :

— recevait sa contestation mais la disait non fondée,

— rejetait les exceptions et fin de non recevoir,

— confirmait la décision de la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Hérault ;

— condamnait M^me X Y à payer à la Caisse Primaire d’Assurance
Maladie de l’Hérault la somme de 14 829,70 euros,

— rejetait les autres demandes.

Madame Y a régulièrement relevé appel de cette décision et soutient à titre principal que :

— la notification de l’indu est nulle en ce qu’elle ne comporte pas d’une part la signature du Directeur de la Caisse d’assurance maladie, d’autre part les dates des versements prétendument indus,

— de plus la notification comporte une erreur manifeste en sorte qu’elle est dans l’incapacité de contester utilement la notification d’indu qu’elle a reçu qui est manifestement très approximative.

— ainsi, par exemple, la Caisse retient un indu de 6,30 euros facturée par elle s’agissant d’actes dont a bénéficié Monsieur J.Yannick, et l’annexe de la notification indique s’agissant de cette somme : « 1 AMI 1 par jour (pilulier), or pour ce résident elle a facturé 2 injections par intramusculaire, les 18 et 20 juin 2012, et chaque injection est facturée 3,15 euros, soit un total de 6,30 euros.

— ces deux actes ont été réalisés sur prescription médicale et facturés conformément à la
NGAP, aussi il existe une erreur manifeste de la part de la
CPAM.

— le contrôle administratif a été bâclé, car la Caisse s’est contentée d’interroger le chef de service qui n’est jamais présent lorsqu’elle vient au foyer d’hébergement pour dispenser les soins infirmiers à ses patients,

— de même la Caisse aurait dû interroger les patients, les éducateurs, les maîtresses de maison, les médecins, et si le chef de service interrogé par l’agent enquêteur a évoqué le carnet de liaison propre à chaque résident, et remis au résident lorsqu’il doit aller consulter un professionnel de santé à l’extérieur de l’établissement, la Caisse n’a pas même essayé de comprendre l’utilité réelle de ce carnet et l’usage qui pouvait en être fait par les infirmières.

— enfin l’agent enquêteur aurait également dû l’interroger plutôt que d’instruire exclusivement à charge, au point que finalement sur la base donc d’un unique témoignage, la Caisse entend demander le remboursement de l’ensemble des actes réalisés par elle au bénéfice des résidents du foyer d’hébergement pour travailleurs handicapés sans faire la moindre distinction entre les différents actes réalisés en deux ans.

— également la Caisse n’a pas respecté la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance
Maladie.

A titre subsidiaire elle fait valoir que :

— le Foyer d’hébergement accueille des résidents psychotiques, atteints de pathologies particulièrement lourdes qui impliquent des soins et une surveillance quotidienne.

— s’agissant d’un contrôle administratif, la CPAM n’est pas en mesure d’apprécier l’état de santé des patients et leurs besoins, ni même la nature et la qualité des soins réalisés, et ses interventions auprès de chacun de ses patients ont toujours été conformes aux prescriptions telles que décrites sur ces Démarches de
Soins Infirmiers ainsi qu’en témoignent plusieurs personnes.

— de plus en application des dispositions de l’article 7 de la Nomenclature Générale des
Actes Professionnels ou NGAP, les Démarches de Soins
Infirmiers font l’objet d’un accord préalable, et lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le praticien est tenu préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée.

— selon la jurisprudence la CPAM ne peut pas ultérieurement invoquer les dispositions de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer auprès du praticien les prestations qu’elle a versées, s’agissant d’actes qui avaient fait l’objet d’une demande d’entente préalable, car le silence gardé par la
Caisse valait approbation tacite de la cotation proposée par le praticien Cass. soc., 26 sept. 2002, n° 01-20.064 :
Bull. civ. 2002, V, n° 29 .

— or ses interventions ne se limitaient pas à la réalisation de « piluliers », et la lecture de l’ensemble des témoignages démontre qu’elle a dispensé des soins infirmiers conformément aux soins prévus par les Démarches de
Soins Infirmiers.

L’appelante sollicite donc l’infirmation du jugement et de :

— prononcer la nullité de la notification d’indu daté du 12 septembre 2013

— dire et juger injuste et mal fondé les indus qui concernent les patients qui bénéficient d’une démarche de soins infirmiers, soient : Monsieur G H, Monsieur I J, Monsieur K L, Madame M
N et Madame O P,

— dire et juger injuste et mal fondée la notification d’indu datée du 12 septembre 2013 en son entier,

En outre elle demande la condamnation de la CPAM à lui payer la somme de 2.500 euros pour ses frais exposés en application de l’article 700 du Code de procédure civile.

Quant à la CPAM elle demande la confirmation du jugement déféré.

MOTIFS

Sur la qualification de la procédure de contrôle

Le contrôle entrepris par la caisse n’est pas un contrôle de l’activité de professionnel de santé portant sur les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service des prestations de l’assurance maladie , et pour lequel le service du contrôle médical constate des abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail ou d’application de la tarification des actes et autres prestations.

Il s’agit, en l’espèce, d’un contrôle administratif distinct portant sur des facturations d’un professionnel de santé, et d’une application de l’article
L 133-4 du même Code.

A cet égard il convient de dissiper une confusion car l’un des responsables de l’association, dont dépend le foyer, a invoqué dans une lettre adressée à la CPAM les dispositions de l’article L 313-26 du Code de l’action sociale et des familles. Ce texte précise que :

Au sein des établissements et services mentionnés à l’article L.312-1 lorsque les personnes ne disposent pas d’une autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par un médecin à l’exclusion de tout autre, l’aide à la prise de ce traitement constitue une modalité d’accompagnement de la personne dans les actes de sa vie courante.

L’aide à la prise des médicaments peut, à ce titre, être assurée par toute personne chargée de l’aide aux actes de la vie courante dès lors que, compte tenu de la nature du

médicament, le mode de prise ne présente ni difficulté d’administration ni d’apprentissage particulier.

Le libellé de la prescription médicale permet, selon qu’il est fait ou non référence à la nécessité de l’intervention d’auxiliaires médicaux, de distinguer s’il s’agit ou non d’un acte de la vie courante.

Ce texte est étranger au présent litige. En effet il ne s’agit pas pour la juridiction saisie de rechercher qui peut assurer ou aider à la prise de médicaments dont sont bénéficiaires des personnes handicapées dans le fonctionnement de tels foyers d’hébergement , mais de déterminer si Madame Y pouvait facturer une prestation d’auxiliaire médical au regard de la définition retenue par la NGAP pour l’événement considéré.

Selon les termes de la lettre, portant répétition de l’indu, la seule préparation des piluliers est hors nomenclature et ne peut être ni coté ni facturé au titre de l’assurance maladie.

Dans ces conditions le litige doit être circonscrit à cet objet et ne sont applicables que les dispositions de l’article L133-4 et R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale. Doit être écartée l’analyse de l’appelante en ce qu’elle invoque des dispositions figurant à l’article L 315-1 du Code de la sécurité sociale.

Sur la régularité en la forme de la lettre portant réclamation de l’indu

Selon l’article R133-9-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable :

La notification de payer prévue à

l’article L. 133-4

est envoyée par le directeur de

l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

Sont précisées dans cette lettre la période du 1^er janvier 2011 au 31 décembre 2012, et le montant de la somme réclamée. En outre sont présentés sous forme de tableau récapitulatif, le numéro d’identification, le nom du résident, son prénom, la cotation facturée par jour, le motif de l’absence de cotation facturable, la référence réglementaire et le montant de l’indu.

Ainsi la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date des versements indus sont bien indiqués puisque une facturation avait lieu pour chaque jour.

Egalement le signataire mentionne qu’il est l’adjoint au responsable de service et il est démontré par la Caisse que le signataire avait bien reçu délégation de pouvoirs par le directeur de la Caisse pour prendre effet le 1^er janvier 2013.

Cette argumentation n’est pas fondée.

Sur le respect du principe du contradictoire lors du contrôle

Selon l’appelante en sa qualité de professionnel de santé elle devait, selon la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance Maladie, être :

— informée au moment de la mise en 'uvre du contrôle de terrain,

— destinataire d’un exemplaire de la
Charte.

— être informée à l’issue du contrôle de la fin du contrôle,

— destinataire des constats et des procès verbaux,

— informée de la possibilité de se faire assister lors du recueil de ses explications avant toute mise en 'uvre d’une procédure contentieuse.

Cependant l’Annexe n°1 de ladite Charte précis que les éléments de la fraude et les activités abusives et fautives ont pour effet de les exclure, en raison de leur nature, de son champ d’application.

En l’espèce les circonstances, rappelées initialement, dans lesquelles les faits ont été révélés à la Caisse exigeaient des vérifications matérielles immédiates par le recours à un agent assermenté afin d’apprécier la réalité des faits, et leur ampleur, ainsi que le nombre de résidents et de professionnels concernés.

De même à la suite de l’audition d’un premier témoin sur les modalités de fonctionnement du foyer la Caisse a pu légitimement penser qu’elle se trouvait face à des activités abusives ou fautives au sens de cette Annexe, ceci en raison de la durée des agissements sur une période de deux ans et ceci en raison d’une 'uvre commune de deux professionnels de santé.

Consécutivement la Caisse a adressé à Madame Y, plusieurs mois après la visite de l’agent enquêteur au foyer d’hébergement, un tableau afin qu’elle précise pour chacun des assurés la fréquence et la nature des actes dispensés et la cotation retenue au XXX.

Madame Y n’a pas répondu elle-même et ce n’est que par une lettre du 10 juillet 2013, que Madame F. infirmière, intervenant pour les mêmes patients, a formulé des observations communes.

Dans de telles conditions le principe du contradictoire n’a pas été méconnu par la
Caisse dans l’instruction de tels agissements avant de délivrer la notification de l’indu en sorte que l’argumentation de l’appelante, à ce titre, n’est pas fondée.

Sur l’incidence en la cause des démarches de soins infirmiers

Selon Madame Y certains résidents ont été pris en charge dans le cadre d’une démarche de soins infirmiers, ou DSI, ayant fait l’objet d’un accord préalable tacite par le service du contrôle médical en sorte que les actes cotés ne souffrent d’aucune irrégularité

Cependant, en application des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, il est de principe que les actes de soins réalisés par les infirmiers ne

peuvent être remboursés que dans les conditions fixées par la nomenclature réglementaire. En conséquence il est de jurisprudence constante que le champ d’application de la Nomenclature Générale des Actes
Professionnels est d’application stricte.

De plus l’article 5 de Première partie de la NGAP précise bien que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical.

Si l’appelante soutient que les cotations auraient été appliquées à des actes pratiqués dans le cadre d’une procédure d’entente préalable pour mettre en 'uvre une démarche de soins infirmiers, il n’en demeure pas moins que la formalité d’entente préalable est inopérante si la nomenclature ne prévoit pas une prise en charge de l’acte effectué, ce que la Caisse invoque en l’espèce.

En conséquence les actes cotés et facturés par Madame Y ne peuvent être intégrés automatiquement et de plein droit à une démarche médicale de soins infirmiers du seul fait qu’une formalité d’entente préalable tacite ait été obtenue.

Dans ces conditions l’argumentation de l’appelante n’est pas fondée.

Sur les facturations

Au préalable il convient de préciser que le contrôle de l’activité des professionnels de santé est effectué par des agents placés sous la responsabilité du directeur de la Caisse.

Ceux qui sont agréés et assermentés ont qualité, en application de l’article L114-10 du
Code de la sécurité sociale, pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire. Ainsi les déclarations recueillies et leurs constatations prévalent tant que la preuve contraire n’est pas rapportée que celles-ci sont inexactes.

En l’espèce les attestations produites par Madame Y démontrent que les deux infirmières interviennent bien au foyer logement quotidiennement depuis 2005 pour l’une, et 2007 pour l’autre. Outre un suivi de plusieurs démarches de soins infirmiers pour cinq personnes, les taches qui leur sont principalement dévolues étaient :

— la préparation des semainiers des résidents et les réajustements des traitements dans la semaine,

— les soins bénins,

— le lien avec les médecins,

— la surveillance et la prévention des possibles effets secondaires des médicaments,

— le suivi des contraceptifs,

— la gestion du stock important des médicaments en prévenant les éducateurs sur ceux qu’il ne faut pas prendre,

— l’élaboration de trousses de secours.

Il est donc indiscutable que l’appelante ne surveille pas la prise orale de médicaments pour tous les résidents visés dans la lettre de notification de l’indu, même ceux

bénéficiant d’une démarche de soins infirmiers, cette prise orale étant surveillée par les éducateurs du foyer au retour des résidents vers 17 heures.

La NGAP ne prévoit une prise en charge, selon l’article 10 du TITRE XVI (Soins infirmiers , Chapitre I Soins de pratique courant, – Surveillance et observation d’un patient à domicile) , que pour l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage , avec une cotation de 1 AMI ou
SFI, étant précisé que le jugement déféré a souligné l’absence de fiches de surveillance.

Ainsi les cotations des actes litigieux effectués par les infirmières au sein du foyer logement, et les facturations subséquentes ne peuvent relever des dispositions de cet article 10.

En conséquence l’appelante ne pouvait obtenir un paiement d’actes journaliers qui doivent être déclarés comme étant hors nomenclature et c’est à juste titre que la Caisse a décidé d’en poursuivre le recouvrement.

Dans ces conditions il convient de confirmer le jugement déféré.

Vu l’article R. 144 – 10 du Code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

LA COUR

Confirme le jugement déféré en ce qu’il a rejeté le recours formé à l’encontre de la décision de la Caisse et en ce qu’il a condamné Madame Y à payer à la
Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Hérault la somme de 14.829,70 euros à titre de répétition de l’indu.

Dispense Madame Y du paiement du droit prévu par l’article R. 144 -10 du
Code de la sécurité sociale.

LE GREFFIER LE PRESIDENT