RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 12

ARRÊT DU 27 Février 2026

(n° , 13 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 23/04045 – N° Portalis 35L7-V-B7H-CHZIF

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 Mai 2023 par le Pole social du TJ de PARIS RG n° 22/00803

APPELANTE

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIME

Monsieur [J] [Y]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représenté par M^e Florian DE MASCUREAU, avocat au barreau de PARIS, toque : W06 substitué par M^e Sana HAMDI, avocat au barreau de PARIS, toque : C1387

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 15 janvier 2026, en audience publique, devant la Cour composée de :

M^me Carine TASMADJIAN, présidente de chambre

M^me Sandrine BOURDIN, conseillère

M Renaud DELOFFRE, conseiller

Greffier : M^me Fatma DEVECI, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par M^me Carine TASMADJIAN, présidente de chambre et par M^me Fatma DEVECI, greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par la caisse primaire d’assurance maladie de Paris d’un jugement rendu le 23 mai 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Paris (RG22-883) dans un litige l’opposant à M. [Y].

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

M. [J] [F], exerce la profession d’infirmier libéral à [Localité 1].

Dans le cadre d’un contrôle national, et au visa des articles L. 315-1 IV, R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] (ci-après désignée « la Caisse ») a procédé à l’analyse de sa facturation sur la période du 1er février 2018 au 10 janvier 2020.

A l’issue de ce contrôle, la Caisse a estimé devoir relever diverses anomalies au nombre desquelles se trouvaient :

— une surfacturation et/ou surcotation d’actes infirmiers,

— des paiements multiples,

— le non respect des règles de facturation des majorations,

— le non respect des règles de facturation des indemnités de déplacement,

— le non respect de la règle de non cumul des actes, actes facturés sans avoir été réalisés.

Le 1er février 2021, la Caisse a adressé à M. [Y] un courrier de « notification de reversement de prestations indues » d’un montant de 68 268,38 euros correspondant aux remboursements qu’elle estimait indus, à laquelle elle joignait un tableau récapitulatif des anomalies constatées. Elle l’informait également de la possibilité de faire valoir ses observations ainsi que les délai et voie de recours s’il entendait contester la décision.

La Caisse a réitérée cette notification par lettre simple le 2 mars 2021, celle adressée en lettre recommandée le 1er février 2021 lui ayant été retournée avec la mention « pli avisé mais non réclamé ».

M. [Y] a présenté ses observations par courrier du 19 mars 2021, admettant « les paiements multiples » mais contestant les anomalies relevées pour les patients [Z] [T], [D] [F], [V] [F],, [G] [P], [A] [Q], [L] [B], [X] [B], [S] [B], et [C] [H]

Dans sa réponse aux observations, la Caisse a, par courriel du 26 juillet 2021, informé M. [Y] que les pièces complémentaires qu’il lui avaient transmises permettaient de limiter le montant de l’indu pour deux des anomalies relevées s’agissant de M. [X] [B], à savoir « majoration d’acte unique » et « nombre de passages » représentant la somme de 2 905,25 euros. Elle ramenait alors le montant total de l’indu à la somme de 65 359,13 euros.

Par courriel du 26 juillet 2021, la Caisse, après réception de nouveaux documents envoyés par M. [Y], minorait de nouveau l’indu à hauteur de 10 841,25 euros ramenant le montant total de sa créance à 57 1427,13 euros.

M. [Y] n’a pas contesté cette notification.

Puis, par courrier du 24 septembre 2021, la Caisse a informé M. [Y] que les faits sur la base desquels était fondé l’indu étaient susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière en application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale. Elle lui précisait que la facturation d’actes non réalisés constituait une fraude au sens de l’article R. 174-11-1, permettant une pénalité entre 1 665 et 80 271,70 euros et que les autres anomalies s’analysaient en une faute relevant de l’article R. 147-8 susceptible d’entraîner une pénalité d’un montant maximal correspondant à la moitié du montant de l’indu soit en l’espèce 8 645,70 euros. La Caisse joignait de nouveau un tableau récapitulatif des anomalies constatées.

A sa demande, M. [Y] a été entendu par la Caisse le 3 novembre 2021, entretien au cours duquel il sollicitait l’indulgence de la commission évoquant ses difficultés de santé et financières, et rappelant qu’il justifiait régler l’indu selon un échéancier conclu avec la Caisse.

Le 9 novembre 2021, le directeur général de l’UNCAM a informé M. [Y] de la saisine de la commission des pénalités pour les faits qualifiés de fraude et de sa tenue le 16 novembre 2021.

M. [Y] ayant sollicité un entretien, la Caisse l’a entendu en ses locaux le 3 novembre 2021. Il admettait alors « la surfacturation et la surcotation » d’actes, qu’il expliquait par une méconnaissance de la réglementation. Il indiquait par contre ne pas comprendre les actes facturés pour « non réalisation », soutenant qu’il avait vu et soigné tous les patients concernés par l’indu. Plus généralement, il faisait valoir qu’en 22 ans de pratique, il n’avait jamais fait l’objet d’une procédure pour fraude et que sa comptabilité était compliquée du fait qu’il travaillait seul.

La Commission, réunie le 16 novembre 2021, constatant que le préjudice de la Caisse s’élevait à la somme de 40 135,85 euros correspondant à 9 665 anomalies et relevant que M. [Y] avait déjà fait l’objet de trois procédures, l’une pour fraude ayant abouti à une pénalité de 10 500 euros et les deux autres pour faute au cours des périodes du 1er avril 2012 au 31 mars 2013 et du 1er octobre 2015 au 31 décembre 2016 pour un montant total de 44 425 euros, a proposé de fixer la pénalité à la somme maximale, soit 80 271 euros.

Le 7 décembre 2021, le directeur général de la Caisse a entériné l’avis de la Commission et a prononcé à l’encontre de M. [Y] une pénalité de 80 271 euros.

Le 14 janvier 2022, la Caisse a notifié à M. [Y] à la pénalité financière pour faute (créance 2129378464) d’un montant de 80 271euros puis, en l’absence de paiement, a, le 5 avril 2022, établi à l’encontre de celui-ci une mise en demeure pour en obtenir paiement, mise en demeure lui a été notifiée le 8 avril suivant.

Dans le même temps, et au cours de la même séance, la Commission se prononçait sur la matérialité des faits qualifiés de faute c’est-à-dire sur ceux constitués par une surfacturation et/ou surcotation d’actes, des paiements multiples, le non respect des règles de facturation des majorations ou des indemnités de déplacement et sur le non respect de la règle de non cumul des actes. Relevant que le préjudice de la Caisse s’élevait à la somme de 17 291,28 euros pour dix assurés, la Commission proposait de retenir le montant maximal de la pénalité soit 8 645,64 euros. Cette proposition a été entérinée par le directeur général de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] en application de l’article R. 147-8 du code de la sécurité sociale qui en a informé M. [Y] le 7 décembre 2021. Le 14 janvier 2022, la Caisse lui a notifié le montant de la pénalité financière.

Par courrier du 6 mai 2022, le conseil de M. [Y] a contesté auprès de la Caisse les retenues sur prestations qu’elle avait effectuées dès le 28 avril 2022 soit avant l’expiration d’un délai de deux mois pour contester la mise en demeure et réclamait l’annulation des retenues pour 8 169,10 euros.

C’est dans ce contexte que, suivant recours enregistré le 18 mars 2022 sous le numéro de rôle RG 22-787, M. [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Paris aux fins, notamment, de voir prononcer l’annulation de la notification du 14 janvier 2022 de pénalité financière pour faute d’un montant de 8 645,64 euros. Il invoquait l’irrégularité de la procédure, l’absence de preuve du manquement aux règles de facturation et l’illégalité de l’application d’une double sanction pour les mêmes faits, à savoir le recouvrement de l’indu et une pénalité financière. Cette décision a fait l’objet d’une contestation par M. [Y] devant le tribunal judiciaire dans une instance distincte de celle soumise à la cour.

Dans le même temps, suivant un recours enregistré le 18 mars 2022 sous le numéro RG

22-803, M. [Y] saisissait le même tribunal judiciaire aux fins de voir annuler la notification du 14 janvier 2022 de pénalité financière pour fraude d’un montant de 80 271,70 euros. Il invoquait d’une part, l’irrégularité de la procédure en l’absence de preuve de la saisine du directeur général de l’UNCAM dans le délai imparti, l’absence de mentions obligatoires sur l’ensemble des documents de la procédure notamment la motivation et la qualité de l’agent chargé de traiter son dossier, d’autre part, l’absence de preuve du manquement et de son caractère frauduleux et enfin l’illégalité de la pénalité au motif qu’elle constituerait une double sanction pour les mêmes faits puisque la Caisse avait également engagé une procédure de recouvrement de l’indu. Subsidiairement, il sollicitait du tribunal qu’il soit constaté le caractère disproportionné de la pénalité au regard de l’absence de réel préjudice.

Les parties ont alors été convoquées à l’audience du 3 février 2023 date à laquelle les deux affaires ont été plaidées deux jugements distincts ont été rendus.

S’agissant du recours portant sur la pénalité en relation avec les faits qualifiés de faute, le tribunal a confirmé son bien fondé et son montant. Cette décision est définitive faute d’avoir été contestée

Par celui rendu le 23 mai 2022, objet du présent recours, le tribunal a :

— déclaré M. [J] [Y] recevable et bien fondé en sa demande de contestation de la pénalité financière,

— annulé la pénalité notifiée le 14 janvier 2022 correspondant à la créance 2129378458, d’un montant de 80 271,70 euros en application de l’article R. 147-2-III-2° du code de la sécurité sociale,

— rejeté toutes les autres demandes plus amples ou contraires des parties,

— rejeté les demandes de M. [J] [Y] au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— dit que les dépens sont supportés par celui-ci.

Pour juger ainsi, le tribunal, après avoir jugé régulière la procédure de notification suivie par la Caisse, a estimé que la motivation de la sanction était circonstanciée et conforme aux dispositions applicables mais qu’elle ne rapportait pas la preuve de l’intention frauduleuse de M. [Y], la situation de récidive invoquée étant insuffisante à la caractériser.

Le dossier de première instance ne comportant pas de justificatif de la date à laquelle le jugement concernant la contestation de la pénalité financière pour fraude avait été notifié à la Caisse, l’appel qu’elle a formé devant la présente cour doit être jugé recevable.

L’affaire a alors été fixée à l’audience du 9 octobre 2025 puis renvoyée à celle du 15 janvier 2026 pour être plaidée.

La Caisse, représentée par son Conseil, développe oralement les conclusions visées par le greffe, demande à la cour de :

— infirmer le jugement du 23 mai 2023 en ce qu’il a annulé la pénalité et rejeté ses demandes,

— confirmer le bien fondé de la pénalité infligée à M. [Y],

— débouter M. [Y] de toutes ses demandes,

— condamner M. [Y] à lui verser la somme de 80 271,70 euros en deniers ou quittance,

— condamner M. [Y] à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner M. [Y] en tous les dépens.

M. [Y], également représenté par son Conseil, se rapporte à ses conclusions, et demande à la cour de :

— débouter la CPAM de [Localité 1] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

— confirmer le jugement du 23 mai 2023 en ce qu’il :

o l’a déclaré recevable et bien fondé en sa demande de contestation de la pénalité financière,

o annulé la pénalité notifiée le 14 janvier 2022, (créance 2129378458) d’un montant de 80 271,70 euros en application de l’article R 147-2-III-2° du code de la sécurité sociale,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] à lui verser la somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] aux dépens.

Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, et en application du deuxième alinéa de l’article 446-2 et de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l’audience du 15 janvier 2026 qu’elles ont respectivement soutenues oralement.

Après s’être assurée de l’effectivité d’un échange préalable des pièces et écritures, la cour a mis son arrêt en délibéré au 27 février 2026.

MOTIVATION DE LA DÉCISION

Sur le bien fondé de la pénalité

Moyens des parties

Au soutien de son appel, la Caisse fait valoir qu’en application des dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale toute inobservation des règles du même code ou du code de la santé publique ayant abouti à une prise en charge ou un versement indu de prestations donne lieu à pénalité. En l’espèce, elle souligne que l’indu qui a été réclamé à M. [Y] n’a pas fait l’objet de contestation de sorte qu’il est non seulement justifié en son principe et son montant mais également définitif à ce jour. Le Tribunal l’a d’ailleurs constaté puisqu’il a indiqué que l’organisme rapportait suffisamment la preuve de ce qu’elle avait versé des sommes au titre d’actes qui n’avaient pas été réalisés. C’est pourquoi, après avoir constaté qu’il avait rapporté cette preuve, il ne pouvait annuler la pénalité pour un motif contraire, à savoir qu’il ne serait pas démontré l’absence de réalisation d’actes facturés. Dès lors que l’indu relatif à la facturation d’actes non réalisés était prouvé et non contesté par M. [Y], la pénalité ne pouvait qu’être validée en son principe. Elle note qu’en tout état de cause l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale considère qu’est constitutive d’une fraude la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, ce qui est le cas en l’espèce, les actes fictifs facturés ayant atteint la somme de 40 135,85 euros représentant 9 665 anomalies. Le caractère répété et systématisé de la pratique était donc lui aussi parfaitement établi.

M. [Y] rétorque qu’il incombe à la Caisse la charge de démontrer que la pénalité repose que sur des prestations indues et que celles-ci résultent de manquements ou des agissements frauduleux du praticien. Elle doit établir de manière précise et complète la nature et la réalité de ce manquement c’est-à-dire que l’acte effectué ne justifiait pas la facturation par le professionnel. Ce n’est pas le cas en l’espère puisqu’elle ne produit aucun document médical, prescription ou facturation. Contrairement à ce que plaide la Caisse, il n’a jamais reconnu le bien-fondé de l’indu qui lui a été notifié mais a, au contraire, formé de nombreuses réclamations durant le contrôle, même s’il n’a pas « contesté formellement par écrit ». En outre, l’indu et la pénalité relèvent de régimes distincts, le premier venant compenser une absence de droit au paiement, ou une non conformité des conditions de facturation, la seconde sanctionnant une faute ou une fraude, selon des critères propres, qui doivent être établis et discutés contradictoirement. En conséquence, le caractère non contesté, ou prétendument définitif d’un indu n’emporte pas, par lui-même, la démonstration d’une fraude. Il estime en l’espèce que la Caisse n’apporte ni la preuve de la réalité des manquements ni celle d’une fraude, se contentant de la déduire du fait « qu’il est établi [qu’il avait] facturé des actes non réalisés », et que « Ces faits sont de nature à faire l’objet d’une pénalité financière, conformément aux dispositions de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale ». En tout état de cause, M. [Y] entend souligner que si l’article L. 114-17-1 prévoit que la pénalité est applicable pour « toute inobservation des règles (') ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu », il prévoit également une exception à cette l’application « en cas de bonne foi de la personne concernée » laquelle, comme le rappelle la Cour de cassation est présumée. Il appartient alors à l’organisme de sécurité sociale, en cas de contestation, d’établir la preuve de la mauvaise foi de l’assuré, ce qu’elle échoue à faire au cas présent. Il indique avoir toujours agi avec bonne foi, ignorant l’interdiction de cumul de certains actes et n’avoir jamais facturé d’actes fictifs, ainsi qu’il résulte des attestations qu’il produit.

Il a d’ailleurs toujours coopéré avec la Caisse lors des procédures engagées à son encontre et s’était engagé à exercer différemment et à se former par des stages sur les règles relatives à la nomenclature des actes infirmiers.

Réponse de la cour

Dans l’optique du renforcement du pouvoir de contrôle et de sanction des caisses maladie mis en place par la loi du 13'août 2004 (2004-810, 13'août 2004), les directeurs de ces organismes se sont vus dotés de la faculté de prononcer une sanction financière à l’encontre des assurés.

Ainsi, aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans ses quatre versions applicables au litige, soit entre le 1er janvier 2018 et le 10 janvier 2020 :

I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° (…) ;

2° (…) ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme (dans ses versions du 01 janvier 2018 au 12 août 2018) L. 863-2 (dans ses versions du 12 août au 31 décembre 2018, du 01 janvier au 28 novembre 2019) ; une exception étant prévue en cas de bonne foi dans la version du 01 janvier 2020 au 14 mai 2022 ;

1.bis (ajout dans les versions du 1er au 28 novembre 2019, du 28 décembre 2019 au 01 janvier 2020, du 01 janvier 2020 au 14 mai 2022) L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° (…) ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man’uvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 251-1 du même code (dans sa versions du 01 janvier 2018 au 12 août 2018) / L. 863-2 (dans ses versions du 12 août au 31 décembre 2018, du 01 janvier 2019 au 01 novembre 2019, du 1er au 28 novembre 2019, du 28 décembre 2019 au 01 janvier 2020 et du 01 janvier 2020 au 14 mai 2022) ;

4° (…);

5° (…) ;

6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, et pour la seule version applicable au 10 janvier 2020 selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° (…) ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

(…) (Souligné par la cour)

l’article R.147-11 du même code précisant :

Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause,

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail ou maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

L’article R.147-8 du code de la sécurité sociale, dans ses différentes versions applicables au litige, précise pour sa part que peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, « (1º) ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant, notamment, présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ».

Il appartient au juge saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière. (2e Civ., 15 février 2018, pourvoi nº 17-12.966 ; 2e Civ., 8 juillet 2021, pourvoi nº 20-12.279).

Enfin, les retenues opérées par la Caisse alors qu’une contestation était en cours n’entachent pas d’irrégularité la procédure de pénalité financière.

Ce faisant, s’agissant de la matérialité des faits ayant donné lieu à la pénalité litigieuse, la cour constate qu’ils n’ont jamais été contestés ni devant la commission de recours amiable ni devant le tribunal, l’indu ayant d’ailleurs fait l’objet d’un échéancier pour son paiement.

La cour constate également, à la lecture du tableau particulièrement précis, malgré sa densité, du relevé des anomalies détaillées, en les distinguant, les facturations qui relèvent d’une cotation non conforme à la NGAP de celles qui relèvent de la facturation d’actes fictifs. Il indique ainsi « actes fictifs résultant des déclarations des patients » qui indiquaient que « les soins prescrits [uniquement] à hauteur de deux fois par semaine » ou « qu’il ne faisait qu’un passage par jour ». Il précise en outre les coordonnées du patient concerné, leur date de prescription, leur cotation, la date du mandatement, le montant de l’indu par acte et par patient. La cour considère que ce tableau rapporte suffisamment la preuve de ce qu’elle a versé des sommes au titre d’actes qui n’ont pas été réalisés.

M. [Y], qui n’a pas contesté l’indu, ne peut donc, dans le cadre de la contestation de la pénalité, remettre en cause son principe et donc la réalité des manquements constatés. Au demeurant, les trois attestations qu’il produit à l’audience n’auraient pas permis de le suivre dans son argumentation au regard du caractère général des déclarations. Mme [C] [K][H] indique ainsi qu’il « est passé me voir régulièrement matin et soir pour faire des soins à domicile de décembre 2016 à mai 2019 » sans préciser la nature des soins », Mme [S] [R], indique simplement qu’il « est passé me voir régulièrement matin et soir pour faire des soins infirmier (glycémie + insuline + médicaments) pendant plusieurs années jusqu’à septembre 2019 » sans aucune autre précision sur la date de début des soins. Quant à M. [N] [W], qui serait « titulaire de la pharmacie Pyrénées-Jourdain », il se contente de confirmer que M. [Y] « venait régulièrement à la pharmacie récupérer le traitement de sa patiente [Mme [S] [R],] jusqu’en septembre 2019 ». A l’évidence, ces seuls éléments ne permettent pas justifier de la réalité des actes qui ont été précisément retenus par la Caisse comme étant fictif.

S’agissant ensuite de la fraude, il sera relevé que l’application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale est indépendante de la validité de l’indu (2e Civ., 12 mai 2022, pourvoi nº 20-21.414). Néanmoins, la facturation d’actes non réalisés fait partie expressément des agissements qui sont qualifiés comme telle lesquels sont en outre exclusifs de la notion de bonne foi. Au demeurant, il n’est pas sans intérêt de relever que la notion de bonne foi n’est prévue que par la version du texte applicable au 01 janvier 2020, c’est-à-dire pour les10 derniers jours de la période concernée.

En l’espèce, la cour ne peut que rappeler que l’indu a porté sur plusieurs centaines d’actes et entraîné plus de 55 000 euros de facturations indues en deux ans. Le constat de ces anomalies n’a pu être effectué que lors d’un contrôle des agents de la Caisse, le système français reposant sur un remboursement au professionnel de santé des soins avancés pour ses patients sur simple présentation de la facturation et de la prescription. Il est donc basé sur la confiance dans la facturation des professionnels de santé, ce que n’a pas respecté M. [Y] puisqu’il a non seulement facturé des actes non réalisés mais a également altéré la vérité de nombreuses facturations pour obtenir des remboursements d’actes non prescrits, non remboursables ou encore surcotés ou surfacturés.

Du fait du nombre d’actes concernés, de la proportion de dossiers de patients comprenant des anomalies, de la durée des agissements et enfin du montant du préjudice de la Caisse, c’est à bon droit que celle-ci a retenu la fraude étant ajouté que ces éléments excluent toute erreur ou bonne foi notamment du fait du caractère organisé et répétitif des agissements de M. [Y].

Celui-ci peut d’autant moins invoquer la bonne foi alors qu’il avait déjà fait l’objet de deux procédures en remboursement de prestations indues pour les mêmes motifs pour les périodes du 1er avril 2012 au 31 mars 2013 et du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016, pour un montant respectif de 25 848,70 euros et 44 425 euros ainsi que d’une procédure de pénalité portant sur divers actes fictifs l’ayant amené à s’acquitter d’une somme de 10 500 euros. La persistance de ce comportement et l’importance de la période couverte par l’irrégularité établissent à l’évidence une volonté de se soustraire aux obligations légales et réglementaires aux fins d’obtenir par tout moyen un revenu indu.

C’est donc à bon droit que la Caisse se prévaut d’une fraude.

Dans ces conditions, la pénalité financière est bien fondée en son principe.

Le jugement sera infirmé en ce sens.

Sur la légalité de la pénalité

Moyens des parties

M. [Y] souligne l’illégalité de la sanction qui a été prononcée à son encontre au regard des principes fondamentaux édictés par le Comité des ministres aux Etats membres dans la recommandation du Conseil de l’Europe R (91)1 du 13 février 1991 relative aux sanctions administratives qui prévoit qu’ « Une personne ne peut être soumise à une sanction administrative deux fois pour un même fait, sur la base d’une même règle de droit ou de règles de droit protégeant le même intérêt social ».

Il note que le Conseil constitutionnel a confirmé le principe de non cumul par une décision EADS du 18 mars 2015. Or, la notification d’indu et la notification de pénalité financière constituent deux sanctions fondées sur les mêmes faits à savoir la facturation d’actes non réalisés, de sorte que la Caisse ne pouvait lui infliger la pénalité, ayant été remboursé de sa créance.

La Caisse indique oralement que la légalité de la pénalité ne peut être remise en cause au motif qu’elle constitueraient une double sanction avec la demande en remboursement d’indu dès lors que celui-ci n’est pas une sanction mais la simple restitution des sommes indûment perçues.

Réponse de la cour

La cour n’étant pas tenue de répondre à l’ensemble de l’argumentation de M. [Y] sur ce point, il sera rappelé que les dispositions du code de la sécurité sociale ne confèrent pas à la restitution de l’indu le caractère d’une sanction à caractère de punition. Elle n’a pour objectif que de restituer à la Caisse les sommes qu’elle n’aurait pas dû verser si la tarification des actes infirmiers avait été respectée. Cela ne fait donc pas obstacle à l’application de la pénalité financière prévue par l’article L. 162-1-14, devenu L. 114-17-1 du même code qui, en revanche, vise à sanctionner son comportement irrégulier.

La référence faite par M. [Y] à la recommandation du Conseil de l’Europe ne dit pas autrement puisqu’elle précise que si aucune personne ne peut être soumise à un sanction administrative deux fois pour un même faits, ce n’est que si elle est fondée « sur la même règle de droit » ou sur des « règles de droit protégeant le même intérêt social », ce qui n’est pas le cas en l’espèce, ainsi qu’il vient de l’être démontré.

Ce moyen manquant en droit, il sera rejeté.

Sur le montant de la pénalité

Moyens des parties

La Caisse rappelle qu’en cas de fraude, le texte précité permet de le fixer au double des sommes indûment perçues. Elle estime que les faits reprochés à M. [Y] sont particulièrement graves puisqu’ils portent sur des actes facturés sans avoir été réalisés. Elle rappelle que ce comportement lui a causé un préjudice de 40 135,85 euros et que la sanction maximale encourue en application de l’article R. 147-8 du s’élève à 80 271,70 euros. Elle rappelle que M. [Y] a déjà fait l’objet de deux procédures en recouvrement d’indu et une procédure de pénalité pour des faits similaire ce qui justifie amplement le montant de la pénalité.

M. [Y] estime que la sanction prononcée est disproportionnée la somme de 80 271,70 euros correspondant à 200% du montant de l’indu qui lui a été notifié. Tout au plus, la Caisse aurait dû faire application de l’article L. 114-17-1 prévoyant que le montant de la pénalité est plafonné à 70%, ce qu’il n’entend cependant pas solliciter. Il entend faire valoir que la présente procédure, par sa durée, la gravité de l’accusation de fraude, et le risque financier qu’elle fait peser sur lui, a eu des répercussions graves sur sa santé puisqu’il est en arrêt de travail après de lourdes interventions et une pathologie cardio vasculaire dans un contexte d’hypertension, et qu’il ne sait s’il pourra réexercer son activité d’infirmer libéral un jour.

Réponse de la cour

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans ses quatre versions applicable entre le 1er janvier 2018 et le 10 janvier 2020

I.- (…)

II.- (…)

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70% de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de man’uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (dans les versions du 1er janvier au 12 août 2018 et du 12 août au 31 décembre 2018,) devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire (dans les version du 01 novembre au 28 décembre 2019, du 28 décembre 2019 au 01 janvier 2020) devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire (dans la version applicable au 1er janvier 2020).

En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, (devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, dans les versions, 01 janvier 2019 au 01 novembre 2019, du 01 novembre 2019 au 28 décembre 2019, du 28 décembre 2019 au 01 janvier 2020), devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire (dans la version à compter du 1er janvier 2020) comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l’article L. 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l’article 2224 du code civil. L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V.-La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

VI.(…)

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

L’article R. 147-6-1 du même code, abrogé au 31 décembre 2023 prévoyait

La pénalité prononcée au titre de l’article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12 à un montant maximum égal à

1° 50 % des sommes définies au Il de l’article R. 147-5 pour les cas prévus au 20 de l’article R. 147-6. Ce montant ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° Une fois le plafond mensuel lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 10 de l’article R. 147-6 ,

3° La moitié du plafond mensuel lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3 0 de l’article R. 147-6. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d’empêcher le contrôle.

Ainsi, en principe, la pénalité décrite ci-dessus est fixée proportionnellement aux sommes concernées, dans la limite de 70 % de celles-ci. À défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, il est fixé forfaitairement, dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Ces plafonds sont néanmoins inapplicables en cas de fraude, ainsi que les textes précités le prévoient. Dans ce cas, le montant de la pénalité ne peut être inférieure au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas de fraude, le plafond est porté à 300 % des sommes concernées dans la limite, là encore, d’un plafond égal à huit fois le plafond mensuel de sécurité sociale.

La récidive est caractérisée lorsque des faits identiques sont constatés après une première pénalité ou un avertissement intervenu au cours des trois années précédant la première notification des nouveaux faits reprochés (art. R. 147-5). Lorsque les faits reprochés sont constitutifs d’une fraude, la période permettant de caractériser la récidive est portée à cinq ans (art. R. 147-11-2).

