ARRÊT N°

R.G : 10/04171

XXX

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE PRIVAS

09 avril 2010

I

C/

SA GROUPAMA GAN VIE

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

1^re Chambre B

ARRÊT DU 17 JANVIER 2012

APPELANT :

Monsieur G-H I

né le XXX à XXX

XXX

XXX

Rep/assistant : la SCP TARDIEU Michel (avoués à la Cour)

Rep/assistant : M^e Laurette GOUYET POMMARET (avocat au barreau D’ARDÈCHE)

(bénéficie d’une aide juridictionnelle totale numéro 30189/2/2010/11058 du 29/12/2010 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de Nîmes)

INTIMÉE :

SA GROUPAMA GAN VIE Venant aux droits de la SA GAN PRÉVOYANCE

prise en la personne de ses représentants légaux en exercice domiciliés en cette qualité au siège social

XXX

XXX

Rep/assistant : la SCP CURAT JARRICOT (avoués à la Cour)

Rep/assistant : la SCP DELRAN (avocats au barreau de NÎMES)

ORDONNANCE DE CLÔTURE rendue le 14 Octobre 2011

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M. G-Y RISTERUCCI, Conseiller, a entendu les plaidoiries en application de l’article 786 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Daniel MULLER, Président

M^me Nicole BERTHET, Conseiller

M. G-Y RISTERUCCI, Conseiller

GREFFIER :

M^me Sylvie BERTHIOT, Greffier, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

à l’audience publique du 09 Novembre 2011, où l’affaire a été mise en délibéré au 10 Janvier 2012, prorogé à celle de ce jour.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé et signé par M. Daniel MULLER, Président, publiquement, le 17 Janvier 2012, par mise à disposition au greffe de la Cour.

***

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS

M. G-H I a souscrit le 12 mai 1994 auprès de la SA Gan Prévoyance assurances un contrat Gan Super 2000 n° 12619569 à effet au 1^er juin 1994 qui comporte notamment la garantie de prestations en cas de décès, d’invalidité, d’incapacité ou d’hospitalisation.

Lors de la souscription, le questionnaire complémentaire de santé mentionne deux hospitalisations, l’une le 20 juillet 1988, l’autre le 29 janvier 1989 avec pose de vis à l’épaule droite.

M. G-H I a bénéficié du versement de prestations d’indemnités journalières lors d’hospitalisations survenues en 1997, 1999, 2003, 2004 et 2006.

A la suite d’une intervention chirurgicale pour réaliser une arthrodèse de l’épaule droite le 04 novembre 2004, M. G-H I a sollicité le 03 janvier 2007 le versement d’un capital invalidité en application de l’article 12 du contrat au soutien de laquelle il fait valoir son classement en invalidité de première catégorie par la sécurité sociale.

Après un examen médical réalisé par le docteur Y Z, la SA Gan Prévoyance assurances a informé M. G-H I par courrier du 13 février 2007 qu’il ne pouvait d’une part prétendre au bénéfice de la garantie invalidité applicable lorsque le taux est au moins égal à 66 % et dans le cas d’une impossibilité totale et définitive d’exercer une profession quelconque et d’autre part être exonéré du paiement des cotisations.

L’assureur a maintenu sa position dans un nouveau courrier du 17 avril 2007.

En réponse à une intervention de l’association UFC Que Choisir du 15 mai 2007 qui vise la garantie invalidité permanente partielle consécutive à un accident (article 13 du contrat), la SA Gan Prévoyance a considéré le 06 juin 2007 que l’incapacité de M. G-H I est le résultat d’une pathologie récidivante non traumatique et non la conséquence d’un accident tel que défini aux conditions générales.

Statuant sur l’assignation tendant à obtenir à titre principal le versement de 50 % du capital prévu contractuellement, le tribunal de grande instance de Privas, par jugement du 09 avril 2010, a débouté M. G-H I de l’ensemble de ses demandes et l’a condamné à payer à la SA Gan Prévoyance la somme de 800 euros par application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile et aux dépens.

M. G-H I a relevé appel de cette décision par déclaration du 27 août 2010.

Dans ses dernières écritures signifiées le 12 avril 2011, M. G-H I conclut au visa des articles 1134 et suivants du Code civil, 1147 et suivants du même Code, R.114-1 du Code des assurances et L.133-2 du Code de la consommation à la réformation du jugement entrepris et à titre principal à la condamnation de la compagnie d’assurances Gan à lui payer 50 % du capital prévu contractuellement, soit la somme de 55.365,29 euros, ainsi qu’une somme de 5000 euros à titre de dommages-intérêts pour manquement aux obligations contractuelles et résistance abusive.

Au regard des pièces et éléments médicaux versés aux débats, l’appelant expose qu’il souffre d’une invalidité permanente partielle de 50 % procédant d’une dysplasie rétroversante de la glène dont la manifestation est en lien direct avec un accident de hockey survenu en août 1987 qui en a été la révélation. Il précise qu’il n’avait pas subi de séquelles ni rencontré de gêne avant cet accident et les interventions chirurgicales qui lui ont permis de constater qu’il souffrait à l’épaule droite de luxations récidivantes. Il ajoute que l’épaule gauche, également atteinte de cette malformation, épargnée par la chute de 1987, est en parfait état. Il demande d’écarter la stipulation litigieuse et obscure relative aux maladies se manifestant 'sous une apparence accidentelle’ de l’article 4 des conditions générales ou du moins de l’interpréter dans un sens favorable à l’assuré. Il soutient encore que l’antériorité de l’accident à la souscription du contrat d’assurance invalidité ne saurait le priver de la garantie prévue et que quatre années après la date de consolidation du 1^er décembre 2006, sans le moindre versement, il est justifié que le capital garanti tienne compte de la dernière revalorisation de juin 2008, soit 111.070,58 x 50 %.

Subsidiairement, M. G-H I propose d’instituer une expertise médicale pour déterminer précisément la pathologie affectant l’épaule gauche et l’épaule droite et indiquer dans quelle mesure l’accident de hockey dont il a été victime en 1987 a eu une cause déterminante dans l’apparition de l’arthrose dégénérative dont il souffre à son épaule droite.

En tout état de cause, il sollicite la condamnation de la compagnie d’assurances Gan au paiement de la somme de 3000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux dépens de première instance et d’appel, ces derniers distraits au profit de la SCP Tardieu.

Dans ses dernières conclusions du 10 octobre 2011, la SA Groupama Gan Vie venant aux droits de la SA Gan Prévoyance demande de confirmer le jugement entrepris dès lors que M. G-H I ne rapporte pas la preuve de l’origine accidentelle de sa pathologie et qu’il résulte au contraire des pièces médicales que l’invalidité est due à une malformation congénitale. Elle soutient que si comme le prétend M. G-H I la chute de 1987 a eu un rôle déclencheur dans la pathologie, il convient d’observer qu’il s’agit d’une maladie exclue de la définition contractuelle de l’accident et que l’article 13 des conditions générales ne peut s’appliquer que lorsque l’invalidité résulte directement exclusivement d’un accident défini par l’article 4 du contrat. L’assureur relève encore que les demandes de prestations mentionnent que l’incapacité est due à une maladie ou encore à un accident en date du 19 juillet 1987 qui résulterait d’une erreur médicale et enfin que M. G-H I n’a jamais déclaré avoir été victime d’un accident de hockey. Il est donc malvenu d’affirmer que l’affection en cause résulte d’un accident qu’il s’est abstenu de déclarer dans le questionnaire de santé qui n’a pas permis à l’assureur d’apprécier correctement le risque à prendre en charge et éventuellement prévoir une exclusion.

La SA Groupama Gan Vie s’oppose à la demande d’expertise qui ne s’appuie sur aucun document émanant d’un homme de l’art. Elle sollicite la condamnation de M. G-H I à lui payer la somme de 1500 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile et aux dépens de première instance et d’appel, ces derniers distraits au profit de la SCP Curat-Jarricot.

La clôture de la procédure est en date du 14 octobre 2011.

MOTIFS

M. G-H I ne prétend plus au versement d’un capital en application de la 'garantie invalidité permanente totale consécutive à un accident’ de l’article 12 des conditions générales du contrat Gan Super 2000 comme il le sollicitait dans ses courriers de réclamation du 26 février 2007 et du 9 mars 2007 ;

Par ailleurs, il n’est pas contesté que la SA Gan Vie, sur l’avis de son médecin conseil émis après examen médical de l’intéressé, a accepté à plusieurs reprises, au titre de la même affection, de prendre en charge le paiement des primes échues et le versement d’une allocation journalière pendant la durée de l’incapacité en application de la garantie 'incapacité temporaire totale’ des articles 8 et 15 qui visent la cessation temporaire de toute activité du fait d’une maladie ou d’un accident ;

Cette prise en charge est néanmoins sans incidence sur l’appréciation de la situation de l’assuré au terme de l’évolution de son état de santé qui a permis au docteur Y Z de fixer la date de stabilisation et de consolidation des troubles au 1^er décembre 2006 et de déterminer que M. G-H I n’est pas atteint d’une invalidité permanente fonctionnelle mais qu’il présente un taux d’incapacité permanente fonctionnelle par analogie au barème indicatif à un niveau de 30 % et une incapacité professionnelle eu égard à la profession exercée de dessinateur en bâtiment qui se situe à 50 % ;

L’article 13 des conditions générales dont il est désormais requis le bénéfice stipule que 'Lorsque, avant le terme du contrat, l’assuré est atteint d’une invalidité permanente partielle résultant d’un accident et réduisant définitivement sa capacité de travail d’au moins 20 %, la compagnie paie, si la garantie a été souscrite, un pourcentage du capital indiqué aux conditions particulières égal au taux d’invalidité.';

La mise en oeuvre de cette garantie nécessite d’établir un lien entre l’invalidité constatée et un accident qui répond à la définition qu’en donne l’article 4 qui envisage 'toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure, à l’exclusion de toute maladie, même si elle se manifeste sous une apparence accidentelle (hernies, affection cardio-vasculaire par exemple) ;

Lors de la souscription du contrat, M. G-H I a déclaré qu’il n’avait pas été en arrêt de travail de plus d’un mois pour maladie ou accident mais qu’il avait subi des interventions chirurgicales autres que l’ablation de l’appendice ou des amygdales. Dans un questionnaire complémentaire de santé, il n’a pas signalé d’accident mais il a tout de même apporté des informations essentielles sur une première intervention chirurgicale en juillet 1988 suivie d’une seconde le 29 janvier 1989 avec la pose de vis à l’épaule droite. Ces précisions n’ont cependant pas incité l’assureur à le soumettre à un nouveau questionnaire ou à un examen médical. En complément, M. G-H I verse désormais aux débats une attestation délivrée le 16 avril 2009 par le club de hockey sur glace 'Les Ours de Villard de Lans’ mentionnant qu’il a été victime d’un accident au cours d’un entraînement à la patinoire en août 1987, endommageant son épaule droite et que par la suite il n’a jamais repris de licence au sein du club ;

Dans un certificat délivré le 22 décembre 2010, le docteur E F explique que M. G-H I l’a consulté plusieurs fois à la suite de traumatismes liés à son activité sportive et qu’il a présenté en particulier une luxation sévère de l’épaule droite lors d’un match de hockey en août 1987. Il précise encore que par la suite des luxations récidivantes ont nécessité différentes interventions chirurgicales pour aboutir à une arthrodèse de cette épaule ;

Mandaté par le médecin conseil de la SA Gan Vie, le docteur A B a procédé à l’examen de M. G-H I le 06 juin 1997. Il rappelle l’intervention chirurgicale réalisée en 1988 par le docteur X pour une luxation antérieure de l’épaule droite qui n’a

pas stabilisé l’épaule mais a entraîné une aggravation de l’instabilité postérieure justifiant des investigations complémentaires conduites par

le professeur Apoil qui a constaté dans un certificat en date du 14 mars 1995 l’existence d’une malformation ancienne avec agénésie de la cavité glénoïde de l’omoplate expliquant une instabilité postérieure de l’épaule ;

Dans un certificat en date du 28 mai 1996, le professeur Apoil confirme que M. G-H I est suivi pour une malformation congénitale de l’épaule droite avec agénésie de la glène de l’omoplate et instabilité multidirectionnelle et que l’épaule se dégrade progressivement avec une instabilité en subluxation postérieure habituelle ;

Auprès du docteur C D qu’il a sollicité pour pratiquer une expertise médicale, M. G-H I a évoqué l’apparition en 1987 de douleurs à l’épaule droite, notamment lors de l’élévation, articulaires et péri articulaires, sans constat de luxation mais caractérisées par un phénomène inflammatoire important. Le rapport de ce médecin rappelle que le diagnostic initial était celui d’une luxation antérieure de l’épaule droite et que de nouveaux avis médicaux ont retenu une dysplasie de la glène de l’omoplate avec luxation postérieure ;

De ces éléments, il ressort que M. G-H I a subi en août 1987, lors de la pratique du hockey sur glace, un traumatisme affectant son épaule droite. Si les examens médicaux pratiqués postérieurement montrent qu’il est porteur d’une malformation congénitale de la glène de l’omoplate droite, cet état antérieur d’origine non traumatique n’occasionnait aucune gêne particulière et la pathologie qui s’est manifestée par des douleurs aggravées, une limitation de la mobilité articulaire et ensuite des luxations récidivantes dont l’évolution a nécessité la réalisation d’une arthrodèse n’a été révélée qu’à l’occasion de l’accident d’août 1987 qui en est la cause déclenchante ;

Il ne peut donc être considéré, comme le soutient l’assureur, que l’invalidité dont est atteint M. G-H I provient d’une pathologie malformative, laquelle affecte également l’épaule gauche qui ne présente cependant pas de signe invalidant, ni encore, comme l’a estimé le tribunal, qu’il n’y a pas de relation directe et certaine entre l’apparition de l’arthrodèse, ou plutôt la réalisation de ce geste chirurgical qui consiste à bloquer l’articulation de l’épaule, et l’accident survenu en août 1987 ;

L’invalidité consacrée par le docteur Y Z qui situe sa mission à la suite d’une opération d’une arthrodèse de l’épaule droite le 04 novembre 2004 sur un délabrement post-traumatique ancien datant de 1988 est bien consécutive à un accident considéré comme l’action soudaine d’une cause extérieure qui a révélé cette pathologie et il est dès lors justifié d’accorder à M. G-H I le bénéfice de la garantie IP de l’article 13 des conditions générales du contrat d’assurance qui octroie à l’assuré atteint d’une invalidité permanente partielle réduisant définitivement sa capacité de travail d’au moins 20 % un pourcentage du capital indiqué aux conditions particulières égal au taux d’invalidité ;

Le jugement du 09 avril 2010 qui a débouté M. G-H I de ses demandes sera donc infirmé ;

En l’occurrence, ce capital représente 50 % du capital invalidité permanente partielle par accident indiqué dans le relevé de compte annuel en vigueur au 1^er décembre 2006, date de consolidation qui ouvre droit au versement de la prestation ;

La SA Groupama Gan Vie venant aux droits de la SA Gan Prévoyance sera condamnée à payer cette somme assortie des intérêts de retard au taux légal à compter de la réclamation présentée par lettre du 23 mai 2007 valant sommation de payer en application de l’article 1153 du Code civil ;

M. G-H I ne rapporte pas la démonstration d’un comportement fautif de la SA Groupama Gan Vie ni d’un préjudice qui en aurait résulté et sera donc déboutée de sa demande en paiement de dommages-intérêts ;

Il convient d’allouer à M. G-H I la somme de 800 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile ;

La SA Groupama Gan Vie sera condamnée aux dépens de première instance et d’appel, ces derniers distraits au profit de la SCP d’avoués Curat Jarricot, lesquels seront recouvrés ainsi qu’il est prescrit en matière d’aide juridictionnelle ;

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Infirme le jugement déféré en toutes ses dispositions ;

Statuant à nouveau ;

Condamne la SA Groupama Gan Vie venant aux droits de la SA Gan Prévoyance à payer à M. G-H I un capital représentant 50 % du capital invalidité permanente partielle par accident indiqué dans le relevé de compte annuel en vigueur au 1^er décembre 2006, assorti des intérêts au taux légal à compter du 23 mai 2007 ;

Condamne la SA Groupama Gan Vie à payer à M. G-H I la somme de 800 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile ;

Déboute les parties de toutes autres prétentions ;

Condamne la SA Groupama Gan Vie aux dépens de première instance et d’appel, ces derniers distraits au profit de la SCP TARDIEU, avoué, lesquels seront recouvrés ainsi qu’il est prescrit en matière d’aide juridictionnelle.

Arrêt signé par Monsieur MULLER, Président et par Madame BERTHIOT, Greffier.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,