Dossier n° 4885 D^r Jean-Luc J Séance du 18 janvier 2012 Lecture du 15 février 2012
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 28 avril 2011, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône, dont l’adresse postale est 56, chemin Joseph Aiguier, 13009 MARSEILLE, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 28 mars 2011, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, statuant sur sa plainte et celle conjointe de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dont le siège est 56, Chemin Joseph Aiguier, 13297 MARSEILLE CEDEX 9, a prononcé à l’encontre du D^r Jean-Luc J, qualifié spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice, et esthétique, la sanction de l’avertissement et l’a condamné à reverser la somme de 2963,87 euros à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, par les motifs que si les premiers juges, conformément à la jurisprudence de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, ont retenu l’ensemble des griefs soutenus dans la plainte, la gravité des faits établis justifie une aggravation de la sanction prononcée en première instance, d’autant que le D^r J avait déjà fait en 2006 l’objet d’une demande de récupération d’indu, en raison d’actes de chirurgie esthétique mis à la charge de l’assurance maladie ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 2 mai 2011, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Jean-Luc J tendant à ce que la section réforme la décision du 28 mars 2011 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur ci-dessus analysée, et ne lui inflige aucune sanction, par les motifs que l’examen des griefs retenus par les premiers juges montre l’absence de toute intention de fraude de sa part ; qu’il en est ainsi pour la facturation d’actes de reprise de cicatrices, d’actes de plastie mammaire de réduction, d’actes de lipoaspiration pour gynécomastie masculine et d’injections de tissu celluleux adipeux au niveau du visage, qu’il lui est reproché d’avoir indûment facturés à l’assurance maladie, alors qu’il s’agissait d’actes de chirurgie esthétique, appréciation qu’il entend contester en reprenant les dix dossiers en cause qui sont sujets à discussion ; qu’il en est de même pour trois dossiers, dans lesquels lui sont reprochées des anomalies de cotation et pour lesquels il fournit des explications montrant qu’il n’a pas eu d’intention frauduleuse ; que l’absence de dépassement d’honoraires dans les bordereaux de facturation est à mettre au compte d’erreurs de secrétariat, et ne concerne en tout état de cause que peu de dossiers ; que le non respect de la procédure d’entente préalable dans un dossier s’explique par une facturation erronée d’un acte de lipectomie, ce que reconnaît le D^r J ; que sa bonne foi ne peut être mise en cause ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 7 juin 2011, la correspondance par laquelle la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône fait connaître qu’elle n’a pas d’observation à formuler ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 14 juin 2011, la correspondance par laquelle le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône fait connaître qu’il s’en tient à ses précédentes écritures ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 5 janvier 2012, le mémoire présenté pour le D^r J ; il tend aux mêmes fins que sa requête avec les mêmes moyens ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 16 janvier 2012, le mémoire présenté par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône ; la caisse primaire maintient ses observations précédentes, rappelle que la somme de 2963,87 euros qu’elle réclame correspond à la facturation d’actes ne relevant pas de l’assurance maladie, et d’actes comportant des anomalies de cotation par rapport à la classification commune des actes médicaux (CCAM), et précise que le préjudice supplémentaire d’un montant de 7942,63 euros n’est évoqué qu’à titre indicatif ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r MELIS, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône ;

 – M^e ESTEVE, avocat, en ses observations pour le D^r J et le D^r Jean-Luc J en ses explications orales ;

 – M^e TASSEL, avocat, représentant la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, en ses observations ;

Le D^r J ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur les conclusions du D^r J :

Considérant que la décision du 28 mars 2011 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance du conseil de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, que conteste le D^r J, lui a été notifiée le 29 mars 2011 ; que son recours dirigé contre cette décision a été enregistré au secrétariat du Conseil national de l’Ordre des médecins le 2 mai 2011, soit après l’expiration du délai dont il disposait pour le former ; qu’ainsi ses conclusions sont tardives et donc irrecevables ;

Considérant qu’à l’occasion d’un contrôle ayant porté sur l’activité du D^r J du 1^er octobre 2006 au 30 avril 2008, des anomalies ont été relevées dans la facturation d’actes réalisés par lui pour 35 assurés sociaux ;

Considérant en premier lieu, qu’il résulte des dispositions de l’article L 6322-1 du code de la santé publique que l’activité de chirurgie esthétique n’entre pas dans le champ des prestations de l’assurance maladie ; qu’il est reproché au D^r J d’avoir en méconnaissance de ces dispositions, fait prendre en charge par l’assurance maladie des actes ayant une visée esthétique et non réparatrice ; qu’il résulte des pièces du dossier qu’il en est ainsi dans six cas de reprise de cicatrices pour dermolipectomie (nos 2, 18, 26 et 31), pour lifting facial (n° 7) et pour ptôse mammaire (n° 18) ; qu’il en est de même pour des mastoplasties de ptôses mammaires (nos 9 et 16) et pour des lipoaspirations pour gynécomastie masculine (nos 22 et 29) ; qu’en revanche, il n’y a pas lieu de retenir au titre de ce grief le dossier n° 45, dans lequel le D^r J a établi une cotation par assimilation non prévue par la classification commune des actes médicaux (CCAM), pour une injection de tissu cellulo adipeux pour corriger un syndrome de Romberg, intervenu dans un contexte réparateur ;

Considérant, en second lieu, qu’il est établi par les pièces du dossier que le D^r J a indument appliqué la cotation QEMA 013, prévue pour des interventions relatives à l’hypertrophie mammaire, à des actes visant à corriger une asymétrie mammaire, pour lesquels est prévue la cotation QEMA 012 ;

Considérant, en troisième lieu, qu’en méconnaissance des dispositions de l’article R 4127-29 du code de la santé publique qui interdisent toute indication inexacte des honoraires perçus par un praticien, le D^r J n’a pas mentionné dans ses facturations les dépassements d’honoraires réglés par trois assurés (nos 3, 8 et 29) et présentés à l’assurance maladie ;

Considérant enfin que le D^r J a facturé pour un patient (n° 15), une dermolipectomie abdominale, acte soumis à la procédure de l’entente préalable, sans respecter cette procédure ;

Considérant que les faits retenus ci-dessus au D^r J ont le caractère de fautes susceptibles de lui valoir le prononcé d’une sanction en application des dispositions des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que les premiers juges ont fait une exacte appréciation de la gravité de son comportement fautif en lui infligeant un avertissement et en le condamnant à rembourser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2963,87 euros ; qu’il y a lieu de confirmer cette sanction et de rejeter la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Les conclusions du D^r J et la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône sont rejetées ;

Article 2 : La présente décision sera notifiée au D^r J, à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Bouches-du-Rhône, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Bouches-du-Rhône, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 18 janvier 2012, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r ROUSSELOT et M. le D^r LE DOUARIN, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et Mme le D^r GUERY, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 15 février 2012.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER