Dossier n° 3624 M^me Corinne R Pédicure-Podologue Séance du 2 avril 2003 Lecture du 26 mai 2003
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins les 14 janvier 2002, le 15 avril 2002 et le 21 mars 2003, la requête et le mémoire présentés pour M^me Corinne R, pédicure-podologue , tendant à ce que la section annule une décision, en date du 12 novembre 2001, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins des Pays-de-la-Loire, statuant sur la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes, dont le siège est 9, rue Gaëtan Rondeau – 44269 NANTES CEDEX 2, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois dont trois mois avec le bénéfice du sursis et publication pendant trois mois, par les motifs, qu’en premier lieu, le conseil régional de l’Ordre des médecins des Pays-de-la-Loire est incompétent pour juger le litige qui l’oppose à la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes, le sursis à statuer s’imposant en attendant la réunion du conseil régional de l’Ordre des pédicures-podologues, compte-tenu des dispositions de l’article 8-1 de la loi n° 95-126 du 4 février 1995 instituant un ordre national (article L 496-2 du code de la santé publique), des deux décrets n° 97492 et n°97493 en date du 16 mai 1997 précisant les règles d’organisation et de fonctionnement des conseils de cet ordre, de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 instituant un Conseil national, et une chambre disciplinaire nationale pour les professions d’infirmiers, de masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes et orthoptistes (article L 4391-1 du code de la santé publique) dont les décrets d’application doivent intervenir ; qu’en second lieu, le bénéfice de l’amnistie prévue par la loi du 6 août 2002 doit être accordé, les cotations irrégulières n’ayant pas eu un caractère systématique et répété, des demandes d’ententes préalables ayant été présentées, les agissements reprochés ne portant que sur une catégorie d’acte, l’intéressée s’étant immédiatement conformé aux prescriptions sur les irrégularités constatées, tous les faits n’étant pas contraires à l’honneur et à la probité ; qu’en troisième lieu, elle a systématiquement établi des demandes d’entente préalables ; que si les actes en cause n’étaient pas soumis à cette formalité, ce que M^me R n’a appris que par courrier de la caisse en date du 24 février 1998, quatorze ans après les premiers faits, une telle demande n’est pourtant pas interdite, et, dans ce cas, l’accord tacite de la caisse lui supprime la faculté de revenir postérieurement sur cet accord qui est générateur de droits au profit de l’assuré et ne peut être retiré (Cass. Soc. 04/03/1987 Bull. Civ. I p. 68) ; qu’aucune mauvaise foi n’est établie ; que seuls trois dossiers peuvent lui être reprochés pour des feuilles de soins établies sans prescription des actes de pédicurie par un médecin ; que les dispositions de l’article R 162-52 du code de la sécurité sociale et de l’article 5 des dispositions générales de la nomenclature des actes professionnels n’ont pas, en définitive, été méconnues ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 24 mars 2003, le mémoire en réponse présenté pour la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes, pour demander la confirmation de la décision attaquée, le rejet de la demande d’amnistie, la condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes à verser à M^me R 1500 euros en application des dispositions de l’article 75-1 de la loi du 10 juillet 1991, par des motifs qui reprennent les termes circonstanciés de la plainte, en précisant que le désistement de première instance sur le remboursement de l’indû résulte d’une procédure parallèle engagée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Loire-Atlantique qui a condamné M^me R à régler à la caisse la somme de 58 728.25 F (8 953.06 euros) par jugement en date du 12 juillet 2001, définitif ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu l’article 75-I de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu l’ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, et notamment son article 15 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – M. OLIE, pédicure-podologue, en la lecture de son rapport ;

 – M^e LHOMMEAU, avocat, en ses observations pour M^me R qui était absente ;

 – M^e HERVE, avocat, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes ;

Le défenseur de M^me R ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la compétence des sections des assurances sociales des conseils de l’Ordre des médecins Considérant que si la loi n° 95-116 du 4 février 1995 a institué en son article 8-1 un Ordre national des pédicures-podologues, aucune disposition de cette loi n’a prévu la création de sections des assurances sociales propres à cet ordre, contrairement, d’ailleurs, à ce qui a été fait pour l’Ordre des sages-femmes par l’article 13 de la même loi ;

Considérant que, d’autre part, si la loi 2002-303 du 4 mars 2002 a institué un Conseil national et une chambre disciplinaire nationale pour les professions d’infirmiers, de masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes, les décrets d’application de ladite loi, qui ne peut avoir d’effet par elle-même, ne sont pas intervenus à la date de la saisine du conseil régional de l’Ordre des médecins des Pays-de-la-Loire ; que les sections des assurances sociales des conseils de l’Ordre des médecins restent donc compétentes, en application des dispositions combinées des articles L 145-1, L 145-4 et R 145-8 du code de la sécurité sociale, à l’égard des pédicures-podologues pour les cas mentionnés à l’article L 145-1 ;

Considérant que, dans ces conditions, il n’y a pas lieu de surseoir à statuer sur le litige qui oppose M^me R, pédicure-podologue, à la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes ;

Sur la prescription Considérant qu’aux termes de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale « Les sections des assurances sociales des conseils régionaux de discipline des médecins……… sont saisies, dans les cas prévus à l’article L 145-1………..par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, adressée au secrétariat du conseil régional…….intéressé……… dans le délai de trois ans à compter de la date des faits……….. » ;

Considérant qu’il ressort des pièces du dossier de première instance que la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins des Pays-de-la-Loire a été saisie par une plainte de la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes, à l’encontre de M^me R, enregistrée au secrétariat de la juridiction le 3 avril 2000 ; que, par suite, les faits résultant des cotations antérieures au 3 avril 1997 sont prescrits et ne peuvent donc servir de base à une sanction, seuls les faits reprochés à M^me R postérieurs au 3 avril 1997 pouvant être retenus à son encontre ;

Sur les griefs Considérant, en premier lieu, que pendant la période non prescrite comprise entre le 3 avril 1997 et le 30 juin 1998, M^me R, a coté, dans 48 cas, concernant vingt et un patients, la séance de traitements pédicuraux de cas pathologiques 3 AMP 2 + 5 AMP 1, 5, alors que la cotation devait, en application de l’article 3, du chapitre II, du titre XII de la nomenclature générale des actes professionnels, être de 1 AMP 2 pour la première séance et de 1 AMP 1,5 pour les séances suivantes ; qu’en pratiquant ces surcotations systématiques, malgré des mises en garde qui lui ont été adressées le 9 avril 1990 et le 8 octobre 1990, M^me R a provoqué le versement à tort de prestations indûes par la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes en procurant à ses patients un avantage illicite lui garantissant la permanence d’une importante clientèle ; qu’elle ne saurait se prévaloir de ce que les actes ont fait l’objet d’une demande d’entente préalable, alors qu’ils ne relèvent pas de cette procédure ; qu’en tout état de cause, l’assentiment tacite de la caisse ne ferait pas disparaître le caractère abusif et frauduleux de l’usage systématique de la procédure d’entente préalable pour couvrir, en spéculant sur le silence de la caisse, des surcotations irrégulières ; qu’au demeurant, l’acceptation tacite de la demande d’entente préalable résultant de l’expiration du délai, ne porte que sur l’opportunité médicale de pratiquer l’acte proposé et non sur sa cotation qui est fixée par la nomenclature et s’impose aux praticiens, et pour laquelle l’accord n’est pas générateur de droit ;

Considérant, en second lieu, que dans 319 dossiers, M^me R a facturé, en plus des surcotations, des dépassements d’honoraires, sans porter aucune indication les justifiant sur les feuilles de soins correspondantes, et en l’absence de toute exigence particulière du patient ;

Considérant, en troisième lieu, que M^me R a établi, dans trois dossiers (n°s 206, 282, 285), des feuilles de soins comportant des cotations abusives, sans que les actes de pédicurie qu’elle a prodigués aient été prescrits par un médecin, cette absence de prescription médicale interdisant la prise en charge des soins par l’assurance maladie ;

Sur la sanction Considérant que les faits reprochés à M^me R constituent des fautes, abus et fraudes au sens des dispositions de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, susceptibles de justifier l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; qu’ils sont, à raison de leur caractère délibéré, de leur gravité et de leur systématisme, contraires à l’honneur et à la probité, et ne peuvent donc bénéficier de l’amnistie édictée par l’article 11 de la loi du 6 août 2002 ;

Considérant que, dans les circonstances de l’affaire, compte tenu de ce que, depuis le 25 juin 1998, les actes présentés au remboursement présentent une cotation conforme aux dispositions réglementaires en vigueur, il convient d’atténuer la sanction prononcée à l’encontre de M^me R par les premiers juges en la ramenant à celle d’une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois dont un mois avec le bénéfice du sursis et publication pendant un mois ;

Sur les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes tendant à la condamnation de M^me R à lui verser 1 500 euros au titre des frais irrépétibles (article 75-1 de la loi du 10 juillet 1991) Considérant qu’il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’affaire, de faire droit à cette demande ;

Sur les frais de l’instance Considérant que les frais de l’instance doivent être mis à la charge de M^me Corinne R, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois et publication pendant un mois est prononcée à l’encontre du M^me R. Il sera sursis pour une durée de un mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions prévues à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 2 : L’exécution de la sanction, pour la partie non assortie du sursis, infligée à M^me R, prendra effet le 1^er octobre 2003 et cessera de porter effet le 30 novembre 2003 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction pendant un mois sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes, à compter du 1^er octobre 2003 par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins des Pays-de-la-Loire, en date du 12 novembre 2001, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : Les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes tendant à condamner M^me R à lui verser 1 500 euros au titre des frais irrépétibles sont rejetées.

Article 6 : Le surplus des conclusions de la requête de M^me R est rejeté.

Article 7 : Les frais de la présente instance s’élevant à 128 euros seront supportés par M^me Corinne R et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 8 : La présente décision sera notifiée à M^me Corinne R, à la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins des Pays-de-la-Loire, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales des Pays-de-la-Loire, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles des Pays-de-la-Loire, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’issue de l’audience du 2 avril 2003, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. OLIE, pédicure-podologue, membre titulaire, nommé par le ministre chargé de la sécurité sociale ; M. le D^r TOURTELIER, membre suppléant, nommé par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART et M. le D^r LEROY, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 26 mai 2003.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
I. FAHET