Cour d'appel de Saint-Denis de la Réunion, Chambre sociale, 17 décembre 2021, n° 19/02561

TGI 18 septembre 2019

CA Saint-Denis de la Réunion
Infirmation partielle 17 décembre 2021

Arguments

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Accepté
Qualité pour agir en contestation de la décision de refus de prise en charge
La cour a estimé que le jugement a méconnu l'article 28 de la convention nationale, qui accorde au prestataire les mêmes droits que l'assuré pour obtenir le paiement dû par la caisse.
Rejeté
Incomplétude de la demande d'entente préalable
La cour a confirmé que la demande d'entente préalable n'avait pas été respectée en raison de l'absence de transmission des documents requis, justifiant le refus de prise en charge.

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Sur la décision

Référence :	CA Saint-Denis de la Réunion, ch. soc., 17 déc. 2021, n° 19/02561
Juridiction :	Cour d'appel de Saint-Denis de la Réunion
Numéro(s) :	19/02561
Décision précédente :	Tribunal de grande instance, 18 septembre 2019, N° 1800765
Dispositif :	Infirme partiellement, réforme ou modifie certaines dispositions de la décision déférée

Sur les parties

Président :	Alain LACOUR, président
Avocat(s) :	Patrice SANDRIN
Parties :	Société SARL SOS OXYGENE REUNION c/ Société CAISSE GENERALE DE LA SECURITE SOCIALE (CGSSR) DE LA REUNION

Texte intégral

AFFAIRE : N° RG 19/02561 – N° Portalis DBWB-V-B7D-FILO ARRÊT N°

Code Aff. :SG

ORIGINE :JUGEMENT du Tribunal de Grande Instance de SAINT-DENIS DE LA REUNION en date du 18 Septembre 2019, rg n° 1800765

COUR D’APPEL DE SAINT-DENIS DE LA RÉUNION CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 17 DECEMBRE 2021

APPELANTE :

Société SARL SOS OXYGENE REUNION

[…]

Représentée par M. Philippe BOYER, directeur d’agence, muni d’un pouvoir

INTIMÉE :

CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE venant aux droits de la CAISSE LOCALE DELEGUEE POUR LA SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS DE LA REUNION

[…]

97703 SAINT-DENIS CTC CEDEX 9

Représentant : M^e Patrice SANDRIN, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

DÉBATS : En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 22 juin 2021 en audience publique, devant Suzanne GAUDY, conseillère chargée d’instruire l’affaire, assistée de Miguy LECLERC, greffière, les parties ne s’y étant pas opposées.

Ce magistrat a indiqué à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé, par sa mise à disposition au greffe le 26 octobre 2021, à cette date le prononcé a été prorogé au 17 décembre 2021;

Il a été rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Président : Alain LACOUR

Conseiller : Suzanne GAUDY

Conseiller : Laurent CALBO
Qui en ont délibéré

ARRÊT : mis à disposition des parties le 17 DECEMBRE 2021

Greffier lors de la mise à disposition de l’arrêt : Monique LEBRUN

* *

LA COUR :

Exposé du litige :

La caisse du régime social des travailleurs indépendants de la Réunion (la caisse) a refusé par décision du 26 mai 2017 de prendre en charge pour la période du 10 février 2017 au 9 février 2018, le traitement d’oxygénothérapie prescrit à M^me X (forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270) au motif suivant « dossier incomplet non-réponse à la demande de renseignements du 05/04/2017. Vous ne remplissez pas les conditions réglementaires énoncées ».

La société SOS Oxygène Réunion (la société) prestataire ayant fourni l’appareillage d’assistance respiratoire destiné à M^me X, a saisi la commission de recours amiable de la caisse d’une contestation du refus de prise en charge qui a été rejetée par décision du 21 novembre 2017.

Par requête adressée le 17 janvier 2018, la société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Denis-de-la-Réunion d’un recours aux fins d’obtenir la prise en charge et le remboursement des prestations au titre du tiers payant.

L a p r o c é d u r e a é t é t r a n s f é r é e a u t r i b u n a l d e g r a n d e i n s t a n c e – p ô l e s o c i a l d e Saint-Denis-de-la-Réunion en application de l’article 16 du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018.

Par jugement rendu le 18 septembre 2019, le tribunal a constaté que la demande d’entente préalable n’avait donné lieu à aucune acceptation tacite de la caisse, a confirmé la décision de la commission de recours amiable du 21 novembre 2017 en ce qu’elle avait refusé la demande de remboursement des fournitures médicales correspondantes, a constaté «l’irrecevabilité de la demande présentée par la société SOS Oxygène Réunion tendant à la contestation de la prise en charge du traitement de la patiente en cause » a rejeté la demande d’expertise présentée par la société et dit n’y avoir lieu à condamnation aux dépens.

Par lettre du 30 septembre 2019 reçue le 4 octobre 2019 au greffe de la cour, la société a interjeté appel du jugement.

Vu les conclusions de la société notifiées le 2 mars 2020, oralement soutenues à l’audience ;

Vu les conclusions de la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion, venant aux droits de la caisse de sécurité sociale des travailleurs indépendants, notifiées le 6 octobre 2020, oralement soutenues à l’audience ;

Pour plus ample exposé des moyens des parties il est expressément renvoyé, par application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, aux conclusions susvisées ainsi qu’aux développements infra.

Sur ce : Sur la recevabilité du recours de la société :

Vu les articles 28 et 32 de la convention nationale du 15 juillet 2015 organisant les rapports entre l’assurance maladie et les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres I et IV et au chapitre 4 du Titre II de la liste prévue à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, l’article 31 du code de procédure civile ;

Il résulte de l’article 28 susvisé invoqué par la société, que le prestataire ou professionnel de santé qui fait bénéficier l’assuré de la dispense d’avance des frais se substitue à ce dernier pour l’obtention du paiement dû par la caisse et qu’il dispose à ce titre des mêmes droits que l’assuré vis-à-vis de ladite caisse.

En conséquence, en énonçant que la société n’était pas « compétente » pour contester la décision de refus de prise en charge, alors qu’elle avait qualité pour agir, le jugement a méconnu l’article 28 susvisé.

Sur la décision de refus de prise en charge :

Vu les articles L.165-1, L.315-2, L.315-3, R.165-23 du code de la sécurité sociale ; 7 de la nomenclature générale des actes professionnels ;

En l’espèce, il est constant que la caisse a réceptionné le 31 mars 2017 la demande d’entente préalable concernant le traitement de M^me X qui lui a été transmise par la société (pièce 2).

La caisse justifie que le médecin conseil, par courrier en date du 5 avril 2017 (produit pièce 3) a adressé une demande d’informations complémentaires au médecin prescripteur, M. Y, sollicitant la communication des informations suivantes :

- le compte-rendu hospitalier récent ayant posé l’indication VNI (forfait 6),

- la ou les pathologies justifiant la ventilation chez l’assurée,

- les gaz du sang avec ventilation.

Ce courrier comportait l’indication de la transmission d’une copie pour information à la société prestataire et à l’assurée.

Ainsi que l’a relevé le jugement, le délai de quinze jours suivant la réception de la demande imparti à l’organisme social pour se prononcer sur la prise en charge des prestations selon l’article R.165-23 du code de la sécurité sociale n’était pas expiré le 5 avril 2017, date du courrier sollicitant les informations complémentaires requises, adressé par le médecin conseil de l’organisme au médecin prescripteur.

Cette demande d’information a suspendu le délai imparti à l’organisme social pour se prononcer, la demande d’entente préalable étant incomplète à défaut de communication des documents indispensables pour son instruction.

Partant, la société est non fondée à se prévaloir d’une acceptation tacite.

La société qui n’était pas rédactrice de la demande d’entente préalable ne saurait faire grief à la caisse de ne pas lui avoir directement adressé la demande d’informations complémentaires en excipant des dispositions de l’article L.114-5 du code des relations entre le public et l’administration, alors que ces informations d’ordre médical relevaient de la compétence du médecin prescripteur et qu’elle avait été destinataire d’une copie du courrier adressé par le médecin conseil à ce dernier.
Les formalités de l’entente préalable n’ayant pas été respectées en l’absence de transmission des documents requis, la décision de refus était justifiée et aucune demande de prise en charge ne peut être imposée à la caisse.

La demande d’expertise ne peut qu’être rejetée en l’état d’un refus motivé par l’incomplétude de la demande d’entente préalable.

Le jugement sera donc confirmé excepté en ce qu’il a « constaté l’irrecevabilité de la demande présentée par la société SOS Oxygène Réunion tendant à la contestation de la prise en charge du traitement de la patiente en cause ».

La société qui succombe sera condamnée aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en dernier ressort ;

Infirme le jugement rendu le 18 septembre 2019 par le tribunal de grande instance de Saint-Denis de la Réunion, en ce qu’il a « constaté l’irrecevabilité de la demande présentée par la société SOS Oxygène Réunion tendant à la contestation de la prise en charge du traitement de la patiente en cause

» ;

Statuant à nouveau sur le chef infirmé,

Déclare la société SOS Oxygène Réunion recevable à contester la décision de refus de prise en charge ;

Confirme le jugement pour le surplus ;

Condamne la société SOS Oxygène Réunion aux dépens d’appel.

Le présent arrêt a été signé par M. Alain Lacour, président, et par M^me Monique Lebrun, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La greffière, le président,