Dossier n° 3916 D^r Denis L Séance du 16 février 2005 Lecture du 12 avril 2005
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins les 16 avril 2004 et 12 juillet 2004, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, tendant à ce que la section, d’une part, annule une décision, en date du 10 mars 2004, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, statuant sur la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, dont l’adresse postale est Rubelles, 77951 MAINCY, a accordé au D^r L le bénéfice de la loi d’amnistie du 6 août 2002 pour les faits qui lui étaient reprochés, et, d’autre part, inflige au D^r Denis L, l’une des sanctions prévues à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale et le condamne au remboursement de l’indu, par les motifs que le D^r L a réalisé des prescriptions dangereuses, telles que : le Triacana®, hormone thyroïdienne, pour une patiente ne présentant aucune pathologie le justifiant, susceptible de générer des troubles endocriniens ; le Lasilix® faible et l’Aldactone®, diurétiques inappropriés, entraînant un risque grave et injustifié pour les patients ; les benzodiazépines, comme le diazépam et le chlordiazépoxide, qui ne possèdent aucune vertu thérapeutique reconnue dans le traitement de l’obésité, et ont parfois été prescrites en association, ce qui est contre-indiqué ; l’éphédrine, en association avec le coffeinum, dans une préparation magistrale, dont la dangerosité était connue au moment des prescriptions en cause, même si la décision d’interdiction a été prise le 8 octobre 2003 par l’A.F.S.S.A.P.S. ; que le D^r L a effectué des prescriptions à titre expérimental de Lévotonine®, hors des indications très spécifiques de ce médicament, sans surveillance biologique, et ce, dans le cadre d’un essai thérapeutique dont il a pris l’initiative ; que les prescriptions de Médiator® et le L-Tyrosine sont inappropriées et hors A.M. M., sans recherche de contre-indication clinique, sans bilan biologique préalable ou pendant le suivi des prescriptions, et sans que le praticien n’ait démontré leur innocuité ; que le comportement du D^r L est d’autant plus fautif que des observations lui ont été adressées à plusieurs reprises pour le mettre en garde ; qu’ainsi, par le caractère dangereux et inapproprié de ses prescriptions, il a exposé des patients non malades à des risques injustifiés, en les soumettant à des traitements non conformes aux données acquises de la science et en dehors de toute indication d’A.M. M. ; que cette persistance dans l’erreur est attentatoire à l’honneur et à la probité, ce qui empêche que le D^r L puisse bénéficier de l’amnistie prévue par la loi du 6 août 2002 ; qu’il est demandé le remboursement de l’indu au praticien ;

Vu la décision attaquée ;

Vu enregistré comme ci-dessus le 11 août 2004 , le mémoire présenté par le D^r L ; il tend au rejet de la requête ; il expose qu’il consacre 65 % de son activité au traitement de la surcharge pondérale ; il estime qu’il lui est fait un procès d’intention ; il soutient que le Triacana® est insignifiant, et n’a jamais modifié les T.S.H. de ses patients ; que les diurétiques n’ont jamais été présentés comme un traitement de l’obésité ; que l’éphédrine est en vente libre dans de nombreuses spécialités et que les prescriptions à des doses faibles ne sont pas susceptibles de provoquer les incidents mentionnés ; que la L-Tyrosine est un banal acide aminé essentiel, qui favorise la satiété et le catabolisme cellulaire ; qu’il en est de même pour le Lévotonine®, qu’il a essayé, mais qu’il a cessé très rapidement de prescrire, en l’absence de résultat ; que le Médiator® a été prescrit compte tenu de ses effets secondaires anorexigènes bien connus, et que d’autres médecins que lui l’avaient prescrit à ses patients ; qu’il a pris en charge, de façon honnête et scrupuleuse, des malades atteints de surcharge pondérale ou d’obésité ; qu’il ne mérite pas le harcèlement dont il est l’objet ;

