Dossier n° 4711 D^r Olivier P Séance du 22 juin 2010 Lecture du 13 juillet 2010
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 14 septembre 2009 et le 14 octobre 2009, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie, dont l’adresse postale est 2, rue Robert Schuman, B.P. 372, 74012 ANNECY CEDEX, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 25 août 2009, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, statuant sur sa plainte et celle de la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie, dont le siège est 2, rue Robert Schuman, 74984 ANNECY CEDEX 9, a prononcé à l’encontre du D^r Olivier P, qualifié spécialiste en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de un mois, avec le bénéfice du sursis et l’a condamné à rembourser la somme de 34 922,04 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie, par les motifs qu’il y a lieu d’aggraver la sanction prononcée à l’encontre du D^r P en première instance ; qu’en effet, le volume des sommes indûment facturées par le praticien à l’assurance maladie, comportant un grand nombre de surfacturations, révèle le caractère systématique de cette pratique abusive sur une période de treize mois ; que la facturation de lambeaux chirurgicaux ne correspondant pas à l’acte pratiqué, pour 104 dossiers, démontre le caractère intentionnel des surcotations ; que, par ailleurs, le D^r P a rédigé des comptes-rendus opératoires imprécis et inexacts ; qu’il a permis la facturation par la clinique d’hospitalisations injustifiées au regard des actes effectués ; qu’il n’a pas rédigé les demandes d’entente préalable règlementaires et qu’il a facturé un acte non remboursable ; que les surcotations abusives ont été reconnues par les premiers juges qui ont condamné le praticien à rembourser la somme de 34 922 euros à la caisse primaire d’assurance maladie ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 21 septembre 2009 et le 26 octobre 2009, la requête et le mémoire présentés par la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie, tendant à ce que la section réforme la décision, en date du 25 août 2009, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, ci-dessus analysée, et prononce à l’encontre du D^r P une sanction, plus sévère que celle qui lui a été infligée en première instance ; qu’en effet, il était reproché à ce praticien le non respect de la classification commune des actes médicaux (CCAM) quant à la codification des actes de chirurgie réparatrice fonctionnelle facturés, telles que des cotations QAMA013 + QAMA013/2 dans 53 dossiers, QZMA004 + QZMA004/2 dans 24 dossiers, QZMA004 + QBFA001/2 dans 14 dossiers, QZMA004 + LMMA010/2 (ou 009/2) dans 10 dossiers, des cotations QZMA004 + PDFA001/2 dans deux dossiers, et une cotation QZMA004 associée à QZMA004/2, ou QEMA008/2 ou QEMA012/2 ; qu’il lui était également reproché le non respect de la procédure de l’accord préalable pour 26 interventions, la facturation d’un acte non remboursable, des imprécisions sur les comptes-rendus opératoires dans 18 dossiers, et l’induction de facturation par la clinique de groupes homogènes de séjour (GHS) injustifiés dans dix dossiers ; que les premiers juges ont retenu l’ensemble de ces griefs et la totalité des dossiers de la plainte, et reconnu le préjudice de la caisse primaire d’assurance maladie d’un montant de 34 922 euros, que le D^r P a été condamné à rembourser à celle-ci ; que cependant, ils n’ont pas suffisamment tenu compte du fait que ce praticien n’a pas contesté les griefs reprochés ; que le recours à des surcotations révèle un caractère systématique de cette pratique abusive ; que le D^r P exerce depuis 1997 et ne pouvait ignorer la nomenclature générale des actes professionnels, la classification commune des actes médicaux et les autres référentiels règlementaires applicables en matière de facturation d’actes ; qu’il avait été averti de ses erreurs de cotation ; qu’ainsi, il a transgressé de façon intentionnelle ces référentiels en sélectionnant la cotation la plus avantageuse, ce qui a abouti à un préjudice financier de 34 922,04 euros au détriment de l’assurance maladie ;

Vu, 3°), enregistrés comme ci-dessus le 1^er octobre 2009 et le 26 mai 2009, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Olivier P, tendant à ce que la section réforme la décision, en date du 25 août 2009, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, ci-dessus analysée, en tant qu’elle l’a condamné à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie, la somme de 34 922,04 euros, par les motifs que, ainsi que cela résulte du tableau récapitulatif qu’il joint, la somme qu’il reconnaît devoir au titre du remboursement de l’indu ne s’élève qu’à 23 279,45 euros ; que c’est dès lors ce montant qui devra être retenu par la juridiction d’appel ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 4 juin 2010, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie ; il tend aux mêmes fins que la requête avec les mêmes moyens ; le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie entend, à l’aide de l’examen de quelques exemples (n°s 1, 5, 17, 33, 64 et 78 à 91), montrer que les cotations retenues par le D^r P pour étayer sa demande de minoration de l’indu sont infondées, et démontre son insuffisante compréhension des libellés des actes dans la classification commune des actes médicaux et des règles concernant notamment l’entente préalable ; qu’en conséquence sont maintenues les cotations telles qu’établies dans le premier mémoire du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie, ainsi que le préjudice financier de 34 922,04 euros qui en est résulté ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 16 juin 2010, la correspondance du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie, transmettant des pièces à joindre ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 18 juin 2010, la correspondance de la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie, transmettant des pièces à joindre ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n°48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – M. le D^r ROUX, médecin-conseil, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie ;

 – M^e JOLY, avocat, en ses observations pour le D^r P et le D^r Olivier P en ses explications orales ;

Le D^r Olivier P ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant qu’à l’occasion d’un contrôle ayant porté sur l’activité du D^r Olivier P du 16 octobre 2006 au 21 novembre 2007, des anomalies ont été constatées en ce qui concerne des actes de chirurgie plastique effectués par ce praticien ;

Sur les griefs :

Considérant, en premier lieu, que, pour un certain nombre d’interventions de chirurgie réparatrice fonctionnelle, le D^r P a appliqué des cotations en méconnaissance des dispositions de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; qu’il a facturé 53 interventions avec la cotation QAMA013 + QAMA013/2 sans pratiquer le lambeau correspondant au codage QAMA013, lequel est relatif, selon la CCAM, à la « réparation de perte de substance par lambeau pédiculé spécifique de l’extrémité céphalique » ; qu’il a, de même, facturé 24 interventions avec la cotation QZMA004 + QZMA004/2, 14 dermolipectomies avec la cotation QZMA004 + QBFA001/2, 10 interventions avec la cotation QZMA004 + LMMA 010/2 ou LMMA 009/2, deux interventions avec la cotation QZMA004 + PDFA001/2, et trois interventions avec la cotation QZMA004 associée à QZMA004/2, ou QEMA0008/2 ou QEMA012/2, sans pratiquer le lambeau correspondant au libellé du codage QZMA004, lequel est relatif, selon la CCAM, à la « réparation de perte de substance pour lambeau pédiculé, en dehors de l’extrémité céphalique » ; que le D^r P, qui reconnaît ces irrégularités de facturation, les attribue à des erreurs involontaires de sa part ; que, cependant, leur répétition révèle un caractère intentionnel et donc fautif ;

Considérant, en second lieu, que le D^r P ne conteste pas la réalité des autres griefs retenus à son encontre dans la décision de première instance, à savoir : la facturation de 26 interventions pour des actes qui, selon l’article I-4 des dispositions générales de la CCAM, devaient faire l’objet d’un accord préalable du contrôle médical, alors qu’il ressort des pièces du dossier que le D^r P ne s’est pas soumis à cette procédure préalable ; la facturation à l’assurance maladie d’un acte de chirurgie esthétique (n° 126), lequel, en application des dispositions de l’article L 321-1 du code de la santé publique, ne pouvait faire l’objet d’une telle prise en charge ; l’imprécision dans la rédaction des comptes-rendus opératoires, en méconnaissance des dispositions de l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, pour 18 interventions, avec un risque de nuire à la qualité des soins prodigués aux patients en cause ; le non respect des conditions de prise en charge de la mastoplastie de réduction, qui selon la CCAM, ne peut intervenir que si la résection prévue est d’au moins 300 grammes par sein opéré, alors que, dans onze dossiers, le D^r P a facturé à l’assurance maladie des mastoplasties sans que ce poids ait été atteint ; enfin, pour dix dossiers, la facturation d’hospitalisation non justifiée, ce qui a entraîné la prise en charge de frais indus par l’assurance maladie ; que le D^r P ne conteste pas les faits qui lui sont ainsi reprochés, en les justifiant par des erreurs qu’il aurait commises involontairement ;

Sur la sanction :

Considérant, d’une part, que les faits retenus ci-dessus, constituent des fautes susceptibles de valoir au D^r P le prononcé d’une sanction, en application des dispositions des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que compte-tenu de leur gravité et de leur caractère répétitif et intentionnel, il y a lieu de faire droit aux requêtes de la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie, et de porter la sanction infligée au D^r P à une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période de quatre mois, dont deux mois avec le bénéfice du sursis ;

Considérant, d’autre part, que le D^r P conteste le montant de la somme de 34 922,04 euros qu’il a été condamné en première instance à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie ; que ce montant correspond à un décompte établi par le service médical à partir des anomalies de cotation reprochées à ce praticien, selon un tableau qui lui avait été communiqué lors de la procédure préalable au dépôt des plaintes ; que le D^r P, qui avait alors donné son accord pour 121 dossiers sur les 129 retenus, n’a pas contesté en première instance ce décompte ; que s’il le conteste à présent sur certains points en fournissant un tableau fixant à 23 279,45 euros la somme qu’il estime devoir à la caisse primaire d’assurance maladie, ce document ne peut, à lui seul, justifier le bien-fondé de sa contestation, dès lors notamment que, en l’absence, dans un certain nombre de cas, de compte-rendu opératoire, il ne peut suffisamment l’étayer ; qu’ainsi, il y a lieu de confirmer le reversement, par le D^r P, à la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie de la somme de 34 922,04 euros, correspondant au trop-remboursé à son détriment ;

Sur les frais de l’instance :

Considérant que, dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r Olivier P ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r P est rejetée.

Article 2 : Il est infligé au D^r Olivier P la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de quatre mois. Il sera sursis pour une durée de deux mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3 : L’exécution de cette sanction, pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r Olivier P prendra effet le 1^er novembre 2010 à 0 h et cessera de porter effet le 31 décembre 2010 à minuit.

Article 4 : Le D^r Olivier P devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie la somme de 34 922,04 euros.

Article 5 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, en date du 25 août 2009, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 6 : Les frais de la présente instance s’élevant à 60 euros seront supportés par le D^r Olivier P et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 7 : La présente décision sera notifiée au D^r Olivier P, à la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Savoie, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Haute-Savoie, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Haute-Savoie, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Rhône-Alpes, à la direction régionale et interdépartementale de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 22 juin 2010, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r ROUSSELOT, et M. le D^r MIRE, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART et M. le D^r DELIGNE, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 13 juillet 2010.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
R. PICCIONI-HUILEUX