N° 12631 ________________
D^r Didier N ________________
Audience du 7 juillet 2016
Décision rendue publique par affichage le 15 septembre 2016
LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE, Vu, enregistrés au greffe de la chambre disciplinaire nationale les 14 janvier, 5 et 9 octobre 2015 et le 11 mai 2016, la requête et les mémoires présentés pour et par le D^r Didier N, qualifié spécialiste en gynécologie obstétrique; le D^r N demande à la chambre d’annuler la décision n°13-031, en date du 16 décembre 2014, par laquelle la chambre disciplinaire de première instance de Nord-Pas-de-Calais, statuant sur la plainte de M^me Isabelle S et de M. Marcel L, transmise par le conseil départemental du Nord de l’ordre des médecins, lui a infligé la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine durant six mois et lui a enjoint de suivre une formation telle que définie à l’article L. 4133-1 du code de la santé publique ;

Le D^r N soutient qu’il lui est reproché de ne pas avoir constaté le développement du deuxième fœtus le 13 mai 2011, alors que l’échographie du deuxième trimestre a eu lieu le 13 juillet 2013 ; qu’un taux d’alpha-foetoprotéine élevé évoquant une malformation fœtale ne pouvait entraîner une demande de deuxième avis puisque le premier fœtus ne présentait pas de malformation ; que la pathologie du second jumeau est extrêmement rare, de l’ordre de 1/35000 ; qu’il exerce depuis 20 ans, assure 400 accouchements par an et est à jour de ses obligations de formation dont les justificatifs devraient être en possession du conseil départemental ; que la première échographie, qu’il n’a pas réalisée, avait conclu à une grossesse gémellaire bi-choriale bi-amniotique avec mort d’un jumeau et que cette erreur initiale l’a amené à rester focalisé sur ce diagnostic, qui ne peut se faire qu’au premier trimestre de la grossesse ; qu’une seule échographie a été facturée avec compte rendu au deuxième trimestre, car, ensuite, les conditions d’examen étaient difficiles (IMC à 31) et qu’il n’existait pas de malformation ; que les recommandations préconisent, pour les grossesses gémellaires, une consultation mensuelle ; qu’il reconnait avoir commis une erreur de diagnostic ; qu’il sollicite toujours un avis référent en gynécologie ou en obstétrique dès que nécessaire ; que le rapport de la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (C.R.C.I.) laisse clairement apparaitre qu’il a commis une erreur de diagnostic largement favorisée par l’échographie initiale réalisée par un autre praticien ; que cette erreur ne constitue pas en soi une faute déontologique ; que la rareté de cette pathologie au regard des compétences d’un médecin qui a réalisé des milliers d’accouchements ne mérite pas une sanction aussi lourde que celle prononcée par la chambre disciplinaire de première instance ; qu’une transaction avec son assureur, qui a alloué une certaine somme au titre de la perte de chance, a conduit M^me S et M. L à s’engager à « se désister de toute instance, de toute action devant quelque juridiction que ce soit pour l’accident en cause » ; que la chambre disciplinaire d’appel ne devra examiner le dossier que sous l’angle déontologique ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus les 3 juillet et 9 novembre 2015, les mémoires présentés pour le conseil départemental du Nord, dont le siège est 2 rue de la Collégiale à Lille cedex (59043), tendant au rejet de la requête du D^r N et à la confirmation de la décision de la chambre disciplinaire de première instance ou au prononcé de la sanction disciplinaire appropriée ;

Le conseil départemental soutient que le D^r N a commis des manquements déontologiques ; qu’il n’a pas respecté l’article R. 4127-32 du code de la santé publique en ne réalisant pas personnellement une échographie, le 13 mai 2011, alors qu’il confirmait le décès d’un des jumeaux à l’auscultation et que, le 13 juillet suivant, il n’a pas tiré les conséquences d’un doute concernant une masse imprécise et des inquiétudes ressenties par sa patiente ; qu’il ne s’est pas préoccupé du second jumeau et n’a donc pas orienté cette dernière vers un service approprié ; que, de plus, devant un taux d’alpha-foetoprotéine élevé, il aurait dû pousser les investigations diagnostiques même si et surtout le jumeau acardiaque est une pathologie rare ; que le D^r N ne conteste pas ne pas avoir communiqué les comptes rendus et clichés des examens échographiques et avoir « déconseillé de consulter le médecin traitant » ; qu’en affirmant que « ce sont les conclusions de la première échographie qui déterminent le suivi ultérieur des grossesses gémellaires », ce médecin est en complète contradiction avec l’article R. 4127-32 du code de la santé publique qui impose d’assurer « personnellement » des soins consciencieux ; qu’il en est de même en affirmant que « les AFP sont élevées dans les cas d’anomalies de fermeture du tube neural ou d’un jumeau évanescent… » sans s’assurer du devenir de celui-ci ; que le conseil départemental du Nord réfute les dires selon lesquels ledit conseil aurait « insinué », lors de l’audience de première instance, que le D^r N n’avait pas de diplôme ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 9 mai 2016, le courrier présenté par M. et M^me L aux fins de production du rapport d’expertise médicale de la C.R.C.I. de la région Nord-Pas-de-Calais dont il résulte que le D^r N est tenu pour responsable à hauteur de 50% et que la somme de 21 937,50 euros est allouée à M^me S et M. L ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

Après avoir entendu au cours de l’audience publique du 7 juillet 2016 :

- le rapport du D^r Bohl ;

- les observations de M^e Guilmain pour le D^r N, et celui-ci en ses explications ;

 – les observations de M^me S et de M. L ;

- les observations de M^e Paternoster pour le conseil départemental du Nord ;

 – le D^r N ayant été invité à reprendre la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE,
Sur la procédure :

1. Considérant que si M^me S et M. L ont reçu une indemnisation du préjudice subi par eux à la suite de la faute commise par le D^r N dans le cadre d’une procédure transactionnelle, de la part de la compagnie d’assurance du praticien, cet accord ne peut les priver de la possibilité qu’ils tiennent des dispositions du code de la santé publique d’engager une procédure disciplinaire à l’encontre de ce praticien pour les manquements au code de déontologie médicale qu’ils lui reprochent, ni d’être présents à l’audience de la chambre disciplinaire nationale saisie en appel par le D^r N de la sanction prononcée à son encontre par la juridiction disciplinaire de première instance ;

Au fond :

2. Considérant qu’aux termes de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents » ; qu’aux termes de l’article R. 4127-33 du même code : « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés » ;

3. Considérant qu’il ressort des pièces du dossier que M^me S a débuté sa première grossesse le 16 février 2011, avec un terme prévu le 16 novembre 2011 ; qu’une première échographie a été réalisée le 29 avril 2011 par le D^r Jean-Pierre A, lequel a indiqué qu’il s’agissait d’une grossesse gémellaire bi-choriale bi-amniotique et que l’un des deux fœtus était décédé ; que M^me S a alors été suivie à la clinique V par le D^r N ; que, lors de sa première consultation, le 13 mai 2011, le D^r N a confirmé le décès de l’un des jumeaux et précisé que le cœur de l’autre jumeau était bien perçu ; qu’au cours des consultations ultérieures, le D^r N n’a plus évoqué le fœtus prétendu mort et indiqué que, s’agissant de l’autre fœtus, les mouvements et le cœur étaient bien perçus ; que, lors de la consultation du 13 juillet 2011, le praticien s’est subitement montré préoccupé, peu bavard, et s’est dit « gêné » pour mesurer le niveau crânien ; que, le 23 septembre 2011, M^me S s’est présentée à la clinique V à 12h25, à la suite de violentes contractions ; qu’à 13h15, le même jour, elle a donné naissance à un garçon prénommé Raphaël et pesant 1 530 grammes ; que l’enfant, présentant une détresse respiratoire dans un contexte de prématurité, a été intubé, ventilé et transféré au service de réanimation néonatale du centre hospitalier de Calais ; qu’en l’absence de décollement placentaire, le D^r N a décidé de pratiquer une délivrance artificielle et d’extraire le second jumeau ; que celui-ci, né sous anesthésie générale, pesait 1 410 grammes et présentait de multiples malformations, justifiant que soit ordonnée une autopsie ; que le jeune Raphaël, quant à lui, est décédé en réanimation le 26 septembre 2011 ; que l’examen anatomo-pathologique du placenta a ultérieurement mis en évidence qu’il présentait un caractère monochorial monoamniotique immature ; qu’il a ainsi a posteriori été révélé que M^me S présentait une grossesse monochoriale monoamniotique avec syndrome des jumeaux acardiaques, lequel se caractérise notamment par la présence de connections vasculaires entre les jumeaux et requiert une surveillance particulière ;

