22/05/2025

ARRÊT N° 2025/181

N° RG 23/04147 – N° Portalis DBVI-V-B7H-P3CG

MPB/RL

Décision déférée du 07 Novembre 2023 – Pole social du TJ d’AUCH (22/00102)

L.FRIOURET

CPAM DU GERS

C/

[T] [G]

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU VINGT DEUX MAI DEUX MILLE VINGT CINQ

***

APPELANTE

CPAM DU GERS

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 1]

[Localité 2]

représenté par M. [N] [B] (Membre de l’organisme) en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMEE

Madame [T] [G]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représentée par M^e Marie-laure SOULA de la SELARL CELIER DANEZAN SOULA, SOCIÉTÉ D’AVOCATS, avocat au barreau de GERS

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 20 mars 2025, en audience publique, devant MP. BAGNERIS, conseillère chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

N. PICCO, conseiller faisant fonction de président

M. SEVILLA, conseillère

MP. BAGNERIS, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [T] [G] exerce la profession d’artisan taxi sous convention avec l’assurance maladie, sous l’enseigne '[7]'.

Par courriels envoyés les 11, 18 et 25 janvier 2022, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Gers lui a notifié des indus pour un montant total de 9 973, 21 euros correspondant aux lots de facturation suivants :

— n°127 : 1 683,28 euros,

— n°131 : 2 528,27 euros,

— n°135 : 333 euros,

— n°138 : 5 428,66 euros.

Mme [T] [G] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM du Gers d’un recours à l’encontre de cet indu, et celle-ci a rejeté son recours lors de la séance du 20 mai 2022.

Mme [T] [G] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Auch par requête du 22 juillet 2022.

Par jugement du 7 novembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire d’Auch a :

— déclaré recevable le recours de Mme [T] [G],

— infirmé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM du Gers lors de sa séance du 20 mai 2022,

— dit que l’indu notifié à Mme [T] [G] à hauteur de 9 973, 21 euros est injustifié,

— débouté la CPAM du Gers de ses demandes,

— condamné la CPAM du Gers à verser au bénéfice de Mme [T] [G] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— laissé les dépens à la charge de la CPAM du Gers.

La CPAM du Gers, par conclusions reçues au greffe le 19 février 2025 soutenues à l’audience, demande à la cour d’infirmer le jugement, de confirmer la décision de la commission de recours amiable du 20 mai 2022 et de condamner Mme [G] à lui rembourser un solde de 9 618,79 euros avec intérets légaux à compter du présent arrêt.

Au soutien de ses prétentions, elle invoque l’application des articles L160-8 et suivants, L161-33, L162-1-7, L162-4, L162-9, L162-12-1 et suivants, L162-21, L322-5, R-161-3, R161-39 et suivants, et particulièrement R161-47, et R322-10 et suivants du code de la sécurité sociale, la nomenclature générale des actes professionnels et la convention nationale des transporteurs sanitaires privés.

Elle soutient que le professionnel est responsable de la transmission des éléments de sa facturation papier à son organisme.

Elle affirme qu’en juillet / août 2021, les [7] ont télétransmis plusieurs lots de facturation pour un montant total de 9 928,21 euros à la charge du régime légal de base de l’assurance maladie, qui ont fait l’objet de remboursements dans le délai légal et conventionnel de moins de cinq jours ouvrés, mais que ce professionnel n’a jamais adressé les justificatifs de leur facturation (factures et annexes et prescriptions médicales papiers) malgré plusieurs relances, dans les délais requis.

Elle affirme que ses agents ont reçu pour instruction de délivrer récépissé des pièces déposées à l’accueil.

Elle reproche à Mme [G] d’avoir transmis les justificatifs uniquement dans le cadre de son recours plusieurs mois après.

Dans de telles conditions, elle invoque le caractère justifié de l’indu.

Mme [G], par conclusions reçues au greffe le 24 février 2025 maintenues à l’audience, demande la confirmation du jugement et la condamnation de la CPAM au paiement de 1 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, elle affirme avoir bien remis l’ensemble des pièces justificatives correspondant aux lots de facturation litigieux dans les délais requis, dans la boîte aux lettres dédiée à cet effet par la CPAM.

Elle reproche à la CPAM d’exiger d’elle une preuve qu’elle ne peut fournir, puisque l’organisme n’a mis en place aucun système lui permettant d’obtenir un récépissé des dépôts de justificatifs originaux qu’elle dit avoir effectués.

Elle souligne que les horaires d’ouverture de l’accueil de la CPAM, incompatibles avec ses horaires de transport, l’obligeaient à déposer ses originaux dans cette boîte aux lettres sans pouvoir demander un justificatif de dépôt.

Elle reproche à la CPAM de permettre aux seuls ambulanciers de transmettre les pièces justificatives par mail, et non aux artisans taxis.

En tout état de cause, elle fait valoir que l’article R161-47 lll alinéa 2 du code de la sécurité sociale prévoit la possibilité de transmettre un duplicata dans l’hypothèse où la feuille de soins utilisant un support papier n’était pas parvenue à la Caisse, et que les copies qu’elle produit constituent en application de l’article 1362 du code civil un commencement de preuve par écrit.

À l’audience du 20 mars 2025, la décision a été mise en délibéré au 22 mai 2025.

MOTIFS

Sur l’indu

L’article L161-33 du code de la sécurité sociale prévoit que 'l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat.

Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d’une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu’à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible.

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Dans le cas de transmission électronique par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, l’identification de l’émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées par un moyen d’identification électronique. Le contenu, les modalités de délivrance et d’utilisation de ce moyen d’identification sont fixés par décret en Conseil d’Etat après avis de la Commission nationale informatique et libertés'.

La transmission aux organismes d’assurance maladie des ordonnances est, quant à elle, assurée selon des règles définies à l’article R161-48, I du même code :

— soit le prescripteur transmet l’ordonnance par voie électronique ; dans ce cas la transmission est faite à l’organisme servant les prestations de base de l’assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1 du I de l’article R161-47 ;

— soit l’ordonnance est transmise par l’exécutant de la prescription, lorsqu’il transmet par voie électronique la feuille de soins à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d’une convention mentionnée à l’article L161-34, à la caisse du régime de l’assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;

— soit l’ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2 du I de l’article R161-47, c’est-à-dire par courrier sous la responsabilité du professionnel, lorsque l’exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier.

La convention nationale, conclue entre les entreprises de transports sanitaires privées et les caisses d’assurance maladie le 26 décembre 2002 et toujours en vigueur, prévue à l’article L322-5-2 du code de la sécurité sociale, stipule dans son article 10 que 'le paiement des frais de transport aux transporteurs sanitaires intervient dans les conditions suivantes :

Le transporteur sanitaire transmet à l’organisme les factures de transport établies sur la facture dont le modèle type national est fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de l’agriculture et de l’économie.

A l’exclusion de tout autre document, les factures subrogatoires et leurs éventuelles annexes sont accompagnées :

— de la prescription médicale du transport. Pour les appels émanant des centres 15, le justificatif fixé par une clause locale à la convention, délivré par le centre 15, ou l’association de transports sanitaires urgents et sur lequel figure le numéro d’appel, est assimilable à la prescription et a valeur d’engagement de la responsabilité du médecin régulateur ;

— éventuellement de l’accord préalable de la caisse, lorsque celui-ci est prévu par la réglementation, dont les modèles d’imprimés nationaux sont fixés par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l’agriculture.

L’ensemble des pièces peut être accompagné d’un bordereau récapitulatif d’un modèle convenu localement.

Les caisses et les représentants de la profession se concertent pour organiser le mode de paiement le plus rapide dans le respect de la réglementation en vigueur.

Les paiements effectués hors de la procédure de la télétransmission interviennent dans un délai de vingt et un jours maximum suivant la réception des dossiers.

En cas de non-respect du délai précité, les caisses consentent des acomptes sur bordereaux selon les modalités pratiques définies aux clauses locales ; ces acomptes ne pourront être inférieurs à 50 % ni excéder 80 % du montant desdits bordereaux.

En cas de refus de remboursement, quel qu’en soit le motif, la caisse retourne tous les éléments originaux du dossier au transporteur sanitaire et non à l’assuré et en conserve une copie.

Les caisses d’assurance maladie s’engagent à mettre en oeuvre tous les moyens nécessaires à l’optimisation des échanges dématérialisés permettant d’accélérer les règlements. Le transporteur sanitaire envoie la télétransmission et les pièces justificatives correspondantes aux caisses. Celles-ci effectuent le règlement dans les cinq jours ouvrés après réception des pièces justificatives et validation de la transmission et adressent le bordereau de règlement au transporteur sanitaire ou le retour dans la norme d’échange.

Les partenaires s’engagent à mettre en oeuvre tous les moyens nécessaires à l’intégration de la profession dans le champ du système SESAM-Vitale'.

En l’espèce, il ressort des explications des parties que Mme [G] a bien transmis l’intégralité des facturations en litige par voie électronique en juillet et août 2021.

La CPAM fonde sa demande de restitution des remboursements versés à réception de ces télétransmissions sur le fait qu’elle n’aurait pas reçu, pour justifier les feuilles de soins reçues par voie électronique, les ordonnances en 'format papier’ justifiant les prestations, dans le délai de huit jours suivant les facturations.

Mme [G] précise toutefois sans être contredite que, alors que les ambulances sont admises à envoyer ces justificatifs par voie électronique, ce système n’a pas été mis en place pour les artisans taxis dont elle fait partie.

Il ressort, sur ce point, de l’attestation du président du syndicat ARC Atlantique des artisans taxis du Gers, établie le 21 juillet 2022, que les démarches en vue de la 'mise en place d’un protocole de réception des pièces justificatives’ étaient, à ce jour, 'en attente d’une décision’ (pièce 8).

Mme [G] reproche à la CPAM un refus de remettre un récépissé (conclusions p. 3).

En ce sens, les attestations qu’elle produit aux débats confirment que les taxis doivent déposer leurs originaux dans une boîte aux lettres située 'sur le lieu même de la CPAM 32" sans possibilité de recevoir un récépissé de dépôt, ou à l’accueil sans qu’il y ait non plus de remise de récépissé de dépôt (attestations 8 et 9).

Les explications de la responsable de l’accueil de la CPAM du Gers, contenues dans son courriel du 15 novembre 2023, conduisent à retenir que l’absence de délivrance d’un récépissé ne procède pas d’un refus de la caisse mais répond plutôt à l’organisation soutenue par l’organisme, puisqu’elle explique que c’est seulement sur insistance de l’usager qu’un récépissé peut lui être délivré, 'pas systématiquement’ et 'en dernière intention’ :

'- En 1ère intention, nous orientons les usagers à déposer les documents directement dans les boîtes aux lettres

— En 2nd intention, si un usager insiste pour nous remettre un document en main propre, nous prenons le document (en particulier en cas de dépôts multiples non réceptionnés par nos services / relances multiples / dossier suivi par un agent BO-médiation)

— En dernière intention, si un usager souhaite un récépissé de dépôt, nous apposons sur le document 'le tampon dateur Accueil’ et remettons une photocopie à l’usager (nous ne le faisons pas systématiquement et uniquement sur demande de l’usager)//(exception AME – procédure particulière’ (pièce 12 de la CPAM).

La responsabilité du professionnel mentionnée par l’article R161-47 I 2° b) du code de la sécurité sociale doit être mesurée au vu des moyens ainsi accordés pour le dépôt des documents sur support papier.

Il n’est de surcroît pas contesté qu’un dépôt avec demande de récépissé nécessite pour l’artisan taxi de se présenter à l’accueil de la CPAM, dont l’incompatibilité des horaires invoquée par Mme [G] n’est démentie par aucun élément de la cause (attestations 8 et 9).

Mme [G] précise sans être contredite que selon les informations données par le directeur de la caisse, les documents déposés sont ensuite envoyés à [Localité 5] pour être triés avant d’être renvoyés à [Localité 2], ce qui peut représenter un risque de perte.

La CPAM du Gers admet en tout cas qu’elle a finalement réceptionné, certes avec retard, les duplicatas des justificatifs que Mme [G] affirme avoir précédemment déposés en original dans sa boîte aux lettres dédiée.

Or il ne résulte ni de l’article L 161-33 du code de la sécurité sociale, qui régit l’ouverture des droits aux prestations de l’assurance maladie, ni de l’article R 161-48, qui fixe les modalités de transmission des prescriptions, que le contestant de l’indu ne puisse produire a posteriori les justificatifs manquants, dès lors que ceux-ci n’ont pas été établis postérieurement en rectification ou ajout de mentions initiales

1: [Localité 6], 23 octobre 2024, n° 23/02043

.

Dans le contexte décrit, il convient de retenir que Mme [G] a bien déposé les justificatifs originaux dans les délais prévus, ainsi qu’elle l’affirme.

C’est donc par une juste appréciation que le tribunal, selon des motifs pertinents adoptés par la cour, a débouté la CPAM du Gers de ses demandes.

Cette décision sera confirmée.

Sur les demandes accessoires

Le premier juge a exactement statué sur le sort des dépens, ainsi que sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile dont il a fait une équitable application.

Les considérations d’équité conduiront à allouer à une Mme [G] en cause d’appel une indemnité de 1 200 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Succombant en ses prétentions, la CPAM du Gers doit supporter les entiers dépens.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Confirme le jugement rendu le 7 novembre 2023 en toutes ses dispositions ;

Y ajoutant,

Condamne la CPAM du Gers à payer à Mme [G] la somme de 1 200 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Dit que la CPAM du Gers doit supporter les dépens d’appel.

Le présent arrêt a été signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LE PRESIDENT

E. BERTRAND N. PICCO.