Dossier n° 4673 D^r Jean-Claude R Séance du 18 mars 2010 Lecture du 22 avril 2010
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 2 juin 2009 et le 8 mars 2010, la requête et le mémoire présentés par et pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vannes et la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan tendant à ce que la section réforme en date du 23 avril 2009, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Bretagne, statuant sur la plainte conjointe de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan dont le siège est 37 boulevard de la Paix, BP 20321, 56021 VANNES CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vannes dont l’adresse postale est 37 boulevard de la Paix, BP 330, 56018 VANNES CEDEX, a prononcé à l’encontre du D^r R, qualifié spécialiste en anesthésie-réanimation, exerçant au moment des faits Clinique O à VANNES, la sanction de l’avertissement et prononce une sanction plus importante et le remboursement des actes indûment facturés, par les motifs que la sanction doit être majorée compte tenu du caractère organisé, systématique et répété des abus de cotation et de la mauvaise foi du praticien qui persiste à nier l’existence des abus ; que sur la cotation des actes en K14, K19, K40 et KC40 durant la période post opératoire seul un développement pathologique intercurrent dans la période post opératoire pourrait justifier la cotation de tels actes ; que la jurisprudence de la Cour de cassation pour la cotation en K14 ne s’applique pas car elle vise l’activité d’un chirurgien et qu’il convient de faire une stricte application de l’article 22 de la nomenclature ; de même pour la jurisprudence citée pour la cotation K 19 et les cotations K40 ou KC40 ; qu’il n’existait pas de cotation par assimilation pour la pose et la surveillance d’un cathéter périnerveux à visée analgésique et que leur facturation est non réglementaire et illicite ;

Vu la décision attaquée ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ANSART en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r LE BRAS, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vannes ;

 – M^e LAUDRAIN, avocat, représentant la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan et le service médical de Vannes, en ses observations ;

 – Le D^r Jean-Claude R en ses explications orales et ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant qu’à la suite du contrôle de l’activité du D^r R, qualifié spécialiste en anesthésie réanimation, des anomalies ont été relevées dans les cotations effectuées par ce praticien au cours de la période du 1^er juin 2004 au 30 juin 2005 ;

Considérant qu’aux termes de l’article 22, 2^e alinéa des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels : « le cœfficient de chaque acte couvre globalement l’anesthésie elle-même et tous les actes habituellement confiés au médecin procédant à l’anesthésie et à la réanimation pendant la journée de l’opération et pendant l’acte lui-même. Le cœfficient couvre également les soins pré-opératoires la veille de l’intervention, la surveillance post-opératoire et les actes liés aux techniques de réanimation, en cas d’hospitalisation, pendant la période de 15 jours qui suit le jour de l’intervention », de l’article 22, 11^e alinéa : « une anesthésie péridurale d’une durée d’au moins deux heures, pratiquée pour un accouchement avec présence permanente d’un médecin autre que celui qui fait l’accouchement, est cotée KC 40 », et de l’article 3, chapitre V du titre VII : "Surveillance monitorée continue et traitement d’un ou deux malades au maximum, hospitalisés, sous la responsabilité d’un médecin, avec surveillance du tracé électrocardioscopique sur oscilloscope et du cardio-fréquence-mètre, y compris éventuellement les actes habituels d’électrocardiographie et de réanimation et les prises continues ou intermittentes de pression avec ou sans enregistrements, quelle que soit la technique : – pour une durée maximum de sept jours, par malade et par 24 heures………… 14" ; qu’il résulte de là que la surveillance monitorée doit être cotée K14 ;

Sur le grief relatif à la cotation K 14 des « surveillances monitorées » dans les jours suivant une intervention chirurgicale :

Considérant qu’il résulte des dispositions de l’article 22 de la nomenclature générale des actes professionnels que le cœfficient de chaque acte couvre globalement l’anesthésie elle-même et tous les actes habituellement confiés au médecin procédant à l’anesthésie et à la réanimation pendant la journée de l’opération et pendant la durée de l’hospitalisation ; que cette cotation globale exclut cependant par nature les actes relatifs à des pathologies intercurrentes susceptibles d’intervenir au cours de cette période ; que les actes les concernant peuvent alors être cotés notamment selon le coefficient K 14 prévu à l’article 3 du chapitre V du titre VII ;

Considérant que le D^r R qui n’a pas formé appel de la décision du 23 avril 2009 ne conteste pas avoir facturé à tort seize actes en K 14.

Sur le grief relatif à la cotation K 19 de gazométries artérielles Considérant que l’examen des gaz du sang consiste en une technique d’évaluation d’une pathologie dont le diagnostic est déjà déterminé et que l’indication qu’il révèle constitue un élément d’appréciation du risque anesthésique ; qu’il est ainsi lié à la technique de la réanimation et doit être inclus dans l’acte global d’anesthésie réanimation défini à l’article 22-2 de la nomenclature générale des actes professionnels ; qu’il suit de là que le grief relatif à la cotation indépendante de tels actes doit être retenu ; que la cotation par le D^r R de quatre actes doit donc être considérée comme erronée ;

Sur le grief relatif à la cotation KC 40 ou K 40 d’anesthésies péridurales à visée analgésique :

Considérant que, ainsi qu’il est dit plus haut, la cotation relative à l’acte d’anesthésie pratiqué par le médecin à l’occasion d’une intervention s’étend à l’ensemble des actes habituellement confiés à ce spécialiste au cours de la période d’hospitalisation ; que la pose d’un cathéter permettant de réaliser postérieurement à une intervention chirurgicale des actes d’analgésie péridurale ainsi que la réalisation de ces actes entrent nécessairement dans l’acte global ; qu’il suit de là que le D^r R ne pouvait sans méconnaître ces dispositions coter KC 40 la pose d’un cathéter à visée analgésique en sus de la cotation de l’anesthésie le jour même de l’intervention ni coter K 40 la réalisation d’anesthésies péridurales à visée analgésique au cours des jours suivants ; que ces cotations ne peuvent en tout état de cause se justifier par l’application du 11° de l’article 22 de la NGAP qui ne concerne que les actes pratiqués en l’absence de toute intervention chirurgicale ; qu’il suit de là que le grief doit être retenu dans cette mesure, en tant qu’il concerne dix actes facturés soit six K40 et quatre KC40, Sur le grief relatif à la cotation K 30 de la pose de cathéter péri nerveux Considérant que les actes reprochés au D^r R consistent soit en la pose de cathéter péri nerveux soit en la réalisation d’injections intramusculaires à visée analgésique dans les jours suivant une intervention chirurgicale ; qu’ils constituent ainsi des actes liés à la technique de l’anesthésie réanimation entrant dans le champ de l’acte global tel que défini par l’article 22 de la NGAP ; qu’ainsi la cotation K 30 par assimilation à la mise en place d’un cathéter veineux à demeure par ponction de la jugulaire, de la fémorale ou de la sous-clavière ne pouvait être retenue ; qu’il appartenait d’ailleurs au praticien concerné s’agissant d’une cotation par assimilation d’en demander préalablement l’autorisation par la voie de l’entente préalable ; qu’ainsi le grief tiré de l’application de la cotation K 30 à des actes n’en justifiant pas doit être retenu s’agissant des six cas relevés par les plaignants ;

Considérant que les erreurs de cotations ci-dessus relevées ci-dessus constituent des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de justifier de l’une des sanctions prévues à l’article L 145-2 du même code ; que les premiers juges ont fait une exacte appréciation en infligeant au D^r R la sanction de l’avertissement ;

Considérant enfin qu’il résulte des éléments produits au dossier que le D^r R a procédé au règlement de la somme de 1 636,8 euros alors que la somme qu’il devait rembourser était de 1 716,8 euros ; qu’il y a lieu, dès lors, en tenant compte de la somme déjà réglée par le D^r R de le condamner à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan la somme de 80 euros au titre des actes indûment facturés ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Le D^r R devra rembourser la somme de 80 euros à la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan.

Article 2 : Le surplus des conclusions du recours de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vannes, est rejeté.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r R, à la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vannes, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Bretagne, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Sarthe, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales des Pays-de-la-Loire, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles des Pays-de-la-Loire, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 18 mars 2010, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r FANI et M. le D^r MORNAT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART et M. le D^r LABATUT, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 22 avril 2010.

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER