ARRÊT N° /2021

SS

DU 09 NOVEMBRE 2021

N° RG 21/00591 – N° Portalis DBVR-V-B7F-EXJY

Pôle social du TJ de REIMS

18/0797

29 janvier 2021

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

[…]

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA MARNE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[…]

[…]

[…]

Représenté par M^e Sarah FORT, avocat au barreau de NANCY, substitué par M^e Gérard FALALA, avocat au barreau de PARIS

INTIMÉ :

Monsieur Y X

[…]

[…]

Représenté par M^e Frédéric DOUCHEZ de la SCP D’AVOCATS F. DOUCHEZ – B. LAYANI-AMAR, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : M^me BUCHSER-MARTIN

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame TRICHOT-BURTE (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 22 Septembre 2021 tenue par M^me BUCHSER-MARTIN, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 09 Novembre 2021 ;

Le 09 Novembre 2021, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

FAITS ET PROCÉDURE :

Par recours formés les 5 septembre 2018 et 15 mai 2019, monsieur Y X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Reims à l’encontre des décisions implicites de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de la Marne concernant sa contestation du calcul de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) versée en 2018 au titre de l’année 2017 (adulte et enfant).

Par jugement du 29 janvier 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Reims a :

— ordonné la jonction des procédures n°18-797 et 19-214 sous le n°18-297

— rejeté la fin de non-recevoir

— constaté que le docteur Y X a renoncé à sa contestation concernant la ROSP enfant 2017 versée en 2018

— condamné la CPAM de la Marne à payer au docteur Y X la somme de 5 069,645 euros au titre du solde de la ROSP adultes 2017

— rejeté le surplus des demandes

— condamné la CPAM de la Marne aux dépens nés après le 1^er janvier 2019.

Par acte du 8 mars 2021, la caisse primaire d’assurance maladie de la Marne a interjeté appel à l’encontre de ce jugement.

L’affaire a été plaidée à l’audience du 22 septembre 2021

PRÉTENTIONS DES PARTIES :

La caisse primaire d’assurance maladie de la Marne, représentée par son avocat a repris ses conclusions reçues au greffe le 21 septembre 2021 et déposées pour l’audience, et a sollicité ce qui suit :

— infirmer le jugement attaqué, en ce qu’il l’a condamnée à payer au docteur Y X la somme de 5 069,645 euros au titre du solde de la ROSP adultes 2017 et aux dépens nés après le 1^er janvier 2019,

— débouter le docteur Y X de l’ensemble de ses demandes,

— condamner le docteur Y X au paiement de la somme de 1 500 ' au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Monsieur Y X, représenté par son avocat, a repris ses conclusions reçues au greffe le 13 septembre 2021 et déposées pour l’audience et a sollicité ce qui suit :

— rejetant toutes conclusions contraires comme injustes et mal fondées,

Vu le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Reims,

— le confirmant,

— condamner la CPAM de la Marne à lui payer la somme de 5 069,64 ' au titre du solde de la ROSP adulte 2017,

— condamner la CPAM de la Marne à lui payer la somme de 2 500 ' ainsi qu’aux entiers dépens.

Pour l’exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l’audience.

L’affaire a été mise en délibéré au 9 novembre 2021 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

SUR CE, LA COUR :

Sur le montant de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) :

Aux termes de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016 entre l’union nationale des caisses d’assurance maladie, d’une part, la fédération française des médecins généralistes, la fédération des médecins de France et le Bloc, d’autre part, les partenaires conventionnels entendent faire évoluer les modes de rémunération des médecins pour accompagner la meilleure structuration de l’offre de soins ambulatoire, et la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins a pour objet de faire évoluer les pratiques médicales pour atteindre lesdits objectifs de santé publique et des objectifs d’efficience.

Aux termes des articles 27.1 à 27.4 de ladite convention, la ROSP concerne l’ensemble des médecins adhérant à la convention et est calculée en fonction d’indicateurs de qualité des pratiques qui sont élaborés par les parties signataires. « Les résultats correspondant à chaque indicateur de pratique clinique sont calculés à partir des bases de remboursement de l’assurance maladie ou, lorsqu’un tel calcul n’est pas possible, font l’objet d’une déclaration par les médecins (') Pour les indicateurs dont les résultats dépendent de données déclaratives (résultats d’examens cliniques ou paracliniques) la valorisation est conditionnée à la capacité du médecin à renseigner ces données de manière standardisée dans le dossier des patients. Les médecins s’engagent à pouvoir fournir toutes les informations de nature déclarative qui s’avèrent nécessaires aux organismes d’assurance maladie pour le calcul du montant de la rémunération sur objectifs de santé publique ». Le montant de la ROSP est fondé sur un système de points attribués au médecin pour chaque indicateur selon des modalités précisées à l’annexe 15 de la convention, la valeur du point étant de 7 '. La caisse fournit au médecin, au moins chaque trimestre, les données nécessaires au suivi de ses indicateurs et « le médecin peut solliciter un rendez-vous auprès d’un praticien conseil ou d’un représentant de la caisse pour toute information sur ces données ».

ooOoo

La caisse primaire d’assurance maladie de la Marne fait valoir que la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie conclue en 2011 puis la nouvelle convention conclue le 25 août 2016 prévoit une rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)

pour les médecins traitants des adultes (patients âgés d’au moins 16 ans) afin de valoriser la fonction de médecin traitant et d’améliorer les pratiques au regard d’objectifs de santé publique. Elle ajoute que cette amélioration des pratiques est évaluée à partir d’indicateurs de qualité regroupés en trois volets (suivi des pathologies chroniques, prévention, efficience), chaque indicateur définissant un objectif intermédiaire, un objectif cible, un nombre minimal de patients nécessaire pour prendre en compte l’indicateur (patients qui ont déclaré le médecin comme médecin traitant et n’en ont pas changé en cours d’année et qui ont eu recours à des soins remboursés lors des douze derniers mois précédant la période de calcul), et un nombre de points attribués au médecin en fonction de la réalisation de l’objectif. Elle précise que l’adhésion à la ROSP est volontaire et ne concerne que les médecins conventionnés qui le souhaitent.

Elle fait également valoir que le docteur X, qui est élu d’un syndicat souhaitant la suppression de la ROSP, a perçu une rémunération de 7 565,33 ' au titre de l’exercice 2017 (sur une ROSP maximale de 14 346,05 '). Elle ajoute qu’en cours d’instance, elle a mis en 'uvre la faculté, prévue par la convention, d’opérer un contrôle avec un médecin conseil, que 320 dossiers ayant généré une contestation ont été examinés et que le contrôle a conduit au versement d’un complément de ROSP de 1 711,07 '.

Elle rappelle les articles 26 et suivants de la convention du 25 août 2016 et indique que la ROSP est calculée à partir des données stockées par le système d’information inter régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) qui contient l’ensemble des données pseudonymisées de remboursement des régimes de base de l’assurance maladie. Elle ajoute que le docteur X ne conteste plus la pertinence des indicateurs définis par ladite convention mais exclusivement l’application des modalités de calcul de ces indicateurs. Elle précise que les situations particulières des patients ne peuvent être renseignées dans la base de données, qu’elles ne peuvent être prises en compte par les indicateurs, mais que l’article 27.4 de la convention prévoit un dialogue entre le médecin et le médecin conseil permettant une correction.

Elle fait également valoir que le docteur X continue à demander de bénéficier d’une ROSP intégrale, non pas parce qu’il dit pouvoir y prétendre au vu de l’atteinte des objectifs de la convention, mais en se fondant sur ce qu’il analyse comme des insuffisances des modalités de calcul de ces indicateurs, de telle sorte qu’il conteste certaines modalités structurelles du mécanisme de calcul de la ROSP et de son contrôle dans le cadre de l’échange médecin traitant/médecin conseil. Elle ajoute que le mécanisme de la ROSP n’a jamais prétendu couvrir l’activité de chaque médecin de façon parfaite mais que deux mécanismes correcteurs existent, à savoir que l’objectif cible est inférieur à 100% de telle sorte que les cas particuliers n’empêchent pas le médecin de pouvoir prétendre recueillir le maximum de points de chaque indicateur, et que le médecin traitant peut faire contrôler son activité à tout moment par le médecin conseil, contrôle que le docteur X n’a pas sollicité. Elle indique que le docteur X dispose seul de toutes les informations relatives à ses patients et à la réalisation ou non des examens pris en compte par les indicateurs.

Monsieur X fait valoir que pour le médecin traitant de l’adulte, la ROSP créée en 2011 et confortée par la convention de 2016, a mis en place 29 indicateurs qui représentent un maximum de 940 points, chaque point représentant 7 '. Il ajoute que le calcul de ces indicateurs, et de la ROSP qui en découle, fait souvent l’objet d’erreurs de la part de la caisse. Il indique que pour pouvoir effectuer le contrôle des indicateurs, il convient d’obtenir la liste nominative des patients concernés par l’indicateur et la liste des patients pour lesquels l’indicateur n’est pas atteint et que la caisse refuse de transmettre cette liste au motif du secret médical, alors que ces données sont fournies par le médecin.

Il fait également valoir qu’il a contesté le calcul de 16 indicateurs et que le médecin conseil envoyé par la caisse a rapporté 320 dossiers de patients pour lesquels il a un ou plusieurs items ROSP non atteints et pour lesquels il a contesté, mais que ledit médecin conseil n’a pu obtenir que les données des patients soumis au régime général de telle sorte que la CNAM a procédé à une extrapolation pour les autres régimes. Il précise que le médecin conseil a été dans l’incapacité de récupérer les données contestées relative aux items «  prescription de statine/IEC-sartan/AAP chez les patients aux antécédents d’AOMI et coronaropathie » et «  indice global de prescription dans le reste du répertoire des génériques ». Il indique que près de la moitié des dossiers examinés a fait l’objet de corrections en sa faveur.

Il fait également valoir que le secret médical ne peut être opposé à sa demande de transmission de la liste des données de patients puisque ces éléments sont déjà présents dans le dossier médical de ses patients et que les délégués de l’assurance maladie, qui rendent visites trimestriellement aux médecins, s’appuient sur ces documents pour montrer des voies d’amélioration possible des indicateurs en ciblant des patients dont l’item n’est pas effectué. Il indique quels items ont été rectifiés par le médecin conseil et pour quels motifs médicaux ils ont été rectifiés. Il ajoute que la base de calcul de la « patientèle fidèle consommante » pose problème. Il indique que dans le mode de calcul des indicateurs, il n’est pas fait mention d’une évolution mais il demandé d’atteindre soit l’objectif cible, soit l’objectif intermédiaire, alors que le calcul réel prend en compte le niveau de départ au moment de la signature de la convention et le niveau au moment du calcul, selon un calcul qui variera selon que le médecin est au niveau des seuils souhaité sou en-dessous.

Il fait enfin valoir que le versement de la somme de 1711 ' par la caisse après la correction partielle réalisée avec le médecin conseil constitue un aveu de la caisse quant au fait que le calcul des ROSP est automatiquement erroné s’il n’est pas contrôlé par le médecin lui-même en lien avec un médecin conseil. Il ajoute que l’acceptation du versement de cette somme ne peut être considérée comme un accord rendant ses demandes irrecevables. Il indique que la caisse inverse les principes de charge de la preuve en affirmant qu’il doit démontrer que les versements effectués au titre de la ROSP ne seraient pas conformes à son activité alors qu’il appartient à la caisse de démontrer que les sommes qui ont été versées sont conformes à son activité.

ooOoo

Le docteur X a souscrit à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016 et est en droit, à ce titre, de solliciter le versement de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).

En souscrivant à cette convention, il a également accepté les modalités de calcul de la ROSP, le mécanisme de détermination des indicateurs et le mécanisme de correction desdits indicateurs.

S’il conteste le montant de la ROSP versée, y compris après contrôle effectué par le médecin conseil, il n’indique à aucun moment quels sont les indicateurs qu’il conteste et pour quels motifs.

Bien plus, les points attribués en fonction de la réalisation des objectifs des indicateurs sont calculés sur la base de données médicales qui sont stockées dans le système SNIIRAM, qui est lui-même alimenté par les remboursements de soins ou médicaments prescrits par le médecin traitant. A cet égard, le docteur X reconnaît expressément que « les données que pourrait fournir la CNAM pour recalculer les items ne seraient que des éléments déjà présents dans le dossier médical des patients dont (il) a déjà connaissance pour être leur médecin traitant ».

Dès lors, le docteur X dispose de l’ensemble des données qui lui permettent de recalculer lui-même, au besoin avec l’aide de tout professionnel de son choix, les points devant lui être attribués au titre des indicateurs et le montant de la ROSP auquel il peut prétendre.

En ne précisant pas quels indicateurs il conteste, en n’indiquant pas à la cour ' au besoin de manière pseudonymisée – pour quels motifs précis, au regard des dossiers médicaux de ses patients, il conteste les points attribués au titre des divers indicateurs, en ne proposant aucun nouveau calcul de la ROSP, et en n’établissant dès lors pas que la caisse n’a pas exécuté de bonne foi la convention du 25 août 2016, le docteur X est défaillant dans l’administration preuve qui lui incombe et sera

débouté de l’ensemble de ses demandes.

Sur les frais irrépétibles et les dépens :

Monsieur Y X succombant, il sera condamné aux dépens de la procédure d’appel et débouté de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il serait par ailleurs inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de la Marne l’intégralité des frais irrépétibles exposés de telle sorte que la somme de 1 500 ' lui sera allouée à ce titre.

Le jugement sera infirmé en ce qu’il a condamné la caisse primaire d’assurance maladie de la Marne aux dépens de première instance.

PAR CES MOTIFS,

La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

INFIRME le jugement du 29 janvier 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de Reims,

Statuant à nouveau,

DÉBOUTE monsieur Y X de l’ensemble de ses demandes,

Y ajoutant,

CONDAMNE monsieur Y X à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Marne la somme de 1 500 euros (mille cinq cents euros) au titre des frais irrépétibles de l’instance d’appel,

CONDAMNE monsieur Y X aux entiers dépens de première instance et d’appel.

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Monsieur Guerric Henon, Président de Chambre et par Madame Clara Trichot-Burté, Greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE

Minute en six pages