RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 21/03771 – N° Portalis DBVH-V-B7F-IG4M

CRL/DO

POLE SOCIAL DU TJ DE PRIVAS

02 septembre 2021

RG :20/00071

CPAM DE L’ARDECHE

C/

[B]

Grosse délivrée le 09 NOVEMBRE 2023 à :

— CPAM ARDECHE

— M^e DARNOUX

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 09 NOVEMBRE 2023

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de PRIVAS en date du 02 Septembre 2021, N°20/00071

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 04 Juillet 2023, où l’affaire a été mise en délibéré au 19 Octobre 2023 et prorogé ce jour.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANTE :

CPAM DE L’ARDECHE

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représenté par M. [E] en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉ :

Monsieur [N] [B]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représenté par M^e Roland DARNOUX de la SELAFA AVOCAJURIS, avocat au barreau D’ARDECHE

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 09 Novembre 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour.

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par courrier en date du 31 octobre 2019, la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche a interrogé M. [N] [B] sur une éventuelle poursuite de son activité professionnelle durant sa période d’arrêt maladie du 16/03/2017 au 31/12/2017, en raison de la déclaration d’un chiffre d’affaires sur la même période, générant un indu de 6.649,22 euros et une éventuelle pénalité financière.

Suite aux observations de M. [N] [B] en date du 7 novembre 2019 et au réexamen en conséquence de son dossier, par courrier en date du 13 décembre 2019, la Caisse Primaire d’assurance maladie a notifié à M. [N] [B] un indu d’indemnités journalières fixé à la somme de 5.310, 24 euros, concernant la période du 1er avril 2017 au 4 septembre 2017.

Par un second courrier en date du 7 janvier 2020, la Caisse Primaire d’assurance maladie a notifié à M. [N] [B] une pénalité d’un montant de 5.310 euros.

Sur saisine de M. [N] [B] du 13 décembre 2019, la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie, dans sa séance du10 mars 2020, a confirmé le montant de l’indu.

M. [N] [B] a contesté cette décision en saisissant le Pôle social du tribunal judiciaire de Privas par requête déposée le 10 juillet 2020.

Par jugement du 2 septembre 2021, le Pôle social du tribunal judiciaire de Privas a :

— condamné M. [N] [B] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ardèche la somme de 5 310,24 euros en remboursement des indemnités journalières indûment perçues pour la période du 1er avril 2017 au 04 septembre 2017,

— annulée la pénalité financière appliquée par la CPAM de l’Ardèche à l’encontre de M. [N] [B] par décision du 07 janvier 2020,

— condamné M. [N] [B] au paiement des dépens,

— débouté M. [N] [B] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par lettre recommandée avec demande d’avis de réception adressée le 7 octobre 2021, la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche a régulièrement interjeté appel de cette décision qui a été notifiée par courrier adressé le 6 septembre 2021, l’appel étant limité à l’annulation de la pénalité financière appliquée par la Caisse Primaire d’assurance maladie à M. [N] [B] par décision du 7 janvier 2021. Enregistrée sous le numéro RG 21 03771, l’examen de cette affaire a été appelé à l’audience du 4 juillet 2023.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche demande à la cour de :

— la recevoir en son intervention,

— infirmer le jugement du 2 septembre 2021 en ce qu’il a annulé la pénalité financière de 5.310 euros notifiée à M. [N] [B] ,

En conséquence,

— lui décerner acte de ce qu’elle a fait une exacte application des textes en vigueur,

— confirmer la notification de pénalité financière de 5.310 euros adressée à M. [N] [B],

— confirmer le surplus du jugement du tribunal judiciaire de Privas du 2 septembre 2021.

Au soutien de ses demandes, l’organisme social fait valoir que :

— le montant de l’indu d’indemnités journalières n’est plus contesté par M. [N] [B] et l’appel ne porte, en l’absence d’appel incident, que sur l’annulation de la pénalité financière,

— les faits reprochés à M. [N] [B], avoir poursuivi son activité d’auto-entrepreneur pendant sont arrêt de travail sont constitutifs d’une fraude au sens de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, laquelle lui a procuré des revenus d’activité, ce qui autorise le prononcé d’une pénalité financière,

— concernant la procédure initiée par le Régime Social des Indépendants, elle a été annulée pour vice de forme mais la procédure de pénalités financières n’a pas été abandonnée et a abouti à un avertissement,

— la procédure de pénalités financières peut être poursuivie par plusieurs organismes dès lors que chacun justifie d’un préjudice.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, M. [N] [B] demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris,

— constater l’absence des éléments constitutifs de la fraude invoquée par la CPAM,

— annuler la décision de la CPAM en date du 10 mars 2020,

— lui donner acte en ce qu’il renonce à toute demande indemnitaire au titre de son préjudice moral,

— débouter la CPAM de l’Ardèche de ses demandes et moyens,

— condamner la CPAM de l’Ardèche à payer au requérant la somme de 2500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au termes de ses conclusions, M. [N] [B] fait valoir que :

— la Caisse Primaire d’assurance maladie fonde la poursuite d’une activité professionnelle pendant l’arrêt de travail sur le seul constat de la déclaration de chiffre d’affaires, qui en fait correspond à des encaissements pour des livraisons effectuées avant l’arrêt de travail,

— il n’a fait que respecter ses obligations fiscales en enregistrant les paiements ainsi perçus,

— le montant de son chiffre d’affaires au troisième trimestre s’explique par le fait qu’il ait vendu son matériel et cessé son activité qu’il a ensuite poursuivi sous forme de SAS,

— la nature même de sa pathologie démontre qu’il ne pouvait pas travailler ( ligamentoplastie du genou ),

— la Caisse Primaire d’assurance maladie échoue à démontrer qu’il a effectivement travaillé pendant son arrêt et qu’il a par suite commis une fraude.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

Par application des dispositions de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige,

I. peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1; de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

(….)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

(…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Par application des dispositions de l’article R 147-11 du code de la sécurité sociale, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes : (…)

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

La Caisse Primaire d’assurance maladie soutient que M. [N] [B] a poursuivi son activité professionnelle sans autorisation pendant son arrêt de travail sur la période du 1er avril 2017 au 4 septembre 2017, alors qu’il a déclaré sur la même période les chiffres d’affaires suivants :

— du 1er janvier au 31 mars 2017 : 6.617 euros

— du 1er avril au 30 juin 2017 : 14.895 euros

— du 1er juillet au 30 septembre 2017 : 22.749 euros.

La Caisse Primaire d’assurance maladie observe que l’argument soutenu par M. [N] [B] devant la Commission de Recours Amiable, mais abandonné en l’état de ses dernières écritures, selon lequel il aurait effectué le chiffre d’affaires du 3ème trimestre sur le temps de son mi-temps thérapeutique à compter du 4 septembre 2017 n’était pas réaliste.

Pour contester la fraude justifiant la pénalité financière prononcée à son encontre, M. [N] [B] soutient que les seuls revenus professionnels dont il a disposé pendant son arrêt de travail consistent en des encaissements de livraisons qu’il avait effectuées avant son arrêt et qu’il était tenu d’un point de vue fiscal d’enregistrer, et en la vente de son stock et de son matériel avant de modifier ses conditions d’exercice de son activité de livraison à compter d’octobre 2017.

Il fait valoir que la nature de sa pathologie ne lui permettait pas d’exercer son activité, puisqu’il a été immobilisé pendant 8 semaines, marchait avec une béquille et portait une atèle, ce qui ne lui permettait pas de porter des fût de bières ; et produit au soutien de ses affirmations des attestations de ses clients indiquant qu’il n’a pas travaillé au cours de la période litigieuse,

Ceci étant, M. [N] [B] invoque des encaissements et la vente de son stock et de son matériel pour expliquer son chiffre d’affaires pendant la période litigieuse mais ne produit aucun document comptable qui en atteste, qu’il s’agisse des facturations correspondant aux encaissements invoqués ou un bilan comptable ou tout autre document justifiant de la liquidation de son stock et de son matériel.

Les attestations de clients produites, toutes identiques avec une formule dactylographiée sous entête de M. [N] [B], et complétées manuscritement du nom de leur signataire, sont sans incidence dès lors qu’il n’est pas établi qu’il s’agit des seuls clients de l’assuré, et aucun d’entre eux n’indique qu’il aurait été amené à régler pendant la période litigieuse des livraisons effectuées antérieurement.

La fraude consistant dans le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle est en conséquence caractérisée.

Par ailleurs, le fait que M. [N] [B] ait été sanctionné d’un avertissement par la caisse Régime Social des Indépendants pour une fraude sur cette même période envers cet organisme social ne prive pas la possibilité pour la Caisse Primaire d’assurance maladie victime d’un préjudice distinct de celui de la caisse Régime Social des Indépendants de sanctionner également M. [N] [B].

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Infirme le jugement rendu le 2 septembre 2021 par le Pôle social du tribunal judiciaire de Privas en ce qu’il a annulée la pénalité financière appliquée par la CPAM de l’Ardèche à l’encontre de M. [N] [B] par décision du 07 janvier 2020,

Le confirme pour le surplus,

et statuant à nouveau sur les éléments infirmés,

Confirme la pénalité financière de 5.310 euros notifiée à M. [N] [B] par la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Ardèche par courrier du 7 janvier 2020,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne M. [N] [B] aux dépens de la procédure d’appel.

Arrêt signé par le président et par la greffiere.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,