Vu enregistré comme ci-dessus le 13 septembre 2004, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne ; il reprend les éléments de son mémoire initial, en précisant : que le Triacana® est une hormone thyroïdienne qui, prescrite sans aucune indication médicale ni surveillance biologique, fait courir un risque au patient, la commercialisation de ce produit ayant été arrêtée le 1^er mai 2002 ; que, dans la prescription de diurétiques, les patients ne présentaient aucune hypertension artérielle (dossiers n°s 3 et 6), et il n’y avait pas de contrôle du potassium ; que les prescriptions de benzodiazépines, d’éphédrine et de L-Tyrosine ne sont basées sur aucune référence médicale reconnue, et vont à l’encontre des recommandations de l’A.F.F.S.A.P.S. ; que la prescription de Lévotonine® a bien le caractère d’un essai thérapeutique à l’insu des patients ; que le praticien reconnaît la prescription de Médiator® hors A.M. M. ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 8 février 2005, le nouveau mémoire présenté par le D^r L ; il reprend le détail des griefs articulés contre lui ; il a utilisé, et encore rarement, le Médiator® dont un des effets secondaires est une action anorexigène certaine ; le Triacana®, prescrit exceptionnellement, a pour seule indication la surcharge pondérale et les lipodystrophies localisées ; l’association Ephédrine-Caféine, dont l’arrêt de la commercialisation n’a été assorti d’aucune interdiction, a été prescrite à des doses très inférieures à celles décrites dans les études et expérimentations positives ; la Lévotonine® ne donnant aucun résultat, il n’a pas persisté à la prescrire ; le L-Tyrosine n’est pas un produit réservé, interdit ou dangereux ; les diurétiques, même légers, n’ont pas été prescrits en dehors de leurs indications ; les benzodiazépines ont été utilisées à faible dose ; il observe que les recommandations en matière de surcharge pondérale changent fréquemment en France ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment l’article R 4126-1 et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r DUCLOS en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r ESTEVE, médecin-conseil, en ses observations le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne ;

 – M^e FREMAUX, avocat, en ses observations pour le D^r LIANCE et le D^r Denis LIANCE en ses explications orales ;

Le D^r L ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant qu’aux termes de l’article 8 du code de déontologie médicale, qui figure désormais à l’article R 4127-8 du code de la santé publique, « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles » ; que selon les dispositions de l’article 40 du même code, figurant à l’article R 4127-40 du code de la santé publique : « le médecin… doit s’interdire dans les investigations et interventions qu’il pratique, comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié » ;

Considérant qu’à la suite d’un contrôle effectué du 1^er mars 2001 au 30 juin 2001 par le service médical de l’échelon local de Seine-et-Marne, et portant sur l’activité du D^r L, ont été relevées des anomalies dans certaines prescriptions destinées à des patientes qu’il traitait pour un état d’obésité ou de surcharge pondérale ; qu’ainsi du Triacana® a été prescrit, de façon inutile et dangereuse, à une patiente pour laquelle ce type de traitement n’était pas justifié (dossier n°1) ; que des diurétiques, tels que le Lasilix® faible, l’Aldactazine® ou l’Aldactone® (dossiers n°s 3, 6 et 7) et du Lévotonine® (dossier n°8) ont été prescrits hors des indications de ces médicaments, et sans surveillance biologique ; que les prescriptions de benzodiazépine et de chlordiazépoxide sous forme de préparation magistrale (dossiers n°s 1, 2 et 10) étaient inappropriées, et couvraient des durées prolongées, non conformes aux recommandations énoncées ; que l’Ephédrine, prescrite en association avec le Cofféinum (dossiers n°s 1, 2, 3, 9 et 10), est dangereux ; que le Médiator® a été prescrit, sans recherche de contre-indications cliniques et sans bilan biologique, hors des indications de l’autorisation de mise sur le marché ;

Considérant que les faits reprochés au D^r L sont des fautes, au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, susceptibles de justifier l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; que ces faits, en raison des risques qu’ils ont fait courir aux patients, et alors que le D^r L avait déjà fait l’objet de mises en garde pour des comportements identiques, ne peuvent bénéficier de l’amnistie prévue par l’article 11 de la loi du 6 août 2002 ;

Considérant qu’il y a lieu de prononcer, à l’encontre du D^r L la sanction de trois mois d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux, dont deux mois avec le bénéfice du sursis ;

Sur la demande de reversement du trop-remboursé Considérant qu’aux termes de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale : « les sanctions susceptibles d’être prononcées sont… 4°) dans le cas d’abus d’honoraires, le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé… » ; que ce reversement ne peut être demandé que par l’organisme de sécurité sociale ayant subi le préjudice du trop-remboursé ; que le service médical de Seine-et-Marne, auteur de la plainte, qui n’a pas subi un tel préjudice, ne peut demander pour lui-même un tel remboursement, et n’a, en tout état de cause, pas qualité pour demander un reversement au profit de la caisse primaire d’assurance maladie, non présente à l’instance ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r L ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, en date du 10 mars 2004, est annulée.

Article 2 : Il est infligé au D^r L la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois. Il sera sursis pour une durée de deux mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3: L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r L, prendra effet le 1^er septembre 2005 à 0 h et cessera de porter effet le 30 septembre 2005 à minuit.

Article 4 : Le surplus des conclusions de la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne est rejeté.

Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 109 euros seront supportés par le D^r Denis L et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r Denis L, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Seine-et-Marne, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Ile-de-France, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 16 février 2005, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON, membre titulaire, et M. le D^r FANI, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL, membre titulaire, et M. le D^r DUCLOS, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 12 avril 2005.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER