RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 12

ARRÊT DU 02 Avril 2021

(n° , 2 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 17/09572 – N° Portalis 35L7-V-B7B-B3YQ3

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 05 Janvier 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CRETEIL RG n° 14/00547

APPELANTS

Madame C X

Cabinet d’Infirmiers

[…]

[…]

représentée par M^e Majda REGUI, avocat au barreau de PARIS, toque : D0453

Monsieur E Y

Cabinet d’Infirmiers

[…]

[…]

représenté par M^e Majda REGUI, avocat au barreau de PARIS, toque : D0453

INTIMEE

CPAM 94 – VAL DE MARNE

Division du contentieux

[…]

[…]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue

le 09 Février 2021, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Pascal PEDRON, Président de chambre, et Monsieur Lionel LAFON, Conseiller, chargés du rapport.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Pascal PEDRON, Président de chambre

Monsieur Lionel LAFON, Conseiller

Madame Bathilde Chevalier, Conseillère

Greffier : Madame Anouk ESTAVIANNE, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Monsieur Pascal PEDRON, Président de chambre et par Madame Philippine VARANGOT, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par M^me X et M. Y d’un jugement rendu le 05 janvier 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil dans un litige les opposant à la CPAM du Val de Marne (la caisse).

FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

M^me G X et M. E Y exercent la profession d’infirmier libéral au sein de leur cabinet à Villeneuve Saint Georges (94) ; ils ont été amenés à ce titre à prendre en charge M. J H B, assuré auprès de la caisse, lui même médecin, souffrant d’hémophilie qui était suivi à l’hôpital Bicêtre par le D^r Z.

Ainsi, du 2 septembre 2009 au 18 janvier 2011, M^me X, a dispensé à M. H B, une série d’actes en vue de lui administrer certaines préparations pharmaceutiques ; ces actes ont été cotés: AMI 10 + Nuit + IFA pour les injections de Novoseven, AMI 15 + Nuit + IFA pour l’injection d’Hélixate.

Du 1^er septembre 2009 au 18 avril 2010, M. Y a dispensé à M. H B une série d’actes en vue de lui administrer du Novoseven, actes qui ont été cotés AMI 10 ou AMI 10 + Nuit.

Les factures correspondantes ont été adressées à la caisse et les prestations réglées sur la base de ces cotations.

Un contrôle a été effectué par la caisse sur la période concernée et il a été retenu par la caisse que les cotations utilisées par M^me X et M. Y pour facturer les actes en cause étaient supérieures à celles prévues par la NGAP et que les indemnités de nuit associées n’étaient pas justifiées.

Par courriers en date du 11 octobre 2011, la caisse a notifié à M^me X un indu d’un

montant de 32.108,07 € et à M. Y un indu d’un montant de 6.150,36 €.

Après observations des infirmiers, l’indu a été ramené pour M^me X à la somme de 28.716,42 €.

Par courriers du 6 février 2012, la caisse a mis en demeure M^me X de lui rembourser la somme de 28.716,42 €, et M. Y celle de 6.150,36 €.

M^me X et M. Y ont contesté ces mises en demeure en saisissant la commission de recours amiable qui, par décisions en date du 3 février 2014, a rejeté leurs recours respectifs. Ils ont alors porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil qui, par jugement du 5 janvier 2017 a ordonné la jonction des deux recours, les a déclarés recevables mais mal fondés en leurs recours, les a déboutés de leurs demandes, a confirmé les décisions de la commission de recours amiable du 3 février 2014 et a dit n’y avoir lieu de faire droit aux demandes formées au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Pour se déterminer ainsi, le tribunal a retenu que :

« Sur les injections de NOVOSEVEN

Le Docteur Z a prescrit à son patient des injections quotidiennes de NOVOSEVEN à M. H B selon une application qui ne relève pas de l’autorisation de mise sur le marché du médicament, raison pour laquelle ce traitement a fait l’objet d’un refus de prise en charge dont le bien-fondé a été validé par le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale du Val de Marne dans son jugement du 13 février 2014.

La notice du NOVOSEVEN prévoit que «le produit reconstitué est administré en bolus intraveineux en l’espace de deux à cinq minutes».

Un bolus consistant en une « injection rapide et brève d’une substance dans un vaisseau sanguin », les griefs émis par le Service Médical de la Caisse sont tout à fait justifiés dans la mesure où l’administration de NOVOSEVEN doit se faire par plusieurs injections intraveineuses directes en quelques minutes et non par voie de perfusion à diffusion lente.

La rédaction des ordonnances par le Docteur Z ne permet pas de justifier les cotations appliquées par M^me X ou M. Y. Même si les ordonnances établies par le Docteur Z n’étaient pas particulièrement claires quant au protocole médicamenteux à injecter (cf attestation de M. A ayant refusé de suivre le patient M. H B), les requérants ne sauraient arguer que le praticien aurait indiqué «perfusion» alors même que de par leur profession, ils devaient contrôler les prestations qui leur étaient demandées.

Dès lors, il est évident que la cotation à retenir pour facturer les actes litigieux en cause était bien la cotation AMI 1,50 (injection intraveineuse directe en série).

Il convient de débouter les requérants, la créance de la Caisse étant fondée.

Sur les injections d’HELIXATE.

Ces injections ont été pratiquées par M^me X qui a côté les prestations AMI 15 correspondant à la pose d’une perfusion.

Or, l’HELIXATE s’injectant par voie intraveineuse lente, la demanderesse aurait dû appliquer en vertu de l’article 9 du titre XVI de la NGAP la cotation AMI 6 correspondant à :

- AMI 3 pour la pose ou le changement du dispositif intraveineux.

- AMI 2 pour le changement de seringue, de flacon(s) et de branchement sur dispositif en place.

- AMI 1 pour l’arrêt, le retrait du dispositif de la perfusion, le pansement éventuel, la tenue du dossier et la transmission des informations au médecin prescripteur.

Le fait que les doses prescrites par le Docteur Z étaient plus ou moins importantes ne saurait remettre en cause la créance de la Caisse.

L’argument avancé par M^me X selon lequel elle aurait adressé des demandes d’entente préalables à la Caisse pour tenter de justifier la cotation critiquée est inopérant.

Dans la situation exposée, les soins dispensés par l’infirmière ne sont pas soumis à la formalité de l’entente préalable et il est de jurisprudence constante qu’une telle demande adressée avant l’exécution des soins est sans effet.

De ce chef, la créance de la Caisse est parfaitement justifiée.

Sur les majorations de nuit.

Il est reproché encore à M^me X et à M. Y d’avoir appliqué une surfacturation de nuit de manière quasi systématique pour les produits administrés sans que celle-ci soit justifiée par la situation clinique du patient.

Les requérants s’en défendent et affirment que ces surfacturations étaient parfaitement cohérentes avec la situation médicale du patient qui pouvait avoir subi une chute ou un traumatisme occasionnant une hémorragie, nécessitant un traitement en urgence, situation prévue par les ordonnances du Docteur Z, prévoyant des interventions avant huit heures, dimanches et jours fériés compris.

Le Médecin Conseil de la Caisse a estimé que les indemnités de nuit facturées n’étaient pas justifiées dans le cadre d’un traitement préventif dispensé en l’absence d’exigence médicale nécessitant de fixer une heure impérative pour administrer le produit.

Les injections de NOVOSEVEN prescrites de manière quotidienne à M. H B sortaient du cadre de l’autorisation de mise sur le marché du produit et avaient une visée préventive comme l’a reconnu le représentant de l’AP-HP lors de l’instance ayant abouti au jugement du 13 février 2014.

Ce traitement avait été remplacé par l’ HELIXATE suite au refus de prise en charge opposé par la Caisse.

M. H B a donc toujours fait l’objet d’un traitement préventif au long court par injections quotidiennes de NOVOSEVEN puis d’HELIXATE.

Les requérants ne sauraient se référer à une ordonnance du 4 septembre 2009 pour expliquer que les soins pouvaient être réalisés à la demande.

Si les surfacturations de nuit avaient pu correspondre à un traitement d’urgence rendu nécessaire par une chute ou un traumatisme, il est étonnant que ces indemnités complémentaires aient été facturées à la Caisse de manière quasi quotidienne.

Ainsi, si l’on examine les facturations suite aux interventions soit de M^me X ou de M. Y et leurs explications, ceci impliquerait que M. H B serait victime d’une chute ou d’un traumatisme de façon journalière, ce qui rendrait inutile un « suivi classique ».