En application de l’article 6§1 de la convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, il appartient aux juridictions de la sécurité sociale d’apprécier l’adéquation d’une sanction à caractère punitif prononcée par un organisme de sécurité sociale à la gravité des faits commis (Cass., 2e Civ., 8 avril 2010, pourvoi n°09-11.232; Cass., 2e Civ., 3 juin 2021, pourvoi n°20-13.213).

Selon l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, la pénalité qu’il prévoit peut s’appliquer, notamment aux professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu’il énumère. Il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière (2e Civ., 11 octobre 2018, pourvoi nº 17-22.686).

Pour autant, s’il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale d’exercer le contrôle de l’adéquation de la sanction, il doit toutefois se prononcer en respectant les limites fixées par le texte qui a institué la pénalité (Cass. 2e civ, 15 juin 2017, n°16-19.198).

En l’espèce, le directeur de la Caisse a prononcé une pénalité de 80 271,70 euros fondée sur le motif d’actes non réalisés ou justifiés par des prescriptions médicales concernant plusieurs dizaines de patients et ce, en récidive.

Le montant de l’indu validé s’élève à 55 427,13 euros dont 40 135,85 euros pour des faits relevant de la fraude, et la Caisse justifie de l’existence d’antécédents, qui ont donné lieu :

— à une notification d’un indu le 14 novembre 2013 pour un montant de 25 848,70 euros au cours de la période du 1er avril 2012 au 31 mars 2013 en raison de soins facturés à tort ayant conduit à l’application d’une pénalité financière de 10 500 euros,

— à une notification d’indu le 3 octobre 2017 pour une procédure en recouvrement d’un indu en raison de soins facturés à tort au cours de la période d’octobre 2015 à mars 2016 pour un montant de 44 425 euros sur la période du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016.

La Commission des pénalités financière en a été informée a pris sa décision en fonction de cette situation de récidive.

La cour observe que la commission des pénalités financières après débat sur les griefs a rendu un avis motivé à l’unanimité.

Ce faisant, il y a lieu de relever l’importance du montant de l’indu et le fait que le grief d’erreurs de cotation d’actes et de fraude ont déjà justifiés antérieurement d’autres notifications d’indus et de pénalité, de montants d’égale importance. Alors que ces procédures ont constitué des rappels de la nomenclature, elles n’ont pourtant pas entraîné de modification de la pratique de M. [Y].

C’est pourquoi sa situation personnelle et financière n’est pas de nature à justifier ses agissements ni à limiter le montant de la pénalité.

Au regard de ce qui précède, la cour estime que la pénalité est proportionnée tant au regard de l’importance du préjudice que de la multiplication des violations des règles applicables qui confère à ces actes un caractère systématique auquel seule une sanction appropriée peut mettre fin et est susceptible de poser une limite dissuasive.

Par infirmation du jugement entrepris, M. [Y] sera donc condamné à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] la somme de 80 271,70 euros.

Sur les dépens et les demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile

M. [Y], qui succombe à l’instance, sera condamné aux dépens conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile et sera condamné à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] une indemnité au titre de l’article 700 du code de procédure civile qu’il est équitable de fixer à la somme de 2 000 euros.

Il sera par ailleurs débouté de la demande qu’il a formée sur le même fondement.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, après en avoir délibéré, par arrêt contradictoire,

DÉCLARE l’appel formé par la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] recevable,

INFIRME le jugement rendu le 23 mai 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Paris (RG22-883) sauf en ce qu’il a :

— jugé recevable le recours de M. [J] [Y],

— rejeté les demandes de M. [J] [Y] au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— dit que les dépens sont supportés par celui-ci ;

STATUANT À NOUVEAU DES CHEFS INFIRMÉS ET Y AJOUTANT,

CONDAMNE M. [Y] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] la somme de 80 271,70 euros au titre de la pénalité notifiée le 14 janvier 2022 et portant le numéro de créance 2129378458 ;

DÉBOUTE les parties de leurs demandes autres, plus amples ou contraires ;

CONDAMNE M. [Y] aux dépens ;

CONDAMNE M. [Y] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

LE DÉBOUTE de la demande qu’il a formée du même chef.

PRONONCÉ par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

La greffière La présidente