COUR D’APPEL D’ORLÉANS

CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE

GROSSE à :

M^e Stéphanie JAMET

CPAM DU [Localité 3]

EXPÉDITION à :

[T] [F]

Pôle social du Tribunal judiciaire de BOURGES

ARRÊT DU : 18 MARS 2025

Minute n°71/2025

N° RG 23/02317 – N° Portalis DBVN-V-B7H-G3VH

Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire de BOURGES en date du 1er Août 2023

ENTRE

APPELANTE :

Madame [T] [F]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

Représentée par M^e Stéphanie JAMET, avocat au barreau de BOURGES

D’UNE PART,

ET

INTIMÉE :

CPAM DU [Localité 3]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

Représentée par Mme [S] [P], en vertu d’un pouvoir spécial

D’AUTRE PART,

COMPOSITION DE LA COUR

Lors des débats :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 21 JANVIER 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller, chargé du rapport.

Lors du délibéré :

Madame Nathalie LAUER, Président de chambre,

Madame Ferréole DELONS, Conseiller,

Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller.

Greffier :

Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l’arrêt.

DÉBATS :

A l’audience publique le 21 JANVIER 2025.

ARRÊT :

— Contradictoire, en dernier ressort.

— Prononcé le 18 MARS 2025 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile.

— Signé par Madame Nathalie LAUER, Président de chambre et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le Magistrat signataire.

* * * * *

La caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] a opéré un contrôle d’activité et de facturation de Mme [T] [F], infirmière libérale, pour la période du 10 septembre 2015 au 9 décembre 2019 et a notifié le 11 décembre 2019 un indu d’un montant de 131 485,04 euros, correspondant à de nombreuses anomalies relevées par son agent.

Mme [F] a saisi la commission de recours amiable d’un recours, qui, par décision du 5 mars 2020, a ramené cet indu à un montant de 130 489,46 euros.

Mme [F] a contesté cette décision devant le Pôle social du tribunal judiciaire de Bourges par requête du 6 mai 2020.

Par jugement du 1er août 2023, le tribunal judiciaire de Bourges a :

— déclaré régulier le contrôle de tarification de l’activité de Mme [F] sur la période du 10 septembre 2015 au 9 décembre 2019,

— débouté Mme [F] de sa demande d’annulation de l’indu à ce titre,

— déclaré partiellement fondé l’indu réclamé à Mme [F], l’a confirmé à hauteur de 127 983,48 euros et a confirmé partiellement la décision de la commission de recours amiable du 5 mars 2020,

— condamné Mme [F] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] la somme de 127 983,48 euros,

— débouté les parties de leurs prétentions au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

— condamné Mme [F] aux dépens.

Mme [F] a relevé appel de cette décision, notifiée le 21 août 2023, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au greffe de la Cour le 19 septembre 2023.

Selon ses dernières écritures, exposées oralement devant la Cour, Mme [F] demande à la Cour de :

— infirmer le jugement entrepris,

— annuler le contrôle administratif de facturation réalisé sur la période du 10 septembre 2015 au 9 décembre 2019,

— débouter la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] de l’ensemble de ses demandes,

— à titre subsidiaire, constater la prescription de la demande d’indu au titre des anomalies de cotation et de prescriptions anciennes ou absentes,

— rejeter les demandes au titre de falsifications, rajouts ou surcharges des prescriptions ainsi qu’au titre des prescriptions,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] à verser à Mme [F] la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Selon ses dernières conclusions, exposées oralement devant la Cour, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] demande à la Cour de :

— confirmer la régularité du contrôle de tarification de l’activité de Mme [F] sur la période du 10 septembre 2015 au 9 décembre 2019,

— débouter la requérante de son appel,

— déclarer totalement fondé l’indu de 128 238,90 euros à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3],

— confirmer partiellement le jugement entrepris,

— condamner Mme [F] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

La caisse primaire d’assurance maladie a été autorisée à produire en cours de délibéré une note, qu’elle a déposée le 13 février 2025. Une copie en a été adressée à Mme [F], qui y a répondu le 5 mars 2025.

Pour un ample exposé des moyens et arguments des parties, il est expressément renvoyé à leurs écritures respectives, en application de l’article 455 du Code de procédure civile.

SUR CE, LA COUR :

— Sur la régularité de la procédure de contrôle

Mme [F] soutient que les dispositions de l’article L. 114-10 alinéa 1er du Code de la sécurité sociale sont applicables au litige, en raison de la réalisation d’actes de communication et de saisies de pièces, et notamment de ses agendas pourtant protégés par le secret médical, et d’auditions de patients, les agents de la caisse s’étant en outre présentés à son cabinet. Elle invoque également les dispositions de l’article L. 243-7 du Code de la sécurité sociale. Elle estime donc que les actes réalisés dépassent les pouvoirs d’enquête des agents de la sécurité sociale, qui au demeurant ne justifieraient pas de leur qualité et dont leur agrément ne serait pas établi. Le contrôle serait ainsi frappé de nullité.

La caisse réplique que ses agents ont procédé à un contrôle administratif d’activité et de facturation, et non à un contrôle médical. L’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale n’aurait donc pas à s’appliquer et ses agents n’avaient pas à être assermentés, étant précisé que s’agissant de la mise à disposition d’agendas et d’audition de patientèle, ces actes ont été réalisés par un agent assermenté, présentant sa carte professionnelle.

En premier lieu, la Cour rappelle que l’article L. 243-7 du Code de la sécurité sociale est applicable en matière de contrôle de cotisations ou contributions sociales, ce qui est sans rapport avec le présent litige.

Le contrôle opéré par la caisse primaire d’assurance maladie est fondé sur l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, qui prévoit, dans sa version applicable au litige : 'En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce'.

L’article L. 114-10 alinéa 1er du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que : 'Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire'.

L’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par ce texte ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé, que lorsqu’ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition (Civ., 2ème 16 mars 2023, n° 21-11.470).

En l’espèce, il est constant que la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] a diligenté une procédure de contrôle de tarification qui a nécessité, selon les pièces produites par la caisse elle-même, l’audition de Mme [F] dans les locaux de la caisse par trois de ses agents, le déplacement d’un agent à son cabinet pour que des agendas lui soient remis et la sollicitation de tiers par des questionnaires ou autres attestations, notamment de praticiens de santé et de patients.

Les dispositions de l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale sont donc applicables.

En premier lieu, il résulte des éléments produits que les actes accomplis par les agents de la caisse primaire d’assurance maladie, et notamment les auditions, ont été réalisés par M. [A] et Mme [M], agents assermentés selon ce que mentionnent les comptes-rendus et constats produits aux débats, et ce qui est confirmé par la production de l’arrêté ministériel dressant la liste des agents de contrôle de la branche maladie-accidents dans laquelle figurent les deux agents en question, publiée au BO-Santé du 15 mai 2019.

La transmission d’agendas par Mme [F] a été opérée, selon le constat établi par M. [A], lequel vise expressément l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale et qui fait foi jusqu’à preuve du contraire, en présence de Mme [F], à qui il a été indiqué qu’ils lui seraient retournés le jour même. Il n’est pas établi que ces agendas, en eux-mêmes, présentent un caractère proprement médical et dont seul le service médical de la caisse aurait eu pouvoir de demander la communication. Mme [F] ne les produits d’ailleurs pas aux débats.

Il est loisible en outre aux agents assermentés de la caisse de procéder à toute audition.

Ces derniers n’ont en rien dépassé leurs pouvoirs d’enquête.

C’est pourquoi les dispositions de l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale apparaissent avoir été respectées dans le cadre du contrôle litigieux, qui est régulier.

— Sur la prescription

Mme [F] invoque la prescription triennale prévue par l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, qui prévoit que : 'L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations'.

Elle estime que les anomalies sur les erreurs de cotations pour un montant de 46 049,49 euros seraient prescrites.

Elle rappelle que l’indu qui lui est réclamé lui a été notifié le 11 décembre 2019, et qu’aucune action recouvrement n’a été intentée à sa suite, et notamment aucune mise en demeure, de sorte que les anomalies constatées par la caisse seraient prescrites.

La caisse primaire d’assurance maladie réplique que la saisine du Pôle social du tribunal judiciaire par Mme [F] et la demande qu’elle a formée de condamnation de cette dernière à lui payer l’indu, ont interrompu la prescription.

La Cour relève qu’il résulte du texte précité que la procédure de recouvrement de l’indu s’ouvre par l’envoi d’une notification de payer au professionnel de santé, par ailleurs prévue par l’article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, ce qui interrompt la prescription.

En l’espèce, la notification de payer a été délivrée à Mme [F] le 11 décembre 2019 et le délai de prescription a alors été interrompu.

Le délai de prescription, qui a recommencé de courir à compter de cette date, a de nouveau été interrompu par la demande en paiement formée en cours de procédure par la caisse primaire d’assurance maladie, telle que relatée par le jugement entrepris.

Ainsi seuls les indus antérieurs au 11 décembre 2016 sont prescrits, et ceux antérieurs au 11 décembre 2014 pour ceux résultant d’une fraude, la prescription de droit commun de 5 ans étant alors applicable.

Il n’est pas fait état par Mme [F] d’un indu antérieur à ces dates respectives.

Le détail des indus a été fourni par la caisse, qui fait le compte des indus atteints par la prescription, sans être contredite en cela par Mme [F], demandant que la somme de 1 915,10 euros (dossier [Y]) soit déduite compte tenu de la prescription de cet indu, ajoutant que les paiements les plus anciens, s’agissant des erreurs de cotations (ce qui exclut la fraude) ont été mandatés le 12 décembre 2016.

Il convient donc de prendre acte de ces observations, étant observé que la caisse primaire d’assurance maladie tient compte dans son décompte final de la déduction de l’indu de 1 915,10 euros atteint par la prescription.

— Sur le fond

Mme [F] soutient qu’il appartient à la caisse de supporter la charge de la preuve de l’indu.

Il appartient en effet à la caisse d’établir la nature et le montant de l’indu, mais il appartient au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par cette dernière (en ce sens : Civ., 2ème 8 juillet 2021, n° 20-14.245).

En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] produit un décompte précis et complet des actes ayant donné lieu à réclamation d’indu à la suite du contrôle, avec les noms des patients, la date des soins, les références des prescripteurs, les cotations retenues par Mme [F], les bases de remboursement et les montants remboursés, ainsi que les dates de mandatement, pour une somme totale de 128 238,90 euros.

Ces éléments permettent à Mme [F] de connaître par le détail la nature et le montant de chacun des indus qui lui sont réclamés, lui permettant ainsi d’argumenter et d’apporter les éléments pour éventuellement les contester.

Parmi ces indus, Mme [F] conteste les suivants :

' Les falsifications de prescriptions médicales par rajouts et surcharges

Mme [F] conteste avoir falsifié des prescriptions médicales : elle indique cependant avoir porté sur des ordonnances le nombre de séances nécessaires lorsque leur nombre n’était pas spécifié par le médecin prescripteur, de sorte qu’au moins s’agissant de ces actes, elle reconnaît sinon une falsification, du moins d’avoir négligé d’interroger le médecin sur cette question et pris l’initiative d’amender sa prescription.

Elle conteste par ailleurs l’indu du dossier [Y], ce qu’a au demeurant retenu la commission de recours amiable, le solde dû au titre de cet indu étant au demeurant prescrit, comme déjà indiqué.

S’agissant de l’indu du dossier [O], Mme [F] conteste que la signature du docteur [U] ne soit pas de la main de ce dernier, comme l’affirme la caisse, et que ce soit elle qui ait surchargé le nombre de séances prescrites.

La Cour constate à l’examen de l’original de l’ordonnance produit par Mme [F] qu’il est identique à la copie produite par la caisse, que la signature du praticien y figure bien, même si Mme [F] a porté la sienne avec son tampon, mais que le nombre de séances est effectivement surchargé, de sorte qu’on peut lire 15 ou 25 séances et que l’indu correspondant à 10 séances est justifié.

Elle conteste l’indu [G], qui résulterait d’une erreur du médecin, ce que reconnaît la caisse qui ramène l’indu à 13,98 euros en le réduisant de 251,61 euros, de même que s’agissant de l’indu Brouard, que la caisse reconnaît ne pas être justifié en le réduisant de 83,85 euros.

Enfin, Mme [F] maintient qu’elle n’est pas à l’origine des surcharges portées sur les ordonnances [N], [E] et [K].

Cependant, la Cour constate que s’agissant de l’ordonnance [N], le nombre de séances est passé de 20 (inscrit en caractères d’imprimerie) à 30 (corrigé à la main), ce qui permet d’en conclure que ce n’est pas le médecin qui a porté cette modification mais bien Mme [F]. S’agissant de l’ordonnance [K], c’est Mme [F] qui d’autorité a fixé le nombre de séances, l’ordonnance ne le précisant pas. S’agissant de Mme [E], le nombre de séances est également surchargé, et le docteur [I] atteste qu’il a bien prescrit 25 séances et non 30. Si Mme [E] atteste que Mme [F] n’a porté aucune modification, il appartenait à cette dernière de s’assurer auprès du médecin du nombre de séances prescrites.

Ces indus sont donc justifiés.

' Les actes fictifs

Le titre XIV de la NGAP, consacrée aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles, prévoit que 'sauf exceptions prévues dans le texte, la durée des séances est de l’ordre de 30 minutes'.

La caisse primaire d’assurance maladie reproche à Mme [F] d’avoir déclaré des actes accomplis le mercredi qu’elle n’avait en réalité pas réalisés, puisque son cabinet était fermé le mercredi, ou encore d’avoir facturé plusieurs séances par jour, alors que c’est prohibé par la NGAP. La caisse indique que cela correspondait à des séances d’une durée supérieure à une demi-heure, de sorte que Mme [F] facturait plusieurs séances pour une seule réalisée.

Mme [F] explique cette situation par le fait que pour certains patients atteints d’une pathologie particulièrement lourde, elle était dans l’obligation de réaliser des séances plus longues qu’une demi-heure.

Il apparaît à l’examen des ordonnances produites que c’est Mme [F] qui d’autorité fixait à une heure la durée des séances, sans que le médecin prescripteur l’ait précisé et sans qu’il soit établi que cela correspondait aux exceptions prévues par la NGAP.

S’agissant notamment de Mme [E], le docteur [I] atteste d’ailleurs que 'concernant la durée de la séance, je reste sur la durée règlementaire (20 à 30 minutes)', alors que Mme [F] a porté sur les ordonnances afférentes la mention : 'séances d’une heure'.

La caisse indique que l’enquête a permis de constater que les séances de Mme [F] pouvaient durer jusqu’à 4 heures, ce que confirment les questionnaires de patients réalisés, ainsi que les attestations produites par celle-ci, l’efficacité du traitement ainsi réalisé dont ses patientes attestent également.

Cependant, Mme [F] ne pouvait décider de faire supporter à la sécurité sociale le coût de ces traitements en faisant état de séances supplémentaires en dehors de tout cadre règlementaire et en dehors de toute prescription médicale, quand bien même une partie du temps passé n’aurait même pas été rémunéré, comme elle le soutient.

C’est pourquoi l’indu afférent aux actes fictif est établi, pour un montant de 24 731,34 euros.

' Les cotations injustifiées

La caisse primaire d’assurance maladie produit dans son décompte la mention détaillées des cotations pour lesquelles des erreurs ont été commises.

Mme [F] affirme que le listing produit par la caisse est insuffisant à caractériser ses erreurs et l’indu qui en a résulté.

Cependant, les anomalies relevées par la caisse sont décrites par le menu dans le listing en question, avec la mention du patient concerné. Mme [F] n’explique en rien en quoi elle conteste ces anomalies.

C’est pourquoi la contestation d’ordre général opposée par Mme [F] sera rejetée par la Cour.

L’indu de 46 049,49 euros sera maintenu.

' Les prescriptions inexistantes ou tardives

La caisse a retenu un indu de 377,58 euros en raison de l’inexistence de prescriptions médicales correspondant aux actes déclarés par Mme [F].

Celle-ci ne produit pas les ordonnances qui n’auraient pas été communiquées à la caisse.

La caisse relève également l’existence d’un délai trop important entre la date de prescription et les soins pour deux patients, Mme [D] et M. [X], reconnaissant néanmoins qu’il n’existe aucun délai règlementaire pour utiliser la prescription et n’évoquant qu’un 'délai déraisonnable'. Cependant, les délais de 5 mois et de 'presque un an’ évoqués par la caisse n’apparaissent en rien 'déraisonnables', si tant est que cette notion puisse être retenue. L’indu de 255,42 euros retenu à ce titre n’est pas justifié et sera décompté des sommes dues.

Au total, la caisse primaire d’assurance maladie réclame un indu de 128 238,90 euros, en tenant compte des sommes auxquelles elle renonce, visées ci-dessus.

Il conviendra de déduire également la somme de 255,42 euros, de sorte que le montant retenu par le tribunal, s’élevant à 127 983,48 euros, sera confirmé, de même que l’ensemble des dispositions du jugement entrepris.

La solution donnée au litige comme en outre de condamner Mme [F] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile et de débouter Mme [F] de sa propre demande à ce titre.

Mme [F] sera condamnée aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS :

Statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Confirme le jugement rendu le 1er août 2023 par le Pôle social du tribunal judiciaire de Bourges ;

Y ajoutant,

Condamne Mme [T] [F] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

Déboute Mme [T] [F] de sa demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile et la condamne aux dépens d’appel.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,