Mais encore, chaque requérant a facturé presque quotidiennement une visite « classique » en sus d’une intervention de nuit impliquant que M. H B aurait été victime d’une chute ou d’un traumatisme tous les jours, justifiant un second déplacement de son infirmière ou de son infirmier.

Bien plus, les requérants n’expliquent pas comment ils ont pu facturer deux interventions « classiques » outre une ou deux interventions de nuit le même jour. (M. Y : deux interventions classiques + deux interventions de nuit le même jour – M^me X: deux interventions «classiques » plus une intervention de nuit») ou encore des majorations jour férié à des dates qui ne le justifient pas.

Ainsi, le 3 janvier 2009, M^me X I trois interventions majoration jour férié outre une intervention de nuit;

M. Y I le 10 janvier 2010 deux interventions avec la majoration jour férié outre deux interventions de nuit.

L’explication selon laquelle M. H B imposerait ses choix ne saurait justifier les facturations contestées.

L’article 14 de la NGAP indique clairement que la majoration de nuit ne peut être facturée qu’en cas d’urgence, en raison de l’état du malade.

Ce n’était pas le cas en l’espèce.

La créance de la Caisse est encore fondée »

M^me X et M. Y ont interjeté appel le 07 juillet 2017 de ce jugement qui leur avait été notifié le 15 juin 2017.

Par leurs conclusions écrites communes déposées à l’audience par leur conseil qui les a développées oralement, M^me X et M. Y, demandent à la cour, par voie d’infirmation du jugement déféré, de :

— juger que les cotations qu’ils ont appliquées aux soins correspondent bien aux soins appliqués,

— juger que la caisse a accepté tacitement les demandes d’accord préalables,

— juger que M^me X n’est pas redevable de la somme de 28.716,42 € à la caisse,

— juger que M. Y n’est pas redevable de la somme de 6.150,36 € à la caisse,

— débouter la caisse de ses demandes,

— condamner la caisse à payer à M^me X la somme de 10 330,35 € au titre des factures non réglées,

— condamner la caisse à payer à M. Y la somme de 4 225,05 € au titre des factures non réglées,

— pour le cas où la cour ferait droit à la demande de la caisse, ordonner la compensation avec les sommes qui leur sont dues par la caisse.

Les appelants font valoir pour l’essentiel que :

— le D^r Z, médecin traitant du patient a prescrit une série de soins par perfusion par voie intraveineuse (novoseven en 2009 puis hélixate en 2010) à domicile tous les jours avant 8 heures, dimanches, nuit et jours fériés si nécessaires, et ce au regard de l’état du patient et de la nature des soins prescrits. Ils ont délivré au patient les soins conformes à ce qui a été prescrit par le médecin traitant et ont appliqué la cotation prévue compte tenu de la prescription médicale, et ce en toute bonne foi.

— ils ont fait des demandes d’accord préalable auprès de la caisse, dont ils établissent qu’elle les a reçues, et qui les a acceptés tacitement par absence de réponse dans les 15 jours ; la caisse par son silence les a induits en erreur. Ils ne pouvaient pas outrepasser leurs fonction et prérogatives en contestant le bien fondé du traitement mis en place, ni changer le mode d’administration prévue par le médecin au regard de l’état veineux du patient qui ne pouvait pas subir un bolus; d’ailleurs, d’autres médecins prescrivent la perfusion intraveineuse lente pour les mêmes produits.

— ils organisaient leurs tournées en fonction des soins de leurs patients, M. B faisant appel à eux le soir et ils intervenaient dès leur prise de service, et la caisse vient rajouter aux textes en sollicitant qu’ils justifient de la nécessité de leurs interventions les nuits, les dimanches ou les jours fériés, donc avant 8h00.

— la circonstance que le logiciel ait enregistré deux fois la même prestation ne résulte pas de leur fait.

— la majoration de nuit n’est pas conditionnée à la nécessité d’une urgence médicale inhérente à l’état du malade, mais s’applique simplement jusqu’à 8h du matin.

— la caisse ne leur a jamais réglé toutes les factures dont elle leur réclame le remboursement, et ce notamment celles du « 7 novembre 2010 au 22 novembre 2010 », du « 8 au 13 novembre 2010 » ou du « 20 décembre 2010 au 04 janvier 2011 »pour M^me X; la caisse reconnaît elle-même qu’elle ne peut justifier des périodes antérieures au 16 août 2010 alors qu’elle réclame un indu à compter du 01er septembre 2009.

— la caisse réclame également des sommes non facturées à travers son décompte faisant état de factures dupliquées, et de sommes non payées dont ils détaillent les montants dans leurs écritures, soit un total de 10 330,35 € pour M^me X et de 4 225,05 € pour M. Y

Par ses conclusions écrites déposées à l’audience par son conseil qui les a développées oralement, la caisse demande à la cour, au visa des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, 1 et 9 du Titre XVI et 14 de la NGAP, de confirmer le jugement déféré et de condamner in solidum les deux appelants à lui verser la somme de 2000 € au titre des frais irrépétibles, faisant sienne la motivation retenue par le tribunal tout en précisant ou en ajoutant que :

— les appelants ne justifient pas de la réception par le service médical des ententes préalables qu’ils invoquent.

— à l’instar du Novoseven, l’Helixate, qui a depuis été retiré du marché, devait être injecté par voie intraveineuse lente à l’aide d’une aiguille à ailettes, donc sans matériel de perfusion spécifique, les perfusions par voie veineuse périphérique relevant des soins courants et non du forfait perfusion.

— ce n’est pas parce que les infirmiers avaient décidé de réaliser leurs prestations avant 8h00 et de commencer leur journée par ce patient à 7h00 qu’ils devaient facturer des majorations de nuit sans aucune urgence médicale inhérente à l’état du malade, urgence dont les appelants ne justifient pas en l’espèce.

— toutes les prestations facturées par M^me X lui ont bien été réglées comme l’établissent ses décomptes images, et en tout état de cause, aucune demande de compensation n’avait été portée par les appelants devant la commission de recours amiable.

SUR CE, LA COUR

C’est par des motifs exacts et précis adoptés par la cour que les premiers juges ont jugé M^me X et M. Y mal fondés en leurs recours et les ont déboutés de leurs demandes ; il sera simplement précisé au surplus que :

— les appelants n’établissent nullement, au delà de leurs affirmations, par leurs productions, et notamment par leurs pièces n°19, 21et « les pièces adverses 2,5,20 » visées à leurs conclusions, avoir transmis à la caisse les demandes d’entente préalable dont ils font état en pièce n°19-1 à 19-6 et 21, étant observé qu’en tout état de cause et comme l’a relevé le tribunal, la référence à de telles demandes est inopérante relativement à des soins qui, au regard de la cotation à retenir n’étaient pas soumis à demande d’entente préalable.

— si les 9 ordonnances préimprimées (pièces n°2 et 23 des appelants) délivrées par le D^r Z du 04 septembre 2009 au 20 décembre 2010 (cette dernière pour un mois) prescrivaient « une perfusion intraveineuse à domicile du produit tous les jours (…) », prescriptions dont le contenu a été confirmé par le D^r Z par attestation du 19 février 2015 (pièce n°6 des appelants), il apparaît que ce mode d’application ne relevait pas de l’autorisation de mise sur le marché du médicament pour le Novoseven dont la notice prévoit que le produit reconstitué est administré en bolus intraveineux, mode d’administration exclusif de la perfusion (pièces n°7 et 8 de la caisse qui ne sont pas en l’espèce utilement combattues par la pièce n°1 des appelants). De la même manière l’Hélixate s’injecte par voie intra veineuse lente à l’aide d’une aiguille à ailette, sans matériel de perfusion spécifique, la pièce n°2 des appelants étant insuffisante à établir le contraire. Si les appelants avancent que d’autres médecins prescrivaient la perfusion pour les mêmes produits, ils ne le rapportent pas, leur pièce n°25 concernant un autre produit, et leur pièce n°24 concernant une prescription de Novoseven de 2019, soit à une époque bien postérieure à celle des actes litigieux. En fonction de ces éléments, il appartenait à chacun des deux infirmiers, de par leur profession, de contrôler les prestations qui leur étaient demandées, quitte à refuser comme l’a fait un autre infirmier de suivre ce patient et d’appliquer lesdites modalités d’administration non conformes.

— si 9 ordonnances préimprimées (pièces n°5 et 23 des appelants) prescrivaient « une perfusion (…) tous les jours et à la demande y compris le matin avant 8 heures, dimanches, nuits et jours fériés si nécessaires (…) », les deux appelants ne justifient pas en l’espèce, en présence d’un traitement quotidien préventif, des situations d’urgence les ayant amenés à devoir intervenir de nuit alors que l’article 14 de la NGAP indique clairement que la majoration de nuit ne peut être facturée que lorsqu’il existe une urgence justifiée par l’état du malade, ce qui exclut la convenance de celui-ci ou de l’infirmier.

La caisse établit que du 2 septembre 2009 au 18 janvier 2011, M^me X, lui a facturé, au titre des injections de Novoseven des actes cotés AMI 10 + Nuit injustifiés qui auraient du être cotés AMI 1,50, au titre des injections d’Hélixate des actes cotés AMI 15 ou AMI 15 + Nuit injustifiés qui auraient du être cotés AMI 6.

Pareillement, elle établit que du 1^er septembre 2009 au 18 avril 2010, M. Y lui a facturé , au titre des injections de Novoseven des actes cotés AMI 10 ou AMI 10 + Nuit injustifiés qui auraient du être cotés AMI 1,50.

A hauteur d’appel, M^me X et M. Y font valoir au surplus que la caisse ne leur a pas en définitive réglé certaines des prestations notamment au titre desquelles elle leur demande un remboursement sur indu, qu’en conséquence la caisse doit leur régler lesdites sommes

(soit 10 330,35 € pour M^me X et de 4 225,05 € pour M. Y) et qu’à tout le moins celles-ci doivent être déduites par compensation des montants réclamés par la caisse. Ils ajoutent enfin ne pas être à l’origine du fait que des factures ont pu être dupliquées.

Cependant, la caisse justifie par son tableau en pièce n°2 des actes réalisés, de leurs dates, des cotations et montants sollicités par M^me X, des cotations et montants en réalité justifiés, ainsi que du différentiel de sommes facturées et payées indument en résultant, du 2 septembre 2009 au 18 janvier 2011 pour un montant de 21 034,02 € au titre des injections de Novoseven (actes cotés AMI 10 + Nuit injustifiés qui auraient du être cotés AMI 1,5) et de 7 682,40 € au titre des injections d’Hélixate (actes cotés AMI 15 ou AMI 15 + Nuit injustifiés qui auraient du être cotés AMI 6), soit un montant total de 28.716,42 €.

Pareillement, elle justifie par son tableau en pièce n°5 des actes réalisés, de leurs dates, des cotations et montants sollicités par M. Y, des cotations et montants en réalité justifiés, ainsi que du différentiel de sommes facturées et payées indument en résultant, du 1^er septembre 2009 au 18 avril 2010 pour un montant de 6 150,36 € au titre des injections de Novoseven (actes cotés AMI 10 ou AMI 10 + Nuit injustifiés qui auraient du être cotés AMI 1,50).

La caisse justifie par ses « décomptes images » (sa pièce n° 10) que tous les actes facturés par M^me X figurant au tableau n°2 de la caisse ont bien été payés à cette dernière par la caisse et que tous les actes facturés par M. Y figurant au tableau n°5 de la caisse ont bien été payés à ce dernier par la caisse.

Il ne résulte pas des productions des appelants, et notamment de leurs pièces n°8 à 18 que la caisse ne leur aurait pas réglé des actes facturés, que ce soit relativement aux factures au titre desquels des indus leur ont été réclamés ou au titre des factures « patients inconnus » invoquées par les appelants; par ailleurs, le fait que certaines factures aient été dupliquées importe peu, tout comme l’origine de ces doublons, dès lors que les factures dupliquées ont été comme en l’espèce réglées par la caisse.

La caisse était donc légitime à réclamer à M^me X le remboursement de la somme de 28.716,42 €, et à M. Y le remboursement de celle de 6.150,36 €.

Le jugement sera donc confirmé.

M^me X et M. Y seront condamnés in solidum à payer à la caisse une somme de 2 000 € au titre des frais irrépétibles qu’elle a exposés.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

DECLARE l’appel recevable.

CONFIRME le jugement déféré.

DEBOUTE M^me X de ses demandes.

DEBOUTE M. Y de ses demandes.

CONDAMNE in solidum M^me X et M. Y à payer à la CPAM du Val de Marne une somme de 2 000 € au titre des frais irrépétibles.

CONDAMNE M^me X et M. Y aux dépens d’appel.

La greffière, Le président.