Cour d'appel de Saint-Denis de la Réunion, Chambre sociale, 29 août 2025, n° 24/00210

TGI 31 janvier 2024

CA Saint-Denis de la Réunion
Confirmation 29 août 2025

Arguments

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Rejeté
Respect des règles de facturation des actes médicaux
La cour a jugé que les suppléments litigieux ne peuvent être facturés qu'une seule fois par intervention, conformément aux règles de codage et de facturation de la CCAM.
Rejeté
Absence de bonne foi dans la facturation
La cour a estimé que la pénalité était justifiée au regard des manquements constatés et que la bonne foi n'était pas un argument recevable dans ce contexte.

Résumé par Doctrine IA

Dans cette affaire, le Docteur [H] [R] conteste un indu de 141.164,72 euros et une pénalité de 15.000 euros notifiés par la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) pour des manquements à la facturation des actes médicaux. Le tribunal de première instance a débouté le praticien de ses demandes et confirmé les sanctions. En appel, le Docteur [R] soutient avoir respecté les règles de facturation, tandis que la CGSSR défend la légitimité de l'indu et de la pénalité. La cour d'appel, après avoir examiné les règles de codage et de facturation, confirme le jugement de première instance, considérant que les suppléments litigieux ne peuvent être facturés qu'une seule fois par intervention et que la pénalité est proportionnée aux manquements constatés. La décision est donc confirmée.

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1. Cour d'appel de Saint-Denis, le 29 août 2025, n°24/00210

Me Mohamed-el Hassan Kohen · consultation.avocat.fr · 30 décembre 2025

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Sur la décision

Référence :	CA Saint-Denis de la Réunion, ch. soc., 29 août 2025, n° 24/00210
Juridiction :	Cour d'appel de Saint-Denis de la Réunion
Numéro(s) :	24/00210
Importance :	Inédit
Décision précédente :	Tribunal de grande instance, 31 janvier 2024, N° 22/00118
Dispositif :	Autre
Date de dernière mise à jour :	5 novembre 2025
Lire la décision sur le site de la juridiction

Sur les parties

Avocat(s) :	Isabelle CLOTAGATIDE KARIMFrédérique FAYETTE
Cabinet(s) :	CANALE - GAUTHIER - ANTELME - BENTOLILA - CLOTAGATIDE
Parties :	LA CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION

Texte intégral

AFFAIRE : N° RG N° RG 24/00210 – N° Portalis DBWB-V-B7I-GATZ

Code Aff. : A.A.

ARRÊT N°

ORIGINE :JUGEMENT du Pole social du TJ de SAINT DENIS en date du 31 Janvier 2024, rg n° 22/00118

COUR D’APPEL DE SAINT-DENIS

DE LA RÉUNION

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 29 AOUT 2025

APPELANT :

Monsieur [H] [R]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentant : M^e Frédérique FAYETTE, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

INTIMÉE :

LA CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentant : M^e Isabelle CLOTAGATIDE KARIM, SCP CANALE-GAUTHIER-ANTELME-BENTOLILA-CLOTAGATIDE, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

DÉBATS : En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 29 avril 2025 en audience publique, devant Agathe ALIAMUS, conseillère chargée d’instruire l’affaire, assistée de Delphine SCHUFT, greffière, les parties ne s’y étant pas opposées.

Ce magistrat a indiqué à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé, par sa mise à disposition au greffe le 29 AOUT 2025;

Il a été rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Président : Corinne JACQUEMIN

Conseiller : Agathe ALIAMUS

Conseiller : Aurélie POLICE

Qui en ont délibéré

ARRÊT : mis à disposition des parties le 29 AOUT 2025

Greffier du prononcé par mise à disposition au greffe : M^me Véronique FONTAINE

* *

LA COUR :

EXPOSÉ DU LITIGE

Le Docteur [H] [R], urologue, a fait l’objet d’un contrôle de son activité par la direction régionale du service médical près la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) pour la période du 1er juin 2018 au 07 août 2019.

Un indu lui a été notifié le 26 août 2021 pour un montant de 141.164,72 euros correspondant à cinq chefs de manquements aux dispositions de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) dont deux portaient sur la facturation des suppléments YYYY405 et YYYY300.

À cet égard, M. [R] a saisi, le 21 octobre 2021, la commission de recours amiable puis, le 23 février 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion sur décision implicite de rejet.

La commission de recours amiable a finalement maintenu l’indu contesté en sa totalité par décision du 30 septembre 2022.

Le 28 décembre 2021, une pénalité financière de 15.000 euros a été notifiée au praticien qui l’a également contestée.

Par jugement du 31 janvier 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis, ordonnant la jonction des deux instances en contestation, a débouté le Docteur [H] [R] de ses demandes d’annulation de l’indu notifié le 26 août 2021 et de la pénalité financière y associée et l’a condamné à payer à la CGSSR les sommes de :

—  141.164,72 euros au titre de l’indu notifié le 26 août 2021,

—  15.000 euros à titre de pénalité financière,

— dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné le Docteur [H] [R] aux dépens,

— ordonné l’exécution provisoire.

M. [R] a formé appel par déclaration du 27 février 2024.

Vu les conclusions transmises par voie électronique le 24 mai 2024, soutenues oralement à l’audience du 29 avril 2025, aux termes desquelles l’appelant demande à la cour de :

A titre principal, juger qu’il a respecté le nombre de supplément YYYY405 et YYYY300 par acte éligible,

— réformer le jugement en ce qu’il l’a condamné au paiement des indus et annuler la décision d’indus relativement au non-respect du nombre de supplément YYYY405 soit 48.385,20 euros et YYYY300 soit 78.124,20 euros par acte éligible,

— réformer le jugement en ce qu’il l’a condamné à 15.000 euros de pénalité financière,

— condamner la CGSSR au titre de l’article 700 du code de procédure civile à hauteur de 4.000 euros ainsi qu’aux dépens.

Vu les conclusions transmises par voie électronique le 13 août 2024, également soutenues oralement à l’audience du 29 avril 2025, aux termes desquelles la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion requiert, pour sa part, de la cour de confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions car bien-fondé notamment en ce qu’il a condamné M. [R] au paiement de la somme de 141.164,72 euros au titre de l’indu notifié le 26 août 2021 et au paiement de la somme de 15.000 euros au titre de la pénalité financière notifiée le 28 décembre 2021, de rejeter toute demande en application de l’article 700 du code de procédure civile et de débouter M. [R] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

Pour plus ample exposé des moyens des parties, il est expressément renvoyé, par application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, aux conclusions susvisées ainsi qu’aux développements ci-dessous.

SUR CE,

Sur le bien-fondé de l’indu

A l’appui de son recours, l’appelant explique qu’afin de garantir l’efficacité d’une intervention, il réalise fréquemment cinq actes opératoires simultanés, chaque acte impliquant un acte de radiologie et que si seuls deux des actes opératoires sont facturables à hauteur de 100 et 50 %, tous les actes de radiologie peuvent être facturés. Il dénonce l’argumentation de la caisse qui opère une confusion entre actes et suppléments et applique aux seconds les textes régissant les premiers alors qu’au sens de la facturation, ils dépendent de régimes différents et que les principes de codage prévoient que, contrairement aux actes, les suppléments peuvent être codés et tarifés 'en sus et à taux plein', aucune limitation n’étant au surplus prévue concernant les actes de radiologie. Il ajoute que la référence aux actes radiologiques conventionnels est sans objet et qu’aucun texte n’exige que les suppléments soient de nature différente.

En réponse, l’intimée renvoie à l’argumentaire établi par le service médical lequel rappelle que la CCAM repose sur le principe de l’acte global dont découlent des règles de codage autorisant ou non les associations d’actes. Elle expose que les suppléments ne peuvent être codés qu’avec certains actes pour lesquels ils sont autorisés et que s’ils dérogent aux règles générales en ce qu’ils sont facturables à 100 % et ne rentrent pas dans le décompte des deux actes maximum facturables, ils doivent néanmoins respecter le principe de l’acte global et les règles générales de codification de sorte qu’il n’est pas possible d’associer deux actes ayant le même code, les suppléments ne pouvant être codés qu’une seule fois. Elle rappelle que la CCAM est un moyen d’uniformiser la rémunération des praticiens et considère que l’activité de l’appelant qui détourne l’acte global, multiplie de manière artificielle les actes éligibles et facture systématiquement des suppléments par acte éligible, est très supérieure à celle des autres praticiens du département et 3,5 fois au dessus du niveau d’une activité similaire conforme à la réglementation. Elle ajoute que la facturation sans limitation des actes de radiologie ne concerne que la radiologie conventionnelle et non interventionnelle.

L’article I-6 des dispositions générales énoncées au livre 1er de la Liste des Actes et Prestations dont la CCAM constitue le livre II, telle que modifiée par les décisions UNCAM successives et dans sa version applicable à la date du contrôle, précise que, pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste.

L’acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés.

Les gestes complémentaires, les actes de guidage et les suppléments de rémunération ne peuvent être tarifés que si les actes qu’ils complètent sont réalisés. Les codes des gestes complémentaires ou des suppléments autorisés sont mentionnés en regard de chacun des actes concernés, sauf dérogations. Les gestes complémentaires et les suppléments sont regroupés dans des chapitres spécifiques.

Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d’application des associations sont mentionnés à l’article III-3 du Livre III.

Ces dispositions précisent ainsi au paragraphe B ) les règles d’association des actes techniques réalisés au cours d’une même séance tandis que leurs modalités de codage sont exposées en annexe 2.

La règle générale est énoncée dans les termes suivants :

— l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur.

— les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein.

— les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.

Le guide de lecture et de codage inclus dans la CCAM descriptive à usage PMSI actualisée et publiée au bulletin officiel sous le n° 2018/8 bis, précise que le chapitre 19 est un chapitre particulier créé en 2005 par l’Assurance maladie afin de permettre la transition en matière de tarification pour le paiement à l’acte entre la NGAP et la CCAM. Le sous-chapitre 19.02 'suppléments’ contient des libellés dont le comportement est similaire à celui des gestes complémentaires du sous-chapitre 18.02. Ils ne peuvent donc pas être codés isolément, mais en association avec un code des chapitres 1 à 18 ou du sous-chapitre 19.01.

On y retrouve, dans la subdivision 19.02, les deux suppléments objets du litige :

— point 19.02.03 chirurgie : code YYYY405 : supplément pour injection peropératoire de produit de contraste radiologique dans les voies excrétrices urinaires pour prises de clichés radiologiques

— point 19.02.07 radiologie YYYY300 : supplément pour imagerie pour acte de radiologie interventionnelle, réalisée au bloc opératoire. Facturation : amplificateur de brillance numérisée avec soustraction – ne peut être facturé avec les actes d’imagerie pour radiologie vasculaire et

imagerie interventionnelle du 19.01.09.02 – peut être facturé uniquement avec des actes de chirurgie vasculaire réalisés au bloc opératoire.

En l’espèce, l’indu notifié le 26 août 2021 d’un montant total de 141.164,72 euros (pièce n° 2 / intimée) n’est que partiellement contesté en ce que le recours porte exclusivement sur les manquements liés à la facturation des suppléments YYYY405 et YYYY300 pour des montants respectifs de 48.385,20 euros et 78.124,20 euros.

Il est fait grief à cet égard à M. [R] d’avoir facturé ces suppléments pour tout acte éligible réalisé que celui-ci ait été facturé ou non, l’appelant considérant, d’une part, que la facturation des actes de radiologie n’est pas limitée à deux actes, et d’autre part, que les suppléments litigieux sont régis par des régles de tarification différentes des actes de sorte qu’ils peuvent être facturés sans limitation dès lors qu’ils sont associés à un acte réalisé.

En premier lieu, l’appelant se prévaut, en pièce n°14, de fiches techniques diffusées par l’assurance maladie Côte d’Or concernant notamment l’association de plusieurs actes et indiquant 'qu’il n’y a pas de limitation du nombre d’actes pour les actes de radiologie.'

Cette fiche datée du mois d’avril 2006 est antérieure à plusieurs modifications apportées par l’UNCAM, étant relevé qu’à la date de la période contrôlée, au titre des dérogations à la règle générale ci-dessus rappelée quant à la limitation des deux actes, seuls sont visés, en application d’une décision UNCAM du 05 mars 2009, les actes de radiologie conventionnelle, ce qui n’est pas le cas en l’espèce puisque le libellé du supplément YYYY300 indique qu’il s’agit de 'radiologie interventionnelle’ et que le supplément YYYY405 figure dans la subdivision 'chirurgie'.

En second lieu, l’appelant soutient que les codes litigieux correspondent à des suppléments et non à des actes soumis à la limitation des deux actes facturables.

La cour observe que le contenu de la subdivision 19.01 ' forfaits et actes transitoires’ dont M. [R] se prévaut en pièce n° 15 à l’appui de sa démonstration est inopérant dès lors que, d’une part, il n’est pas contesté que les codes litigieux constituent des suppléments et, d’autre part, que ceux-ci figurent dans la subdivision suivante 19-02 précisément intitulée 'suppléments'.

II importe, en troisième lieu, de relever que la dite subdivision mentionne en entête 'Facturation : les libellés de ce sous-chapitre ne peuvent pas être codés isolément ; ils doivent être codés en association avec des actes des chapitres 1 à 19 et sont facturés à taux plein'.

Ces spécificités des suppléments concernant la nécessité de les associer avec un acte et l’absence de facturation dégressive ne font pas obstacle à l’application des dispositions générales de la CCAM auxquelles il n’est pas dérogé.

Ainsi la règle d’incompatibilité posée par l’article I-12 qui interdit de tarifer une association entre des actes identiques réalisés sur le même site anatomique, est applicable aux suppléments dès lors que la CCAM descriptive sus-visée (point 3-2) précise, au titre des conditions d’application des règles de codage, que la notion d’actes identiques s’entend d’un même libellé ou d’un même code.

La cour observe en outre que le libellé des suppléments litigieux ne comporte aucune précision numérique de sorte qu’en application de la CCAM descriptive sus-évoquée (point 3.4.3.1), ce libellé est présumé désigner implicitement un seul acte qu’il soit unique ou multiple.

Ces considérations tirées du respect des règles d’association, combinées au principe selon lequel les règles de codage sont élaborées dans l’objectif du respect de la notion d’acte global et de celle de règles de l’art et visent par là même à éviter le surcodage et à limiter le nombre de codes utiles au signalement d’une intervention, conduisent la cour à retenir que chaque supplément litigieux ne peut être codé et tarifé à taux plein qu’une seule fois au cours d’une même intervention.

Au vu de ce qui précède, le jugement contesté qui a considéré que la pratique de l’appelant était contraire aux règles de codage et de facturation énoncées par la Liste des Actes et Prestations et l’a condamné de ce chef au paiement de la somme de 141.164,72 euros, doit être confirmé.

Concernant la pénalité financière

L’appelant rappelle que le montant de la pénalité qui lui est infligée a varié de 70.582,36 euros à 5.000 euros, montant préconisé par la commission des pénalités financières, pour finalement être fixé à 15.000 euros sans élément de détermination précis. Il ajoute que l’exception de bonne foi introduite par la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 immédiatement applicable aux pénalités prononcées doit être retenue par présomption et en l’absence de preuve contraire rapportée par la caisse.

L’intimée fait valoir que le montant de la pénalité a été, au terme d’une procédure régulière qui n’a appélé qu’aucune contestation de l’intéressé, souverainement apprécié par le directeur de l’organisme et apparaît en adéquation à la fois avec le montant de l’indu constaté et la nature des fautes relevées.

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale prévoit que peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…)

3°- les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° (…)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour (…)

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 lequel précise que ' le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations ' (…).

L’article R.147-8 du code de la sécurité sociale précise que peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale ( …)

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique.

Il est désormais constant qu’il appartient au juge d’apprécier l’adéquation du montant de la sanction prononcée à l’importance de l’infraction commise.

En l’espèce, à l’issue d’une procédure mise en oeuvre en application des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale dont la régularité n’a pas été contestée, la CGSSR a notifié au Docteur [R], le 28 décembre 2021, une pénalité financière fondée sur les faits visés aux dispositions ci-dessus rappelées (pièce n° 12 / intimée).

La dite notification rappelle que l’analyse de son activité par la direction régionale du service médical s’inscrit dans le cadre d’un programme national de contrôle contentieux des professionnels de santé méga-actifs de sorte que la pénalité financière contestée est fondée sur le 7° ) de l’article L. 114-17-1 II du code de la sécurité sociale qui vise les abus constatés dans le cadre des contrôles d’activité par le service de contrôle médical et non sur les dispositions du 1° ) qui vise l’absence de bonne foi au seul bénéfice des assurés ayant indument obtenu la prise en charge ou le versement d’une prestation en nature ou en espèces.

La bonne foi est en conséquence, comme l’a relevé le premier juge, inopérante.

Pour autant au regard du montant maximal encouru prévu par l’article L.114-17-1 III du code de la sécurité sociale, à hauteur de 70 % des sommes concernées, il a été tenu compte à la fois de l’absence de précédent et de ce que l’indu avait été pour partie reconnu et également de l’importance de l’indu ci-dessus intégralement retenu.

Dans ces conditions, le montant de 15.000 euros arbitré en dernier lieu apparaît en adéquation avec la nature des faits et l’importance des fautes et anomalies commises.

Le jugement déféré qui a condamné le Docteur [R] à une pénalité financière de 15.000 euros sera donc également confirmé de ce chef.

Sur les dépens et l’application de l’article 700 du code de procédure civile

Les dispositions relatives aux dépens et à l’application de l’article 700 du code de procédure civile seront confirmées.

Il convient de mettre les dépens d’appel à la charge de l’appelant qui succombe et, pour ce motif, de le débouter de sa demande au titre des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement, par arrêt contraditoire mis à disposition au greffe, en dernier ressort,

Confirme le jugement rendu le 31 janvier 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion,

Y ajoutant,

Condamne le Docteur [H] [R] aux dépens d’appel,

Déboute le Docteur [H] [R] de sa demande en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Le présent arrêt a été signé par Madame Corinne JACQUEMIN, Présidente de chambre, et par M^me Véronique FONTAINE, greffier, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,