Cour d'appel d'Orléans, Chambre sécurité sociale, 14 janvier 2020, n° 18/02515

TASS Orléans 6 juillet 2018

CA Orléans
Confirmation 14 janvier 2020

Arguments

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Accepté
Reconnaissance d'une affection grave nécessitant un traitement prolongé
La cour a constaté que M. X-C D est atteint de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, remplissant ainsi les conditions pour bénéficier d'une prise en charge à 100 %.
Rejeté
Caractère abusif de l'appel interjeté par la CPAM
La cour a rejeté cette demande, estimant qu'il n'y avait pas de preuve d'une faute lourde de la CPAM, et que l'exercice d'une voie de recours ne constitue pas en soi un abus.
Autre
Charge des dépens d'appel
La cour a décidé de laisser la charge des dépens d'appel à la CPAM, conformément aux dispositions applicables.

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Sur la décision

Référence :	CA Orléans, ch. sécurité soc., 14 janv. 2020, n° 18/02515
Juridiction :	Cour d'appel d'Orléans
Numéro(s) :	18/02515
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale d'Orléans, 6 juillet 2018
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Sophie GRALL, président
Avocat(s) :	Antoine VOLLET
Cabinet(s) :	SOCIETE CIVILE PROFESSIONNELLE D'AVOCATS CAROLE SIMARD - ANTOINE VOLLET - DANIEL OUNGRE - DIDIER CLIN

Texte intégral

COUR D’APPEL D’ORLÉANS

CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE

GROSSE à :

CPAM DU LOIRET

la SCP SIMARD VOLLET OUNGRE CLIN

EXPÉDITIONS à :

X-C D

MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d’ORLEANS

ARRÊT du : 14 JANVIER 2020

Minute N° 29/2020

N° RG 18/02515 – N° Portalis DBVN-V-B7C-FYQH

Décision de première instance : Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d’ORLEANS en date

du 06 Juillet 2018

ENTRE

APPELANTE :

CPAM DU LOIRET

[…]

Représentée par M^me Sylvie LAJUGIE en vertu d’un pouvoir spécial

D’UNE PART,

INTIMÉ :

Monsieur X-C D

[…]

Représenté par M^e Antoine VOLLET de la SCP SIMARD VOLLET OUNGRE CLIN, avocat au barreau d’ORLEANS

PARTIE AVISÉE :

MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

[…]

Non comparant, ni représenté

D’AUTRE PART,

COMPOSITION DE LA COUR

Lors des débats et du délibéré :

Madame Sophie GRALL, Président de chambre,

Madame Brigitte ARNAUD-PETIT, Conseiller,

Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller,

Greffier :

Madame Ophélie FIEF, Greffier lors des débats et du prononcé de l’arrêt.

DÉBATS :

A l’audience publique le 22 OCTOBRE 2019.

ARRÊT :

PRONONCÉ le 14 JANVIER 2020 , après prorogation de la date de délibéré, par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2^e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

* * * * *

Dans le cadre de l’instruction d’une demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur formée par M. X-C D, concernant plusieurs affections de longue durée, le service médical de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret a donné le 28 novembre 2016 un avis défavorable d’ordre médical à la demande pour une affection hors liste.

Le 1^er décembre 2016, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret a notifié à M. X-C D que sa demande de prise en charge à 100 % de plusieurs affections de longue durée avait été partiellement acceptée mais qu’elle n’avait, en revanche, pu être acceptée 'pour certaines affections de longue durée car elles ne correspond(aient) pas aux critères médicaux d’admission'.

M. X-C D ayant contesté cette décision, la procédure d’expertise prévue par l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale a été mise en oeuvre.

Le 14 février 2017, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret a informé M. X-C D de ce que le Docteur Y Z, médecin expert, avait répondu négativement le 9 février 2017 à la question qui lui était posée de 'dire si l’assuré est atteint d’une affection grave, caractérisée, ne

figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse'.

Rappelant que l’avis de l’expert s’impose à l’assuré et à la caisse et qu’il est donc sans recours sur le plan médical conformément à l’article L 141-2 du code de la sécurité sociale, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret a notifié à M. X-C D un refus de prise en charge.

M. X-C D a contesté en vain cette décision devant la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret.

Par jugement du 16 janvier 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Orléans, saisi par M. X-C D, a ordonné, avant dire droit, une mesure d’expertise médicale confiée au Docteur A B, avec pour mission de :

1 – Se faire communiquer et prendre connaissance de tous les documents et notamment le dossier médical de M. X-C D, éventuellement détenus par des tiers, médecins, établissements hospitaliers, organismes sociaux.

2 – Convoquer les parties.

3 – Dire, en application de l’article L 141-2 du code de la sécurité sociale, si M. X-C D est atteint d’une affection grave, caractérisée, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et de dire dans l’affirmative, dans le rapport d’expertise de quelle affection il s’agit et en préciser les caractéristiques.

L’expert a déposé son rapport le 27 mars 2018.

Par jugement prononcé le 6 juillet 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Orléans a :

— dit que M. X-C D doit bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour affection de longue durée, en application des dispositions de l’article L 160-14 du code de la sécurité sociale, comprenant la rétinite pigmentaire dont il est atteint,

— condamné la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Orléans à payer à M. X-C D une somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret a interjeté appel de cette décision le 7 août 2018.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret sollicite l’infirmation du jugement entrepris et demande à la cour, statuant à nouveau, de dire que M. X-C D ne peut bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour l’affection rétinite pigmentaire dont il est atteint.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret reproche aux premiers juges d’avoir dénaturé l’avis de l’expert en s’abstenant, tout en s’y référant, de mentionner certains éléments de cet avis, en déformant ses propos, et également en lui prêtant des considérations qui ne sont pas les siennes mais celles de M. X-C D ou de son médecin.

Elle relève, en outre, que le tribunal a omis de rappeler que M. X-C D bénéficie d’une reconnaissance en affection en longue durée pour chacune des affections dont il souffre en dehors de la rétinite pigmentaire.

Elle soutient que les premiers juges n’ont pas tiré les conséquences qui s’imposaient au vu de l’avis de l’expert et qu’ils ont fait une fausse application des textes régissant la matière en ce que l’affection en

cause ne figure pas parmi celles énumérées à l’article D 160-4 du code de la sécurité sociale ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur au titre de l’article L 160-14 3° du même code et en ce que, tant le médecin conseil de la caisse, que le Docteur Y Z et le Docteur A B, s’accordent pour considérer que l’affection rétinite pigmentaire dont M. X-C D est atteint ne comporte pas de traitement particulièrement coûteux de sorte que la condition impérative ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur au titre de l’article L 160-14 4° n’est pas remplie.

M. X-C D sollicite la confirmation du jugement entrepris et, y ajoutant, la condamnation de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret à lui payer, en application des dispositions de l’article 32-1 du code de procédure civile et de l’article 1240 du code civil, la somme de 3 000 euros à titre de dommages-intérêts et celle de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens de première instance et d’appel.

M. X-C D fait valoir qu’alors même que la rétinite pigmentaire dont il est atteint, maladie rare, était prise en charge au titre des affections de longue durée depuis 2000, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret a, contre toute attente, rejeté sa demande de renouvellement de prise en charge à 100 % de cette affection le 1^er décembre 2016.

Il relève, à cet égard, que la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret est en contradiction avec ses décisions antérieures qui reconnaissaient qu’il était atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste établie par décret et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et cela en dépit du fait qu’aucun élément nouveau n’est intervenu.

Il ajoute que la décision prise par la caisse est territorialement discriminatoire puisque les caisses de plusieurs départements prennent en charge cette maladie au titre des affections de longue durée.

Il soutient qu’il ressort du rapport d’expertise judiciaire que s’il n’est pas atteint d’une affection grave, caractérisée, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, il est en revanche atteint de 'multiples affections graves depuis de nombreuses années’ et 'il résulte un état pathologique invalidant de ces polypathologies’ de sorte qu’il remplit les conditions posées par l’article L 160-14 ° du code de la sécurité sociale puisqu’il est atteint de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Il reproche, à cet égard, à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret d’avoir fait une lecture erronée de l’article L 160-14 4° en isolant la rétinite pigmentaire des autres affections et ce alors même que ledit article vise notamment l’hypothèse de 'plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant’ nécessitant 'un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse'.

Il invoque, par ailleurs, le caractère abusif de l’appel interjeté par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret dès lors que le droit dont elle entend le voir priver est incontestable, ce qu’elle avait admis durant de nombreuses années et qu’il est reconnu par d’autres caisses, la poursuite de la procédure lui causant de ce fait un préjudice moral qui justifie l’allocation de dommages-intérêts.

Il est référé pour le surplus aux écritures déposées par les parties à l’appui de leurs explications orales devant la cour.

SUR QUOI, LA COUR :

L’article L 160-14 du code de la sécurité sociale dispose que la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L 160-14 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par

décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…)

3° lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

En l’espèce, aux termes du rapport d’expertise déposé le 27 mars 2018, le Docteur A B retient que M. X-C D est atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des ALD 30, l’expert mentionnant sur ce point que la condition d’affection grave caractérisée est validée puisque la qualité de vie de M. M. X-C D est dégradée en raison de la quasi cécité secondaire à la rétinite pigmentaire.

Pour ce qui concerne la nécessité d’un traitement prolongé, l’expert indique que M. X-C D ne bénéficie d’aucun traitement mais d’une surveillance à vie tous les deux ans.

S’agissant de la nécessité d’une thérapeutique particulièrement coûteuse, il conclut, par référence à l’arbre décisionnel sur les critères d’admission et de renouvellement en ALD hors liste, qui prévoit que cette condition est validée si au moins trois des cinq critères du panier de soins sont réunis, dont obligatoirement celui du traitement médicamenteux ou de l’appareillage, que la condition relative à la nécessité d’un traitement particulièrement coûteux n’est pas validée.

Pour autant, l’expert mentionne page 10 de son rapport que M. X-C D présente de multiples affections graves depuis de nombreuses années :

— accident vasculaire cérébral avec hémiplégie droite séquellaire invalidante (en fauteuil roulant et ne peut utiliser son membre supérieur droit).

— cardiopathie hypertrophique sévère, traitée et suivie.

— troubles dépressifs récurrents.

— rétinite pigmentaire entraînant actuellement une quasi-cécité.

Le Docteur A B retient qu’il résulte de ces pathologies un état pathologique invalidant.

Il précise page 8 du rapport que l’arbre décisionnel sur les critères d’admission auquel il s’est référé ne s’applique pas en matière d’admission en affection longue durée au titre de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ALD 32 polypathologies.

Il y a lieu, à cet égard, de relever qu’il apparaît que, tout comme les autres affections graves caractérisées qu’il présente, la rétinite pigmentaire dont M. X-C D est atteint a été prise en charge au titre des affections de longue durée depuis 2000, et ce jusqu’à la décision du 1^er décembre

2016 refusant de prendre en charge cette unique pathologie.

Il n’est pas contesté par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret que ces affections prises dans leur ensemble nécessitent, ainsi que le prétend M. X-C D, un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ce d’autant que les autres affections dont il est atteint, à l’exclusion de la rétinite pigmentaire, bénéficient toujours d’une reconnaissance en affection longue durée.

Il s’ensuit qu’il est, dès lors, établi que M. X-C D est atteint de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et que ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Les conditions cumulatives de l’article L 160-14 précité, étant, en conséquence, réunies, il convient de confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris.

L’exercice d’une action en justice, tel l’exercice d’une voie de recours, constituant un droit qui ne dégénère en abus qu’en cas de faute lourde équipollente au dol et la preuve d’une telle faute imputable à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret n’étant pas rapportée en l’espèce, il y a lieu de rejeter la demande en paiement de dommages-intérêts présentée par M. X-C D.

Il convient, par ailleurs, compte tenu de la solution donnée au présent litige, de laisser la charge des dépens d’appel à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret, étant rappelé que la décision de première instance n’a pas donné lieu à dépens, conformément aux dispositions de l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale, abrogées au 1^er janvier 2019.

Il n’y a pas lieu de faire application en cause d’appel des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

Statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Confirme en toutes ses dispositions le jugement prononcé le 16 janvier 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Orléans ;

Y ajoutant ;

Rejette la demande en paiement de dommages-intérêts présentée par M. X-C D ;

Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Laisse la charge des dépens d’appel à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret.

Arrêt signé par Madame Sophie GRALL, Président de chambre, et Madame Ophélie FIEF, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,