4. Considérant que si une erreur de diagnostic ne constitue pas par elle-même une faute disciplinaire, il appartient à la chambre disciplinaire de rechercher si le praticien n’a pas commis de manquement aux dispositions précitées du code de la santé publique et de vérifier s’il s’y est conformé, en particulier en s’assurant qu’il a pris le plus grand soin pour élaborer son diagnostic, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés et en vérifiant qu’il a délivré personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, si nécessaire, à l’aide de tiers compétents ;

5. Considérant que si le diagnostic d’une grossesse monochoriale monoamniotique avec syndrome des jumeaux acardiaques n’a été posé qu’a posteriori, il résulte des pièces du dossier que le D^r N aurait dû s’apercevoir, entre le 13 mai 2011, date de son premier contrôle échographique, et le 13 juillet 2011, date de l’échographie du deuxième trimestre, alors même que la patiente se plaignait de plusieurs troubles, que le fœtus prétendu mort avait en réalité continué de se développer ; que cet élément, combiné avec les résultats des examens réalisés pour évaluer le risque de trisomie 21, lesquels ont révélé un taux d’alpha-foetoprotéine élevé, témoin d’une malformation possible du fœtus, ainsi au surplus qu’avec les signes physiques atypiques présentés par M^me S, aurait dû conduire le D^r N à s’entourer au plus vite des concours appropriés à la situation, en recourant par exemple à une nouvelle échographie ou en adressant la patiente à un centre spécialisé, concours qui auraient pu permettre de revenir sur le diagnostic initialement posé et de mettre en place une prise en charge spécialisée ; qu’en s’abstenant de solliciter ces concours, le D^r N, qui ne peut utilement ni invoquer la circonstance qu’il pratique régulièrement de nombreux accouchements sans avoir jusqu’à présent connu aucun antécédent disciplinaire, ni opposer le caractère exceptionnel du type de grossesse présenté par M^me S, le tableau clinique atypique présenté rendant au contraire plus impérieuse encore la recherche de concours appropriés, a gravement méconnu les obligations déontologiques découlant des articles précités du code de la santé publique ; que, dès lors, le D^r N n’est pas fondé à soutenir que c’est à tort que, par la décision attaquée, la chambre disciplinaire de première instance de Nord-Pas-de-Calais a prononcé à son encontre une interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de six mois ;

Sur l’injonction de formation :

6. Considérant qu’aux termes de l’article L. 4124-6-1 du code de la santé publique : « Lorsque les faits reprochés à un médecin (…) ont révélé une insuffisance de compétence professionnelle, la chambre disciplinaire de première instance peut, sans préjudice des peines qu’elle prononce éventuellement en application de l’article L. 4124-6, enjoindre à l’intéressé de suivre une formation telle que définie par l’article L. 4133-1 pour les médecins (…) » ;

7. Considérant que si, ainsi qu’il a été dit ci-dessus, le D^r N a commis des manquements aux dispositions du code de la santé publique, il ne résulte pas des pièces du dossier que ces manquements résultent d’une insuffisance de compétence professionnelle provenant d’un défaut de formation de nature à justifier, comme l’a jugé la chambre disciplinaire de première instance, que la sanction prononcée à son encontre soit assortie d’une injonction de formation prévue à l’article L. 4124-6-1 précité du code de la santé publique ; que l’article 3 de la décision attaquée qui a prononcé à l’encontre du D^r N une telle injonction doit être annulé ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1 : L’article 3 de la décision, en date du 16 décembre 2014, de la chambre disciplinaire de première instance de Nord-Pas-de-Calais, est annulé.

Article 2 : Le surplus des conclusions du D^r N est rejeté.

Article 3 : Le D^r N exécutera la sanction de six mois d’interdiction d’exercer la médecine prononcée à son encontre par la décision du 16 décembre 2014 de la chambre disciplinaire de première instance de Nord-Pas-de-Calais, du 1^er janvier 2017 à 00 h 00 au 30 juin 2017 à minuit.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Didier N, à M^me Isabelle S, à M. Marcel L, au conseil départemental du Nord de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance de Nord-Pas-de-Calais, au conseil régional de Nord-Pas-de-Calais de l’ordre des médecins, au préfet du Nord, au directeur général de l’agence régionale de santé du Nord-Pas-de-Calais-Picardie, au procureur de la République près le tribunal de grande instance de Dunkerque, au conseil national de l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé, à tous les conseils départementaux.

Ainsi fait et délibéré par M^me Laurent, conseiller d’Etat, président ; Mme le D^r Bohl, MM. les D^rs Blanc, Emmery, Fillol, Munier, membres.

Le conseiller d’Etat, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Dominique Laurent
Le greffier en chef

François-Patrice Battais