Dossier n° 4466 D^r Alain C Séance du 30 septembre 2008 Lecture du 25 novembre 2008
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins les 25 février 2008 et 28 avril 2008, la requête et le mémoire présentés par le D^r Alain C, qualifié en médecine générale, et tendant, d’une part, à la réformation de la décision, en date du 24 janvier 2008, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Bretagne, statuant sur la plainte conjointe formée par la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, dont le siège est 37 boulevard de la Paix, B. P. 20321, 56021 VANNES CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vannes, dont l’adresse postale est 37 boulevard de la Paix, B. P. 330, 56018 VANNES CEDEX, a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, dont deux mois avec sursis, avec publication, et l’a condamné à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan la somme de 259, 20 euros et, d’autre part, à ce que la durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux dont il a été l’objet soit ramenée à un mois, dont quinze jours avec sursis, par les motifs que, s’agissant du grief relatif aux pratiques dangereuses, il reconnaît que, dans le dossier n°1, la prescription de Cynomel® était peut-être hasardeuse mais il souligne que la dose prescrite était faible et que la toxicité sur le patient n’a pas été prouvée ; qu’en ce qui concerne les dossiers nos 3 et 18, si l’association Fibrates-Statines représente un risque pour les muscles, elle n’est pas interdite par le Vidal qui recommande la prudence, laquelle a été respectée en l’espèce ; qu’en effet il y a eu un faible dosage des produits et l’un des deux n’a été prescrit qu’un jour sur deux ; que, par ailleurs, il n’y a pas eu de dégâts musculaires patents et qu’aucun des deux patients ne s’est plaint ; que pour le dossier n°6, le conseil régional a infirmé les accusations de l’assurance maladie ; que, pour le dossier n°7, le témoignage du patient, décédé à presque 91 ans, infirme les accusations de l’assurance maladie puisqu’il a indiqué n’avoir jamais pris les différents médicaments en même temps ; que, pour le dossier n°12 la Dépakine® n’a été diminuée que de moitié et si la prescription de Neurotin® était inadaptée, la rechute immédiate en crise a été rapidement traitée ; que la patiente, qui a fait ses choix, ne lui tient pas rigueur et que la responsabilité du requérant est partagée ; que, pour le dossier n°19 le conseil régional a infirmé les accusations de l’assurance maladie et qu’en tout état de cause, le Catapressan® n’avait pas à agir sur le risque cardiovasculaire et la compliance artérielle, le reste du traitement s’en chargeant ; que, pour le dossier n°20, le conseil régional a infirmé les accusations de l’assurance maladie ; qu’ainsi les critiques relatives aux pratiques dangereuses se réduisent à celles émises pour les dossiers nos 1, 7 et 12 pour lesquels les explications données réduisent ou annulent la portée de ces critiques, ce qui montre que l’instruction a été conduite « à charge » alors que le requérant exerce depuis de nombreuses années sans aucune plainte de patients ou de confrères ; que s’agissant du grief relatif aux prescriptions et pratiques inadaptées, il y a eu méprise dans le dossier n°8 dès lors que le requérant qui a suggéré au médecin-conseil une hypothèse de maladie de « Biermer » fonctionnelle n’aurait pas du utiliser le terme de « Biermer » ; qu’en outre le médecin-conseil est très impliqué dans ce dossier et que celui-ci devrait par suite être retiré ; qu’en ce qui concerne le dossier n°12 il est vrai que la phytothérapie dans le traitement de la stérilité n’est pas reconnue officiellement par le corps médical mais le pourcentage de réussite doit être souligné ; que, pour le dossier n°16, le conseil régional a infirmé les accusations de l’assurance maladie ; que pour les dossiers nos 3, 4, 9, 11, 14 et 18, les remarques faites sont sans portée ou d’incidence infime ; que s’agissant du grief relatif aux prescriptions biologiques inutiles, on ne comprend pas pourquoi l’on rembourse si parcimonieusement l’ostéodensitométrie osseuse si cet examen est essentiel ; qu’en ce qui concerne la thyroïde, le médecin généraliste n’intervient pas qu’en simple relais du spécialiste ; que le requérant a une compétence particulière en endocrinologie qu’il a manifesté avec efficacité dans les dossiers nos 2, 5, 9, 11 et 14 ; que s’agissant du grief sur les surcotations d’honoraires, les surcotations en cause, qui ne sont pas contestées, ont dans chaque cas une justification ; que tout en reconnaissant son erreur, d’ailleurs minime puisqu’elle porte sur 259 euros, le requérant récuse la notion de récidive et demande pourquoi il ne bénéficie pas, au moins partiellement, de l’amnistie de juillet 2002 ; qu’en définitive le dossier de la plainte se réduit à peu de chose et ne justifie pas la sanction qui a été prononcée ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 2 juin 2008, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vannes et par la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan et tendant au rejet de la requête par les motifs que les griefs de pratique dangereuse sont maintenus sur la totalité des huit dossiers incriminés (dossiers nos 1, 3, 18, 6, 7, 12, 19 et 20) ; que, s’agissant du dossier n°1, le risque potentiel est lié au fait que tout patient peut avoir une cardiopathie asymptomatique ignorée, le médicament ayant été prescrit hors autorisation de mise sur le marché (A.M. M.) et hors indication thérapeutique ; que pour les dossiers nos 3 et 18, les arguments du D^r C ne reposent sur aucune donnée scientifique ; que pour le dossier n°6 la pratique du D^r C est bien, contrairement à ce qu’ont estimé les premiers juges, une pratique dangereuse ; que pour le dossier n°7 la critique porte sur la prescription et non sur ce que le patient a pu ou non consommer ; que pour le dossier n°12 le D^r C ne devait pas négliger la prise en charge du diabète et de l’épilepsie ; que, dans le cas de pathologies chroniques avec risque vital ou handicap sévère à long terme (HTA sévère, polyarthrite rhumatoïde), doit être considérée comme dangereuse toute négligence du praticien entraînant une perte de chance pour le patient (dossiers nos 19 et 20) ; qu’en ce qui concerne le grief tiré de pratiques inadaptées, le D^r C n’apporte pas pour le dossier n°8 d’élément nouveau en ce qui concerne son diagnostic de maladie de Biermer avec une argumentation non conforme aux données acquises de la science ; que, pour le dossier n°12, le praticien persiste à vouloir promouvoir auprès des patientes l’utilisation de produits phytothérapiques qui sont sans effet thérapeutique prouvé sur la stérilité ; que, pour le dossier n°16, la multiplication et la diversité des spécialités prescrites ne correspondent pas à une prise en charge adaptée d’un trouble ou d’une pathologie psychique correctement identifiée ; que, s’agissant du grief relatif aux prescriptions biologiques inutiles, aucun élément nouveau n’est apporté (dossiers nos 1 à 5, 9, 11, 14 et 18) ; que le non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels dans les dossiers nos 4, 5, 9, 10, 13 et 17 est une pratique récidivante, une première analyse d’activité menée en 2001 ayant conclu à un non respect de la nomenclature générale des actes professionnels en raison de la facturation d’actes cotés K15 en lieu et place de consultation (C) ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 22 septembre 2008, le mémoire présenté par le D^r Alain C et tendant aux mêmes fins que la requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que la phytothérapie « d’appoint » commence à être démontrée scientifiquement et à être largement utilisée à travers le monde, même occidental ; que l’on peut se demander pourquoi le D^r Jean-Pierre G dont il a assuré le remplacement du 21 décembre 1985 au 6 janvier 1986 ne s’est pas récusé en première instance ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

 – M. le D^r Alain C en ses explications orales ;

 – Le D^r TRAN, médecin-conseil, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vannes ;

Le D^r C ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que l’activité du D^r Alain C a fait l’objet d’un contrôle de la part des services de l’assurance maladie pour la période du 1^er octobre 2003 au 30 juin 2004 ;

Sur la régularité de la décision attaquée :

Considérant que la seule circonstance que l’un des assesseurs ayant siégé en première instance ait été, vingt deux ans auparavant, remplacé pendant quinze jours dans son exercice professionnel par le requérant n’a pas été de nature à rendre irrégulière la décision attaquée ;

Au fond :

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude des dossiers soumis à la section des assurances sociales que le D^r C a mis en œuvre, dans sept de ceux-ci, des pratiques médicales dangereuses ; qu’ainsi la prescription dans le dossier n°1 de Cynomel®, hors indication thérapeutique, chez un patient sans hypothyroïdie a, nonobstant la dose retenue, fait courir le risque d’aggravation d’une cardiopathie sous-jacente méconnue ; que dans les dossiers nos 3 et 18 la prescription en association de statines et de fibrates, non conforme aux référentiels existants et sans qu’ait été demandé un avis spécialisé, a représenté pour les patients concernés, nonobstant également les doses prescrites et l’alternance fixée, un risque inutile ; que, de même, dans le dossier n°6, le praticien a exposé à tort à un risque d’hémorragique gastrique un patient ayant des antécédents de gastrectomie des 2/3 pour ulcère et suivant un traitement au long cours par anticoagulant Previscan®, en prévention thrombo-embolique d’un trouble du rythme cardiaque en lui prescrivant un anti-inflammatoire Feldene®, en traitement antalgique de douleurs de cervicarthrose et gonarthrose ; qu’a été également contestable dans le dossier n°7 l’association, pour un patient âgé de 87 ans, polyarthrosique et porteur d’une chondrocalcinose articulaire, d’anti-inflammatoire Butazolidine®, de Celebrex® et d’aspirine à faible dose ; que le fait que le patient ne se serait pas en réalité conformé aux indications de la prescription n’a évidemment pas pour effet d’empêcher la critique justifiée de celle-ci ; que, dans le dossier n°12, le praticien a procédé à tort à une interruption du traitement anti-épileptique sans avis neurologique et sans l’obtention d’un électro-encéphalogramme permettant une évaluation correcte de l’épilepsie et s’est rendu coupable d’une absence de prise en charge correcte du diabète découvert trois ans auparavant ; que, dans le dossier n°19, l’on note un défaut de prise en charge d’une hypertension artérielle sévère connue depuis 1995-1996 ; qu’en revanche il ne peut être retenu à l’encontre du D^r C une pratique dangereuse dans la prise en charge, dans le dossier n°20, d’une polyarthrite rhumatoïde ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’on relève également, dans la pratique du D^r C, des prescriptions inadaptées ; qu’il en a été ainsi dans le dossier n°8 où ont été commises des erreurs de diagnostic et de traitement, dues à un raisonnement sans fondement scientifique, dans le dossier n°12 où la prise en charge d’une stérilité par phytothérapie n’a pas constitué un traitement conforme aux données acquises de la science et où les dosages de prolactine ont été effectués en milieu de cycle, dans les dossiers nos 3, 4, 9 et 14, s’agissant de dosages inadaptés d’urée plasmatique isolée dans l’évaluation de la fonction rénale, alors que, à la place de ce paramètre non fiable, est recommandée l’utilisation du dosage de la créatinine, dans les dossiers nos1, 3, 9, 11 et 18 où l’on constate une prise en charge d’une hypercholestérolémie sans dosage du LDL cholestérol, contrairement au référentiel de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) ; que les mêmes observations de prescriptions inadaptées peuvent être faites dans le dossier n°1, du fait de la prescription d’une association fibrate-vitamine E-Maxepa®, au lieu d’une statine, de la prescription du Toco 500® hors AMM en traitement d’une dyslipidémie alors que l’indication du médicament est la carence en vitamine E et de la prescription du Maxepa® hors AMM en traitement d’une hypercholestérolémie alors que l’indication du médicament est l’hyper triglycéridémie endogène de type IV ; que de telles prescriptions inadaptées apparaissent encore dans le dossier n°9 avec une prescription d’Eurobiol® sans insuffisance pancréatique exocrine, donc hors indication médicale, dans les dossiers nos 11 et 16 avec un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons à dose forte hors indications médicales remboursables et avec, dans le dossier n°15, la prescription d’Actonel® hors des indications médicales de l’autorisation de mise sur le marché (A.M. M.) et hors indication thérapeutique remboursable ; qu’un tel grief ne peut cependant être retenu pour le dossier n°16 en ce qui concerne les traitements psychotropes qui ont été prescrits ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il résulte également de l’examen des dossiers et notamment des avis sapiteurs qui ont été demandés par le contrôle médical que, dans les dossiers nos 11 et 14, la recherche d’ostéoporose n’a pas été effectuée conformément au référentiel de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), les bilans biologiques d’ostéoporose étant inadaptés et inutiles, que, dans les dossiers nos 2, 5, 9, 11 et 14, les bilans thyroïdiens sont non conformes au référentiel ANAES avec des dosages inutiles et que dans les dossiers nos 5, 14, et 18 les dosages ont été également inutiles ;

Considérant, enfin, qu’il n’est pas contesté que, dans les dossiers nos 4, 5, 9, 10, 13 et 17, le D^r C n’a pas respecté la nomenclature générale des actes professionnels en appliquant la cotation K15 à des consultations de médecine générale qui auraient du être cotées C ;

Considérant que les agissements ainsi relevés à l’encontre du D^r C ont constitué, de sa part, une méconnaissance de ses obligations déontologiques qui lui imposent de dispenser des soins fondés sur les données acquises de la science, de limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins et de ne pas faire courir au patient un risque injustifié, obligations qui sont rappelées par les articles 32, 8 et 40 du code de déontologie médicale, respectivement repris aux articles R 4127-32, R4127-8 et R 4127-40 du code de la santé publique ; qu’à l’égard de tels manquements, le praticien ne peut utilement pour atténuer sa responsabilité se prévaloir de l’ancienneté de son exercice ou du fait que ses patients et ses confrères n’auraient pas formulé de critiques ;

Considérant que les faits reprochés au D^r C ont constitué des « fautes, abus, fraudes », au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que les premiers juges ont fait une juste appréciation de leur gravité en infligeant à celui-ci la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, dont deux mois avec sursis, en prévoyant la publication de cette sanction et en condamnant l’intéressé à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan la somme de 259,20 euros ; qu’il convient, en conséquence, de rejeter la requête du D^r C ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r C ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r Alain C est rejetée.

Article 2 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, dont deux mois avec sursis, qui a été infligée au D^r Alain C par la décision, en date du 24 janvier 2008, de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Bretagne, sera exécutée, pour la partie de cette sanction qui n’est pas assortie du sursis, pendant le période du 1^er février 2009 au 28 février 2009 inclus.

Article 3 : Pendant la période du 1^er février 2009 au 28 février 2009 inclus, cette sanction fera l’objet, dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, de la publication prévue à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 161,50 euros seront supportés par le D^r C et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r Alain C, à la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vannes, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Bretagne, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Morbihan, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Bretagne, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Bretagne, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 30 septembre 2008, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR et M. le D^r COLSON, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r ANSART, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 25 novembre 2008.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

J. F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER