Dossier n° 4436 D^r Jean-Yves N Séance du 23 septembre 2008 Lecture du 25 novembre 2008
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 10 décembre 2007 et le 14 mai 2008, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise, dont l’adresse postale est Immeuble « Soge 2000 », 95012 CERGY-PONTOISE, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 27 novembre 2007 par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile de France, statuant sur sa plainte, a prononcé à l’encontre du D^r Jean-Yves N, qualifié en médecine générale, la sanction du blâme avec publication pendant un mois et le remboursement à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-d’Oise d’une somme de 15636 euros au titre des prestations indûment remboursées aux assurés, par le motif que cette sanction est insuffisante compte de la gravité des faits commis par le D^r N ; qu’en effet l’utilisation d’une technique médicale dont l’efficacité n’est pas médicalement établie constitue une circonstance aggravante qui justifie une aggravation de la sanction ; que les séances de soutien psychologique facturées par le D^r N ne sont pas justifiées par l’état de santé des patients et n’entrent pas dans le cadre d’une prise en charge par l’assurance maladie ; qu’elles doivent, en outre, au terme des recommandations de la Haute autorité de santé être menées par des psychothérapeutes entraînés ; que ces pratiques sont à l’origine d’un préjudice financier important pour l’assurance maladie ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus, le 26 décembre 2007 et le 3 mars 2008, la requête et le mémoire d’appel présentés pour le D^r N, tendant à l’annulation de la décision mentionnée ci-dessus, par les motifs qu’il dispose des compétences nécessaires, notamment en mésothérapie, et que sa pratique n’a jamais été mise en cause par ses patients ou ses confrères ; qu’il conteste les conditions de mise en œuvre de la procédure préalablement au dépôt de la plainte ; que, dans le cadre de cette procédure, il n’a disposé que de délais très courts pour se défendre, qu’il n’a pas été informé de ce que conformément à l’article 5 de la convention médicale du 12 mai 2005, il pouvait demander à être assisté par un avocat ou un confrère à l’entretien avec le médecin-conseil, qu’il n’a pas été tenu compte des observations qu’il a présentées lors de cet entretien, qu’il n’a pas été avisé de ce que ses patients faisaient l’objet d’un contrôle ; que cette procédure est irrégulière au regard de l’article 6 de la convention européenne des droits de l’homme ; que les conditions dans lesquelles un de ses patients a été entendu par le médecin-conseil relève d’une pression intolérable ; que le contrôle semble lié au désaccord qu’il a eu avec la caisse primaire d’assurance maladie et le service médical à propos d’une patiente ; que s’il tarifie un nombre élevé de consultations ses prescriptions de pharmacie et d’examens biologiques sont en dessous de la moyenne régionale ; que l’utilisation de l’ozonothérapie par injections intra musculaires est reconnue et pratiquée à l’étranger ainsi qu’en témoignent plusieurs pièces versées au dossier ; qu’il n’utilise cependant pas ce traitement pour soigner des pathologies graves ; que les traitements psychothérapiques supposent des consultations fréquentes et au long cours ; qu’ils sont désormais cotés à la CCAM ; qu’il ne cote pas les actes de mésothérapie et d’ozonothérapie mais seulement la consultation ; que la mésothérapie est codifiée à la nouvelle nomenclature ; que la décision des premiers juges est sur ce point insuffisamment motivée ; que les résultats atteints pour les patients nos 1, 6, 23 et 30 justifient le recours à cette pratique ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 14 mai 2008, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise, par les motifs que sa requête est recevable ; que les formations en psychothérapie, mésothérapie et ozonothérapie invoquées par le D^r N ne sont pas reconnues par le conseil de l’Ordre ; que la brièveté de la procédure préalable au dépôt de la plainte correspondait à la demande du praticien ; que l’article 5 de la convention médicale ne fait pas obligation à l’assurance maladie de rappeler au médecin qu’il peut se faire assister par un avocat ou un confrère ; que la commission paritaire locale n’a pas vocation à se substituer à la section des assurances sociales ; que l’entretien avec les patients s’est déroulé dans les conditions prévues par l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale ; qu’aucune des pièces produites par le D^r N ne suffit à justifier du caractère scientifique de l’utilisation de l’ozonothérapie ; que la cotation citée pour la psychothérapie n’existe pas à la CCAM ; que la fréquence bi-hebdomadaire des séances d’ozonothérapie rend peu crédible la réalisation à l’occasion de chacune d’entre elles d’un interrogatoire, de la pose d’un diagnostic et de réalisation d’un acte technique autorisant la cotation en C ; que ces actes en série sont inscrits à la CCAM avec la mention "non pris en charge par l’assurance maladie" ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 5 juin 2008, le nouveau mémoire présenté pour le D^r N, tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens ; il soutient en outre que l’appel du médecin-conseil est irrecevable, le mémoire joint à la lettre de transmission étant dépourvu de signature et de date ; qu’il confirme que le soutien psychologique est répertorié à la CCAM ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 24 juillet 2008, le nouveau mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val d’Oise ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r AHR en la lecture de son rapport ;

 – Mme le D^r PINEAU, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise ;

 – M^e CHAUVET, avocat, en ses observations pour le D^r N et le D^r N en ses explications orales ;

Le D^r N ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de l’appel du médecin-conseil Considérant qu’il ressort des pièces du dossier que le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise a formé appel par mémoire enregistré le 10 décembre 2007, au secrétariat du Conseil national de l’Ordre des médecins, de la décision rendue le 27 novembre 2007, par la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France ; qu’il a présenté le 14 mai 2008, un mémoire ampliatif retraçant l’ensemble de ses moyens d’appel ; que la circonstance que le mémoire du 10 décembre 2007 ait été accompagné d’une pièce dactylographiée non signée, dont le contenu est entièrement repris par le mémoire postérieur du 14 mai 2008, est sans incidence sur la régularité de l’appel ainsi interjeté ; que dès lors le moyen tiré de l’irrégularité de l’appel ne peut qu’être rejeté ;

Sur la régularité de l’enquête préalable :

Considérant que les conditions dans lesquelles s’est effectué le contrôle des actes du D^r N par les services du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise avant le dépôt de sa plainte, notamment en ce qui concerne les délais de réponse dont il a pu disposer, l’information qui lui a été ou non communiquée sur la possibilité d’être assisté par un tiers lors de l’entretien préalable, les conditions dans lesquelles s’est déroulé cet entretien ou les modalités de l’audition de ses patients, sont sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale, l’élaboration de la plainte ne pouvant s’assimiler à une instruction pénale ; qu’il appartient à la juridiction ordinale saisie d’apprécier la valeur probante et la portée des éléments qui lui sont soumis, tant par les services plaignants, que par les praticiens incriminés dans le cadre de la procédure qui se déroule devant elle ;

Sur les griefs Sur le grief tiré de la méconnaissance de l’article R 4127-39 du code de la santé publique :

Considérant que le D^r N ne conteste pas avoir pratiqué sur des patients présentant des pathologies diverses une technique dite « d’ozonothérapie » sous la forme d’injections sous cutanées ; qu’aucune des pièces produites au dossier par ce praticien et consistant pour l’essentiel en des documents de vulgarisation n’apportent la preuve de l’efficacité médicale de cette thérapeutique ; qu’en recourant ainsi à des procédés qui n’ont pas fait l’objet d’une validation scientifique, le D^r N a proposé à ses patients des remèdes insuffisamment éprouvés ; qu’il a de ce fait méconnu les dispositions de l’article R 4127-39 du code de la santé publique  ;

Sur les griefs tirés de la méconnaissance de la nomenclature générale des actes professionnels :

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte des pièces du dossier que le D^r N a coté comme des consultations, des séances de mésothérapie qu’il a effectuées sur seize de ses patients pour en obtenir la prise en charge par les organismes de sécurité sociale, alors que la nomenclature générale des actes professionnels, en vigueur à l’époque des faits, ne prévoyait pas de cotations par assimilation pour de tels actes, ni leur prise en charge ; qu’il ne saurait en tout état de cause alléguer, pour justifier cette pratique, le fait que soient désormais mentionnées les séances de mésothérapie à visée antalgique dans la classification commune des actes médicaux (C.C.A.M.) applicable au 17 mai 2006, dans laquelle figure d’ailleurs l’indication que ces actes ne sont pas pris en charge ;

Considérant, en second lieu, qu’il est fait grief au D^r N d’avoir coté en « C » des séances de psychothérapie conduites par le D^r N pour les patients nos 12, 13, 24 à 37 à raison de deux ou trois séances par semaine sur une période allant d’avril 2003 à juin 2004 ; que, si aux termes de l’article 15 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels : "La consultation … comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et, s’il y a lieu, une prescription thérapeutique… Toutefois, lorsque ces actes ne sont pas accompagnés d’un examen du malade (notamment s’ils sont effectués en série) – l’intervention du praticien n’ayant pas alors la valeur technique d’une consultation – le praticien doit noter, non une consultation ou une visite, mais le coefficient de l’acte pratiqué", ces dispositions de caractère général ne font pas obstacle à ce qu’un acte accompli par un médecin dans un but thérapeutique qui ne donne lieu ni à un examen du malade ni à une prescription soit considéré comme une consultation, même si les séances de psychothérapie ne sont pas expressément mentionnées dans la nomenclature générale des actes professionnels ; que les dispositions du dernier alinéa de l’article 15 précité qui ne concernent que des actes de diagnostic et des actes techniques sont sans application en l’espèce ; qu’ainsi le grief présenté à ce titre par le médecin-conseil doit être écarté ;

Sur le grief tiré de la méconnaissance de l’article R 4127-53 du code de la santé publique :

Considérant que, s’il est constant que le D^r N, exerçant en secteur 2, a au cours de la période vérifiée pratiqué des dépassements d’honoraires avec des tarifs de consultation d’un montant unitaire de l’ordre de 40 à 85 euros, il ne ressort pas des pièces du dossier que ces dépassements, qui correspondent au temps passé en consultation, méconnaissent la nécessité du tact et de la mesure exigés par l’article R 4127-53 du code de la santé publique ; que le grief doit par suite être écarté ;

Sur la sanction :

Considérant que les faits retenus à l’encontre du D^r N constituent des fautes et abus au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale et justifient le prononcé d’une sanction disciplinaire ; que les premiers juges n’ont pas fait une appréciation erronée de la gravité des manquements ainsi relevés en prononçant la sanction du blâme avec publication pendant un mois et du remboursement d’une somme de 15636 euros au titre des prestations indûment remboursées aux assurés ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du N ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Les requêtes d’appel du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise et du D^r N sont rejetées.

Article 2 : La publication pendant un mois de la sanction du blâme prononcée à l’encontre du D^r N par la décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, en date du 27 novembre 2007, sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie du Val-d’Oise, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public à compter du 1^er janvier 2009.

Article 3 : Le D^r N devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-d’Oise la somme de 15636 euros.

Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 267 euros seront supportés par le D^r N et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r N, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-d’Oise, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Val-d’Oise, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Ile-de-France, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 23 septembre 2008, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r AHR et M. le D^r COLSON, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r GASTAUD, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 25 novembre 2008.

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER