Dossier n° 4833 D^r Pierre B Séance du 28 juin 2011 Lecture du 13 septembre 2011
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 25 octobre 2010 et le 26 novembre 2010, la requête et le mémoire présentés par le D^r Pierre B, qualifié en médecine générale et radio-diagnostic, domicilié chez Maître Alain GONDOUIN, 16 avenue Félix Viallet, 38000 GRENOBLE, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 24 septembre 2010, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, statuant sur la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Isère, dont l’adresse postale est 66, avenue Marcelin-Berthelot, B.P. 33, 38040 GRENOBLE CEDEX 9, et sur celle de la caisse primaire d’assurance maladie de Grenoble, dont le siège est 2, rue des Alliés, 38045 GRENOBLE CEDEX 9, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois ans, l’a condamné à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère la somme de 365 019,32 euros et a ordonné une publication de cette sanction dans la presse locale, par les motifs que, dans l’unité spécialisée en radiologie dento-maxillo faciale, attenante à celle des chirurgiens-dentistes, les radiographies étaient effectuées par des manipulateurs en radiologie sous la surveillance des chirurgiens-dentistes présents et validées dans leurs interprétations par les radiologues conformément au code de la santé publique ; que les appareils utilisés ont été ceux de la dernière génération, Scanora puis New-tom 3G ; que la nomenclature utilisée a été celle en vigueur pour les tomographies Z 35 et Z 25 du temps de la nomenclature générale des actes professionnels, toujours en vigueur pour les chirurgiens-dentistes, puis la CCAM, YYYY 308 et YYYY 227 pour les radiographies ; que cette nomenclature est la seule utilisable, que les tomographies soient réalisées par un Scanora ou un New-tom 3G ; que seules les scanners tomodensitométriques ont une nomenclature spécifique pour l’imagerie en coupes ; que le New-tom 3G qui est l’appareil le plus performant et le moins irradiant pour les examens tomographiques va d’ailleurs avoir une nomenclature spécifique préconisée par l’HAS ; qu’en utilisant les cotations YYYY 308 et YYYY 227, l’examen est facturé deux fois moins cher que le même examen réalisé par scanner TDM ; que les tomographies réalisées dans le cadre d’un traitement implantaire doivent être remboursées par la sécurité sociale selon la jurisprudence de la Cour de cassation ; que la caisse primaire d’assurance maladie n’a jamais fait part au requérant de sa position concernant les appareils New-tom 3G ; que la caisse primaire d’assurance maladie n’a jamais demandé au requérant ses comptes-rendus des examens radiographiques ; que le débat contradictoire n’a porté que sur une quarantaine de dossiers ; que le requérant n’a reçu que le 22 juin 2010 la convocation à l’audience de première instance qui s’est tenue le 17 juin 2010 et qu’il n’a donc pas pu être présent à cette audience ;

Vu la décision attaquée ;

Vu le mémoire, enregistré comme ci-dessus le 14 janvier 2011, présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Isère et tendant au rejet de la requête par les motifs que le mémoire du D^r B ne concerne que le défaut de respect de la CCAM et occulte les autres faits graves qui portent atteinte, notamment, à l’honneur et à la probité de la profession de médecin ; qu’il s’agit de délégation de tâche à un personnel non autorisé pour les actes réalisés cours B à Grenoble, du défaut de respect de la législation pour les actes réalisés avenue A à Grenoble et de la cotation d’actes non remboursables ; que les actes effectués avec les appareils de type Scanora ou New-tom 3G ne sont pas remboursables ;

Vu le mémoire, enregistré comme ci-dessus le 4 février 2011, présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère, venant aux droits de la caisse primaire d’assurance maladie de Grenoble et de la caisse primaire d’assurance maladie de Vienne, et tendant au rejet de la requête par les motifs que la procédure précontentieuse a été régulière : qu’il y a eu délégation de tâches à un personnel non autorisé pour les actes réalisés cours B ; que, sur la période de septembre 2006 au 10 novembre 2008, 6134 actes ont été cotés et télétransmis aux fins de remboursement représentant un montant remboursé de 155 299 euros ; que, pour les actes réalisés avenue A, il y eu absence de surveillance directe du manipulateur par le D^r B et compte rendu réalisé et signé a posteriori par un autre praticien que le D^r B qui a facturé la radiographie ; qu’il y a eu absence de libre choix du patient et de formalisation écrite de la demande radiologique ; que les clichés issus de l’appareil New-tom 3G ne sont pas répertoriés à la CCAM, ce qui a été reconnu par le D^r B ; qu’en dépit de l’avertissement donné par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère au D^r B, celui-ci a continué de procéder à la facturation indue de ces clichés jusqu’à la reprise de son cabinet par le D^r R le 12 mars 2009 ; que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère reprend les griefs relatifs aux doubles facturations relatés par le service du contrôle médical ; que les implants dentaires n’étant pas remboursables, les actes de radiologie qui y sont associés ne le sont pas non plus ; que les actes réalisés par les appareils New-tom 3G et facturés sous le code CCAM YYYY 308 ainsi que les suppléments éventuellement associés (YYYY 227) sont nécessairement surcotés puisque la CCAM ne prévoit pas que l’on puisse associer un code acte à ce type d’actes de radiodiagnostic ; que la condamnation du D^r B à rembourser la somme de 365 019,32 euros est donc justifiée ;

Vu le mémoire, enregistré comme ci-dessus le 2 mai 2011, présenté par le D^r B, et tendant, d’une part, aux mêmes fins que sa requête et, d’autre part, à ce que soit ordonné si nécessaire une expertise technique et une expertise comptable et à ce que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère soit condamnée à lui verser, à titre provisionnel, la somme de 200 000 euros, au titre des actes effectués par lui et non payés, par les motifs que tous les actes réalisés cours B à Grenoble l’ont été en présence d’un radiologue, le D^r S, le D^r R ou le D^r B ; que les actes réalisés avenue A étaient effectués par un manipulateur diplômé sur les ordres du D^r Jean-Pierre A ; que les interprétations de ces tomographies étaient validées par le D^r B jusqu’en mars 2008 puis par le D^r R qui le remplaçait ; que les comptes-rendus étaient centralisés cours B et n’ont pas été réclamés par le médecin-conseil ; que les feuilles de maladie étaient signées en temps et en heure ; que les tomographies volumiques réalisées par scanner Newton et autre cône beam sont cotés YYYY 308 ; qu’il est illégal de perquisitionner un cabinet médical sans la présence du médecin ; que les dossiers contrôlés correspondent à la période où il était remplacé par le D^r Isabelle R ; que les demandes de remboursement ne sont pas de la compétence de la juridiction ;

Vu le mémoire, enregistré comme ci-dessus le 5 mai 2011, présenté par le D^r B, et tendant aux mêmes fins que son précédent mémoire enregistré le 2 mai 2011 par les mêmes moyens ;

Vu le mémoire, enregistré comme ci-dessus le 14 juin 2011, présenté pour la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère, et tendant au rejet de la requête par les mêmes motifs que ceux exposés dans son mémoire enregistré le 4 février 2011 ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n°48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

 – M^e GONDOUIN, avocat, en ses observations pour le D^r B et le D^r Pierre B en ses explications orales ;

 – M^e TASSEL, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère, en ses observations ;

 – M. le D^r BOROT, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Isère ;

Le D^r Pierre B ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la procédure suivie en première instance :

Considérant que selon les dispositions de l’article 12 du décret du 26 octobre 1948, le praticien en cause est convoqué à l’audience par lettre recommandée avec demande d’avis de réception dans un délai de huitaine ; qu’il résulte des pièces du dossier que le D^r B a été avisé le 17 mai 2010 de la lettre le convoquant à l’audience qui s’est tenue le 17 juin 2010 et au cours de laquelle les premiers juges ont examiné les plaintes formées à son encontre par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Grenoble et par la caisse primaire d’assurance maladie de Grenoble ; que l’intéressé n’est, par suite, pas fondé à soutenir que la procédure suivie en première instance a été irrégulière faute pour lui d’avoir été convoqué en temps utile à ladite audience ;

Sur l’enquête préalable au dépôt des plaintes :

Considérant que les conditions dans lesquelles a été effectuée l’enquête préalable au dépôt des plaintes sont, en tout état de cause, sans influence sur la recevabilité desdites plaintes et sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction saisie ; qu’il appartient seulement à celle-ci de se prononcer sur la valeur et la portée des éléments qui lui sont soumis, dans le cadre de la procédure contradictoire qui se déroule devant elle et au vu, notamment, des explications présentées par le praticien incriminé ;

Sur la demande d’expertise :

Considérant que les éléments figurant dans le dossier permettent à la juridiction de porter une appréciation sur les faits reprochés au requérant sans qu’il soit nécessaire d’ordonner une expertise ;

Sur les griefs :

Considérant que les 43 dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à l’activité du D^r B, médecin spécialiste en radiologie, entre le 1^er septembre 2006 et le 31 août 2008, dans ses cabinets de radiologie situés à Grenoble, l’un cours B et l’autre avenue A ;

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude des dossiers et, notamment, des attestations probantes émanant d’anciennes salariées de l’intéressé que, dans les dossiers n°s 8, 9, 12 à 14, 18 à 25, 28 à 30, 33 à 36, 41 et 43, les radiographies effectuées au cabinet de radiologie installé cours B à Grenoble et facturées par le D^r B ont été effectuées par une assistante dentaire n’ayant pas la qualité de manipulateur en électroradiologie médicale mentionnée à l’article R 1333-67 du code de la santé publique ; que, par ailleurs, dans les dossiers n°s 8, 9, 12, 20, 21, 23 à 25, 29 et 35, des actes « HN », soit hors nomenclature, de 81 € ont été facturés aux patients, constituant un moyen détourné pour le D^r B, qui est en secteur I, de demander un dépassement ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’examen des dossiers établit également que les radiographies mentionnées dans les dossiers n°s 1, 3, 5 à 7, 10, 11, 16, 17, 19, 27, 31, 32, 37, 39 et 42, réalisées dans le cabinet de radiologie installé avenue A à Grenoble et facturées par le D^r B ont été effectuées en l’absence de surveillance directe par celui-ci du manipulateur en électroradiologie et en l’absence du libre choix du patient et de formalisation écrite de la demande de radiologie ; qu’en outre, dans les dossiers n°s 1, 6, 10, 19, 27, 31, 37, 39 et 42, le compte rendu des radiographies a été réalisé et signé a posteriori par un autre praticien que le D^r B qui avait pourtant, ainsi qu’il a été dit ci-dessus, facturé les radiographies ; que celui-ci a ainsi méconnu les dispositions des articles R 1333-66 et R 1333-67 du code de la santé publique ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il résulte également de l’étude des dossiers n°s 1 et 3 à 43 que le D^r B a, dans ces dossiers, facturé sous les codes YYYY 308 Z et YYYY 308 des actes qui ne sont pas répertoriés dans la CCAM ; qu’en effet, les actes en cause ont été réalisés par un appareil New-tom 3 G qui produit une image « en coupe » résultant d’un traitement informatique et non d’une acquisition en coupes comme le faisaient les anciennes tomographies, alors que le code CCAM YYYY 308 ne peut s’appliquer à une technologie qui est une reconstruction informatique et non une acquisition d’images dans un plan ; que le code YYYY 308 de la CCAM comporte, à cet égard, une note précisant les conditions de facturation de l’acte : tomographie de l’appareil ostéoarticulaire premier plan en coupe, à l’exclusion de tomographie unilatérale ou bilatérale de l’articulation temporomandibulaire (LBQK001) ; qu’il convient, en outre, de relever que les actes ainsi abusivement facturés sous les codes YYYY 308 Z et YYYY 308 ont fait l’objet d’une double facturation et que, dans les dossiers n°s 8, 9, 12 à 14, 18, 20, 22, 24, 25, 28 à 30 et 34 à 36, certains clichés panoramiques cotés HBQK 002 + YYYY 030 et communiqués à des dates mentionnées dans la plainte ne sont pas datés ;

Considérant, en revanche, que la circonstance que, dans les dossiers n°s 1, 3, 5 à 12, 15 à 17, 19 à 25, 27, 29, 30 à 32, 35, 37, 39 et 42, des radiographies aient été en rapport direct avec la réalisation d’implants ne justifie pas le refus de rembourser ces radiographies nonobstant le fait que les implants sont des actes hors nomenclature ;

Considérant que les faits mentionnés ci-dessus et retenus à l’encontre du D^r B ont constitué des « fautes, abus, fraudes » au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que la gravité et la particulière ampleur des manquements imputables au D^r B au regard de la législation en matière radiographique et des prescriptions de la CCAM justifient qu’une sanction très sévère soit infligée en l’espèce ; qu’il en sera fait, cependant, une plus juste appréciation en ramenant à un an la durée de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux décidée par les premiers juges ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution de cette sanction ; qu’il n’y a pas lieu d’en prévoir la publication dans la presse locale ;

Sur le remboursement :

Considérant, d’une part, que contrairement à ce que soutient le D^r B, la juridiction du contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale est en droit, par application des dispositions de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale, de condamner un praticien, en cas d’abus d’honoraires, à reverser aux organismes de sécurité sociale le trop-remboursé et que les abus d’honoraires concernent notamment les honoraires perçus pour des actes non cotables ; qu’ainsi qu’il a été dit ci-dessus, les actes réalisés par les appareils New-tom 3G et facturés sous le code CCAM YYYY 308 étaient des actes non cotables ; qu’il en était de même des suppléments éventuellement associés (YYYY 227) ; que les premiers juges ont pu, dès lors, à bon droit, et au terme d’une procédure contradictoire, condamner le D^r B à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de Grenoble la somme de 365 019,32 euros, au titre de la période de septembre 2006 à avril 2009 ;

Sur les conclusions du D^r B tendant à ce que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère soit condamnée à lui verser la somme de 200 000 euros :

Considérant qu’il n’appartient pas à la présente juridiction de se prononcer sur le bien-fondé des sommes qu’un praticien s’estime en droit de réclamer à l’assurance maladie au titre des prestations réalisées par lui et d’en ordonner éventuellement le versement ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été infligée au D^r Pierre B par la décision, en date du 24 septembre 2010, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, est fixée à un an. Cette sanction sera exécutée pendant la période du 1^er janvier 2012 au 31 décembre 2012 inclus. Il n’y a pas lieu d’en prévoir la publication dans la presse locale.

Article 2 : La décision mentionnée à l’article 1^er ci-dessus est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 3 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r Pierre B est rejeté.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Pierre B, à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Isère, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Alpes-Maritimes, à l’agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du mardi 28 juin 2011, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire, et M. le D^r ROUSSELOT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire, et M. le D^r ANSART, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 13 septembre 2011.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS J.F de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
R. PICCIONI-HUILEUX