JN/SB

Numéro 24/1166

COUR D’APPEL DE PAU

Chambre sociale

ARRÊT DU 04/04/2024

Dossier : N° RG 21/03744 – N° Portalis DBVV-V-B7F-IBIZ

Nature affaire :

Demande en paiement de prestations

Affaire :

[B] [Y]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE PAU PYRENEES

Grosse délivrée le

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour le 04 Avril 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l’audience publique tenue le 01 Février 2024, devant :

Madame NICOLAS, magistrat chargé du rapport,

assistée de Madame LAUBIE, greffière.

Madame [E], en application de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d’opposition a tenu l’audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :

Madame NICOLAS, Présidente

Madame SORONDO, Conseiller

Madame PACTEAU, Conseiller

qui en ont délibéré conformément à la loi.

dans l’affaire opposant :

APPELANT :

Monsieur [B] [Y]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représenté par Monsieur [L], juriste à la Fédération du BTP des Pyrénées-Atlantiques, muni d’un pouvoir

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE PAU PYRENEES

[Adresse 1]

[Localité 2]

Comparante en la personne de Madame [R], munie d’un pouvoir

sur appel de la décision

en date du 04 OCTOBRE 2021

rendue par le POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PAU

RG numéro : 19/00420

FAITS ET PROCÉDURE

Monsieur [B] [Y] (l’assuré) a sollicité du centre national des soins à l’étranger (CNSE), le remboursement de la somme de 51 735,21 €, correspondant à des frais hospitaliers exposés au Brésil du 17 au 24 janvier 2018, relatifs à une intervention chirurgicale de revascularisation myocardique avec un triple pontage aorto-coronaire.

Le 18 avril 2018, le médecin conseil du CNSE a accepté une prise en charge de l’hospitalisation codée « GHS 1430 soins ALD », à concurrence de la somme de

14 363,32 €.

L’assuré, sollicitant le bénéfice d’une prise en charge intégrale, a contesté cette décision ainsi qu’il suit :

— le 17 juillet 2018, devant la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Pau Pyrénées (la caisse ou l’organisme social), laquelle n’a pas répondu,

— le 25 octobre 2019, devant le pôle social du tribunal de grande instance de Pau, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Pau.

Par jugement du 4 octobre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Pau a :

— déclaré recevable le recours de l’assuré,

— rejeté la note en délibéré reçue le 24 septembre 2021,

— débouté l’assuré de ses demandes,

— dit que l’assuré supportera la charge des dépens.

Cette décision a été notifiée aux parties, par lettre recommandée avec accusé de réception, reçue de l’assuré le 21 octobre 2021.

Le 18 novembre 2021, par lettre recommandée avec avis de réception adressée au greffe de la cour, l’assuré en a régulièrement interjeté appel.

Selon avis de convocation du 13 octobre 2023, contenant calendrier de procédure, les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience de plaidoiries du 1er février 2024, à laquelle elles ont comparu.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Selon ses conclusions visées par le greffe le 5 décembre 2023, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, l’assuré, M. [B] [Y], appelant, conclut à la réformation du jugement déféré, et statuant à nouveau, demande à la cour :

— d’ordonner avant dire-droit à la caisse intimée d’instruire l’intégralité des factures et notes de frais relatifs à son intervention pratiquée au Brésil et de justifier sa position sur chacun des frais versés au dossier, sur la base des textes en vigueur ; l’intimée rendra une décision motivée et argumentée,

— d’assortir la demande faite à l’intimée d’une astreinte de 100 € par jour,

subsidiairement :

— de condamner l’intimée à la somme de 37 371,89 €, représentant son reste à charge,

— de condamner l’intimée au remboursement des frais post opératoires d’un montant de 4 093,42 €.

Selon ses conclusions visées par le greffe 1er février 2024, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, la caisse primaire d’assurance-maladie de Pau Pyrénées, intimée, conclut à :

— l’irrecevabilité du recours, concernant le remboursement de frais postopératoires supplémentaires pour un montant de 4093,40 €,

— la confirmation du jugement déféré, et le débouté de l’appelant de ses demandes.

SUR QUOI LA COUR

I/ Sur la demande principale

L’appelant, estime que le jugement déféré ne repose sur aucune base légale réglementaire, et fait valoir, pour solliciter que la caisse procède à une plus ample instruction de sa demande, que :

— la caisse a procédé à un remboursement sur la base d’un tarif forfaitaire attribué dit « forfaits GHS », lequel recouvre les frais d’hébergement, d’accueil, les forfaits d’environnement, les frais de séances et de soins, le forfait pharmaceutique, ce forfait étant défini par voie réglementaire,

— la caisse ne justifie pas des actes, soins et matériels inclus dans le forfait GHS ayant servi de base au remboursement,

— certains médicaments et dispositifs médicaux non compris dans ce forfait, et listés dans la liste des produits et prestations (LPP), inscrits par arrêté sur la liste définie à l’article L 162-22-7 du code de la sécurité sociale, peuvent être facturables en sus,

— au titre des frais médicaux, qui devraient être remboursés à 100 %, figurent :

— des frais de matériel jetable et de matériel spécialisé, s’élevant à plus de 12'040 €,

— les frais postopératoires, s’élevant à 4093,42 €,

— les honoraires de l’équipe des chirurgiens, non inclus dans le forfait GHS, s’élevant à 11'572,87 €.

La caisse, pour s’y opposer, par des écritures particulièrement détaillées en droit et en fait, au détail desquelles il est expressément renvoyé, fait valoir en substance , au visa des articles R 160-4, L 162-22-6, du code de la sécurité sociale, de l’arrêté du 19 février 2015, relatif au forfait alloué aux établissements de santé mentionnés à l’article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, en ses articles 1, 4, 5, 6, 7, ainsi que du manuel des groupes homogènes de malades prévoyant la liste des diagnostics permettant la facturation d’un GHM 05C021 (cf. ses conclusions pages 6 à 13) que :

— l’appelant a subi une revascularisation myocardique,

— son médecin-conseil a classé l’intervention subie par l’appelant, en GHS1430, correspondant à une « chirurgie de remplacement valvulaire avec circulation extracorporelle et avec cathétérisme cardiaque ou coronographie niveau 1 »,

— ce GHS recouvre l’ensemble des prestations et soins liés à l’intervention ainsi que les médicaments et les dispositifs médicaux,

— l’appelant souhaite obtenir le remboursement d’actes et de médicaments qui ne rentrent pas dans la liste des prestations pouvant être facturées en sus du GHS, faute d’être visés par l’article 7 de l’arrêté du 19 février 2015, ou de figurer dans la « liste en sus » du référentiel,

— le prix unitaire de l’intervention subie par l’appelant, en 2018, était de 14'523,32 €, et la caisse a remboursé la somme de 14'363,32 €, correspondant à 100 % de ce tarif, déduction faite de huit forfaits journaliers (huit fois 20 €), non pris en charge par l’assurance-maladie conformément à l’article L 174-4 du code de la sécurité sociale, qui prévoit une participation financière du patient aux frais d’hospitalisation et d’entretien de son séjour à l’hôpital,

— par ailleurs, et contrairement aux dires de l’appelant, la caisse a également pris en charge des soins de kinésithérapie avant et après l’opération, ainsi que des actes de biologie et des médicaments, ainsi qu’il ressort du décompte de remboursement produit sous sa pièce numéro 10,

— ainsi, et conformément aux dispositions de l’article R 160-4 du code de la sécurité sociale, la caisse a remboursé à l’appelant le montant des sommes qu’il aurait reçues si les soins avaient été pratiqués en France et a ainsi fait une parfaite application de la réglementation en vigueur.

Sur ce,

Par ses conclusions détaillées et les pièces produites, la caisse expose en détail :

— les dispositions de l’article R 160-4 du code de la sécurité sociale, alinéa 1, selon lesquelles :

«Les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France »,

— le mode de financement unique des établissements de santé publics et privés, selon lequel, le séjour de chaque patient est classé au sein d’un groupe homogène de malades (GHM), auquel est associé un ou parfois plusieurs groupes homogènes de séjour (GHS), selon l’analyse des informations administratives et médicoéconomiques fournies par le programme de médicalisation des systèmes d’information, et permettant à l’activité hospitalière d’être définie et décrite à travers des GHM,

— le principe de « tarif tout compris », selon lequel, les médicaments et dispositifs médicaux prescrits au cours d’une hospitalisation, de même que l’ensemble des autres charges liées à la prise en charge du patient, sont intégrées dans les tarifs des GHS,

— la possibilité d’un remboursement intégral en sus des tarifs des prestations d’hospitalisation, d’un certain nombre de produits de santé dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et la sécurité sociale, précisant les seules indications concernées, conformément à l’article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, dit référentiel « liste en sus »,

— le classement par le médecin-conseil, de l’intervention subie par l’appelant, en GHS1430, correspondant à une « chirurgie de remplacement valvulaire avec circulation extracorporelle et avec cathétérisme cardiaque ou coronographie niveau 1 »,

— le prix unitaire de cette intervention en 2018, et les déductions opérées au titre de la participation du patient aux frais d’hospitalisation et d’entretien lors de son séjour hospitalier, par application de l’article L 174-4 du code de la sécurité sociale.

Or, l’appelant, ne conteste ni le classement de l’intervention subie par le médecin-conseil en GHS1430, ni le prix unitaire de cette intervention en 2018, ni les déductions opérées, et ne démontre pas davantage que les sommes dont il demande remboursement en sus de celles qui lui ont été allouées, correspondraient au coût de produits de santé figurant sur la liste résultant d’un arrêté des ministres chargés de la santé de la sécurité sociale, permettant un paiement supplémentaire.

Les éléments communiqués par la caisse, sont suffisamment détaillés en fait et en droit, pour permettre à l’appelant de les contester de façon circonstanciée, tant s’agissant des principes appliqués, que des calculs opérés, ce qu’il ne fait pas.

Il s’en déduit que sa contestation de pur principe, est jugée non fondée, et ne justifie nullement d’imposer à la caisse de procéder à une plus ample instruction de la demande de remboursement formée par l’appelant.

La demande principale sera rejetée.

II/ Sur la demande subsidiaire

L’appelant sollicitait remboursement de la somme de 51 735,21 €, représentant des frais hospitaliers exposés au Brésil du 17 au 24 janvier 2018.

La caisse lui a remboursé la somme de 14 363,32 €.

Il sollicite :

— la somme de 37 371,89 €(51 735,21 € -14 363,32 €), représentant la différence entre la somme réclamée et la somme payée,

— la somme 4 093,42 €, à titre de remboursement de frais post opératoires.

2-1/Sur la recevabilité de la demande relative à des frais postopératoires pour un montant de 4093,42 €

La caisse conclut à l’irrecevabilité de cette demande nouvelle, aux motifs que :

— la demande de prise en charge de la somme de 54'317,15 €, objet du présent litige, correspond à des frais exposés lors d’une hospitalisation du 17 janvier 2018 au 24 janvier 2018, au Brésil,

— la demande pour la somme de 4093,40 €, porte sur une période différente, du mois de février au mois de novembre 2018, s’agissant d’une demande nouvelle, et est donc irrecevable en application de l’article 564 du code de procédure civile, étant en outre observé qu’elle fait l’objet d’un recours distinct devant la commission de recours amiable, et, ainsi qu’il l’a été soutenu à l’audience, qu’elle n’a pas été, à l’occasion du présent litige, préalablement soumise à la commission de recours amiable.

L’appelant, à l’audience, fait valoir qu’il s’agit d’une demande connexe.

Sur ce,

Par l’application combinée combinées des articles L 142-1 et R 142-1 du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable à la cause (respectivement du 1er janvier 2011 au 1er janvier 2019, et du 1er janvier 2007 au 1er janvier 2019) :

— le recours gracieux devant la commission de recours amiable constitue un préalable obligatoire au recours contentieux devant les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale,

— toute demande contentieuse n’ayant pas fait l’objet d’un recours amiable préalable, doit être déclarée irrecevable, s’agissant d’une fin de non-recevoir qui a un caractère d’ordre public et peut être proposée en tout état de cause par les parties comme soulevée d’office par le juge.

Au cas particulier, ainsi que le fait valoir la caisse, la réclamation portant sur la somme de 4093,42 €, s’agissant d’une demande nouvelle, n’a pas fait l’objet d’un recours préalable à l’occasion de la présente procédure.

C’est donc à juste titre que la caisse soutient que les demandes à ce titre sont irrecevables.

2-2 Sur la demande de remboursement de la somme de 37 371,89 €

La demande n’est pas fondée, dès lors que l’appelant n’établit aucun manquement de la caisse, dans le calcul de la somme qui lui a été remboursée.

Le premier juge sera confirmé en ce qu’il a rejeté la demande.

Sur les dépens

L’appelant, qui succombe, supportera outre les dépens de première instance, les dépens exposés en appel.

PAR CES MOTIFS :

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Déboute M. [Y] [B] de sa demande principale tendant à solliciter de la caisse sous astreinte, plus ample instruction de sa demande de remboursement des frais hospitaliers exposés au Brésil du 17 au 24 janvier 2018,

Déclare irrecevable la demande subsidiaire de M. [Y], en remboursement de la somme de 4093,42 €, relative à des frais postopératoires,

Confirme pour le surplus le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Pau en date du 4 octobre 2021,

Condamne M. [Y] [B] aux dépens.

Arrêt signé par Madame NICOLAS, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,