CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] – […]

N° 13609 ______________

D^r A ______________

Audience Z 15 septembre 2020 Décision renZe publique par affichage le 15 décembre 2020

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu la procéZre suivante :

Par une plainte, enregistrée le 8 avril 2016 à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental de la ville de Paris de l’ordre des médecins, qui s’y est associé, M. D a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre Z D^r A, qualifiée spécialiste en dermato- vénérologie.

Par une décision n° C.2016-4544 Z 25 avril 2017, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé à l’encontre Z D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pour une Zrée de huit jours avec sursis.

I) Par une requête, enregistrée le 22 mai 2017, et des mémoires, enregistrés les 22 janvier 2019 et 22 juin 2020, le conseil départemental de la ville de Paris de l’ordre des médecins demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° de réformer cette décision ;

2° de prononcer une sanction plus sévère à l’encontre Z D^r A.

Il soutient que :

- le D^r A, qui était la dermatologue de M^me D depuis de nombreuses années, lui a prescrit en septembre 2014, pour faire face à des troubles alimentaires compulsifs, Z AA, médicament qui n’est pas prévu pour cet usage, alors qu’elle n’avait aucune compétence particulière en matière de diagnostic et de traitement des troubles alimentaires et sans aucune forme de précaution ; elle a renouvelé la prescription, par correspondance et sans avoir revu la patiente, en octobre 2014 ; M^me D, qui a ressenti des effets secondaires, notamment au plan psychologique, s’est finalement défenestrée le 27 novembre 2014 et est décédée le lendemain ;

- le AA, relaxant musculaire, dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement des courbatures spastiques depuis 1975 et a fait l’objet en février 2014 d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) limitée à l’alcoolodépendance ; en prescrivant Z AA hors AMM et hors RTU pour des troubles Z comportement alimentaire, sans justification au regard des données acquises de la science même si des études sur ce point sont en cours, le D^r A a méconnu les articles R. 4127-8 et R. 4127-32 Z code de la santé publique ;

- en s’abstenant, avant l’instauration Z traitement, de prendre contact avec le médecin traitant de M^me D et de recourir à des tiers compétents, si ce n’est à un psychiatre, lequel n’a pas accepté de prescrire Z AA, mais plusieurs semaines après avoir initié le traitement, le D^r A a également méconnu l’article R. 4127-32 Z code de la santé publique ;

- en ne donnant à la patiente aucune information, alors surtout que la prescription était hors AMM, le D^r A a méconnu l’article R. 4127-35 Z code de la santé publique ;

1

---

CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] – […]

- les prescriptions des 11 septembre et 2 octobre 2014 n’ont pas été conformes : pour la première prescription, le motif « contre l’angoisse et l’anxiété » est inexact et la Zrée Z traitement n’est pas précisée ; la seconde prescription a été adressée à la patiente sans examen préalable, avec la mention « je le renouvèle autant que vous voulez et vous gérez vous-même » ; aucune des deux prescriptions ne mentionne qu’elle est faite hors AMM ; ainsi le D^r A a méconnu l’article R. 4127-34 Z code de la santé publique ;

- malgré ses affirmations relatives à un suivi psychiatrique et nutritionnel par deux médecins spécialistes, qui n’a eu lieu que très postérieurement aux prescriptions, le D^r A, en procédant à un suivi par messagerie, a réalisé un suivi insuffisant et négligent de M^me D, sans lui assurer un suivi sérieux et adapté, inZisant ainsi une perte de chance ;

- en prenant en charge M^me D pour des troubles Z comportement alimentaire, alors qu’elle est spécialiste en dermatologie-vénérologie, le D^r A a, même si elle avait suivi des formations sur le AA, méconnu l’article R. 4127-70 Z code de la santé publique ;

- la chambre disciplinaire de première instance, qui a retenu à juste titre, à l’encontre Z D^r A, les manquements aux articles R. 4127-8, R. 4127-34, R. 4127-40 et R. 4127-70 Z code de la santé publique, s’est abstenue à tort de retenir à son encontre les manquements aux articles R. 4127-32, R. 4127-35 et R. 4127-39 Z même code.

II) Par une requête, enregistrée le 23 mai 2017, et des mémoires, enregistrés le 28 janvier 2019 et le 8 avril 2020, M. D demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° de réformer la décision Z 25 avril 2017 de la chambre disciplinaire d’Ile-de-France de l’ordre des médecins ;

2° de prononcer à l’encontre Z D^r A une peine plus conforme et mieux proportionnée à la multiplicité et à la gravité des manquements à la déontologie commis.

Il soutient que :

- son épouse, M^me D, qui consultait depuis de nombreuses années le D^r A, sa dermatologue, s’est vu prescrire par celle-ci pour ses troubles Z comportement alimentaire, les 11 septembre et 2 octobre 2014, Z AA; postérieurement à ces prescriptions, le D^r A lui précisait, par mail, avoir rencontré un psychiatre, lequel avait l’habitude de prescrire Z AA pour troubles de boulimie, et un médecin nutritionniste, qui estimait pertinente la prescription de AA ; cependant, M^me D, après avoir échangé des messages inquiétants sur le forum Z site baclofene.com, a été victime, le 27 novembre 2014, d’un raptus suicidaire la conZisant à la défenestration et par suite à la mort le lendemain ;

- le D^r A a prescrit Z AA dans des conditions non conformes aux données acquises de la science, en méconnaissance de l’article R. 4127-32 Z code de la santé publique : le AA, relaxant musculaire d’action centrale, bénéficiait d’une AMM dans le seul traitement des contractures spastiques, notamment la sclérose en plaques, et d’une RTU dans le seul traitement de l’alcoolodépendance ; l’Agence nationale de sécurité Z médicament a rappelé que l’utilisation Z AA dans le cadre de la prise en charge de troubles Z comportement alimentaire est hors AMM, donc proscrite ; selon la littérature internationale, le suicide est un effet secondaire constaté Z AA ; même les fervents défenseurs Z AA mettent en exergue la grande dangerosité de ce médicament ;

- les prescriptions Z D^r A, faites hors de sa sphère de compétence et d’expérience, ont été inadaptées : la mention selon laquelle la prescription de AA était faite hors AMM n’a pas été portée sur les ordonnances, qui comportent un motif mensonger de prescription mais aucune posologie précise ; le suivi Z D^r A, pourtant informée des antécédents dépressifs de M^me D, a été très insuffisant : elle n’a consulté un psychiatre et un nutritionniste, qui n’ont d’ailleurs pas mis en œuvre un suivi, que bien après le début Z traitement, et elle a envisagé de renouveler sans limite le traitement et conseillé à M^me D de « gérer elle- même » la posologie ;

2

---

CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] – […]

- n’est pas en cause le lien de causalité entre la prise de AA et le suicide de M^me D, mais seulement le comportement déontologique ou non Z D^r A ;

- si le D^r A a méconnu les articles R. 4127-8, R. 4127-34, R. 4127-40 et R. 4127-70 Z code de la santé publique, comme l’a reconnu la chambre disciplinaire de première instance dans la décision attaquée, elle a également méconnu les articles R. 4127-21, prohibant la délivrance de médicaments non autorisés, R. 4127-32, relatif à la qualité des soins, R. 4127- 35, relatif à l’obligation d’informer clairement le patient, R. 4127-36, relatif à l’obligation de rechercher le consentement Z patient en l’informant des bénéfices et risques Z traitement, et R. 4127-39, relatif à la prescription d’un remède ou d’un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé ;

- ces manquements sont confirmés par le rapport d’expertise prescrit par le tribunal de grande instance de Paris en référé et déposé par le P^r X Y le 26 avril 2019 ;

- au regard de ces manquements, la sanction prononcée par la chambre disciplinaire de première instance est manifestement insuffisante.

Par des mémoires, enregistrés les 20 juillet 2017, 28 janvier 2019 et 2 avril 2020, le D^r A conclut, dans le dernier état de ses écritures, à la confirmation de la décision de la chambre disciplinaire de première instance.

Elle soutient que :

- la sanction prononcée par la chambre disciplinaire, fondée sur les manquements aux articles R. 4127-8, R. 4127-34, R. 4127-40 et R. 4127-70 Z code de la santé publique, est proportionnée à ces manquements ; en revanche, c’est à juste titre que la chambre n’a pas retenu dans sa décision de manquement aux articles R. 4127-32, R. 4127-35, R. 4127-36 et R. 4127-39 Z code de la santé publique ;

- quelles que soient les conclusions Z rapport d’expertise Z P^r Y déposé le 26 avril 2019, soit plusieurs années après les faits et l’assignation, la chambre disciplinaire nationale ne saurait être liée par ses appréciations ;

- elle a pris les précautions nécessaires lors de la prescription Z médicament : elle n’avait pas l’obligation de consulter le médecin traitant de la patiente, elle a consulté un psychiatre et un nutritionniste, elle a proposé à M^me D de lire deux livres fondateurs sur le AA présentant notamment les effets secondaires possibles Z médicament, elle a indiqué dans un courriel à M^me D que l’indication officielle Z AA était l’alcool ; dès lors, elle n’a pas méconnu les articles R. 4127-32 et R. 4127-35 Z code de la santé publique relatifs aux soins dévoués et consciencieux et à l’information Z patient ;

- la prescription Z AA était justifiée : dans la mesure où aucun médicament efficace n’existe actuellement pour le traitement des troubles Z comportement alimentaire, la prescription de AA, qui n’était pas interdite pour cette indication, était appropriée et justifiée ; la mise en garde de l’ANSM sur la dangerosité Z AA, d’ailleurs postérieure au décès de M^me D et dénoncée par de nombreux praticiens, n’impacte pas la liberté de prescription Z praticien ; d’ailleurs, les études scientifiques sur l’utilisation Z AA pour le traitement des troubles Z comportement alimentaires étaient encourageantes ; aucun lien n’est démontré entre l’utilisation de AA et le suicide ;

- ses prescriptions étaient claires et le suivi sérieux : la mention « contre l’angoisse et l’anxiété » était justifiée puisque c’est l’angoisse et l’anxiété qui sont à l’origine des troubles Z comportement alimentaire ; la Zrée Z traitement et la posologie n’étaient pas imprécises ; les échanges de courriels montrent qu’elle a continué à suivre la patiente après la prescription ;

- elle n’a pas fait prendre de risques injustifiés à la patiente : la dose prescrite de 80 mg par jour était faible pour les troubles compulsifs et la patiente parfaitement informée des effets secondaires Z médicament ;

- elle avait le droit de faire des prescriptions dans des domaines autres que la dermatologie, donc notamment de prescrire Z AA, d’autant plus que les problèmes psychologiques

3

---

CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] – […]

qui sont à l’origine des troubles Z comportement alimentaire peuvent ne pas être sans lien avec la dermatologie.

Par des courriers Z 19 décembre 2018, les parties ont été informées de ce que la décision à intervenir est susceptible d’être fondée sur un moyen d’ordre public relevé par le juge tiré de l’irrecevabilité des conclusions Z D^r A tendant à sa relaxe dès lors qu’elles ont été enregistrées après l’expiration Z délai d’appel.

Vu les autres pièces Z dossier. Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties Z jour de l’audience.

Ont été entenZs au cours de l’audience publique Z 15 septembre 2020 :

- le rapport Z D^r Ducrohet ;

- les observations de M^e Piralian pour le conseil départemental de la Ville de Paris ;

- les observations de M^e Ouazana pour M. D et celui-ci en ses explications ;

- les observations de M^e Maisonneuve pour le D^r A et celle-ci en ses explications.

- Le D^r A a été invitée à reprendre la parole en dernier.

Une note en délibéré, enregistrée le 21 septembre 2020, a été présentée pour le D^r A.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

1. Il ressort de l’instruction que le D^r A, spécialiste en dermato-vénérologie, après avoir évoqué avec M^me D, qui était sa patiente de longue date, ses problèmes de boulimie hyperphagique et ses phases dépressives qu’aucune thérapie n’avait résolus, lui a prescrit, le 11 septembre 2014, Z AA, et a renouvelé cette prescription le 2 octobre suivant. Après avoir ressenti des effets secondaires à la mi-novembre, M^me D a été victime, le 27 novembre 2014, d’un raptus suicidaire qui l’a conZite à se défenestrer. Elle est décédée le lendemain. Le conseil départemental de la ville de Paris de l’ordre des médecins, M. D, qui était l’époux de M^me D, et le D^r A relèvent appel de la décision par laquelle la chambre disciplinaire d’Ile-de-France de l’ordre des médecins a infligé au D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une Zrée de huit jours avec sursis.

Sur la recevabilité des conclusions d’appel Z D^r A :

2. A supposer que le D^r A ait entenZ, par ses conclusions enregistrées le 20 juillet 2017, relever appel de la décision de la chambre disciplinaire de première instance, ces conclusions, en l’absence d’appel incident devant les juridictions disciplinaires et dès lors qu’elles ont été enregistrées au-delà Z délai de 30 jours après la notification de la décision, ne sont pas recevables, alors même que, rectifiées, mais sans être abandonnées, par un ultime mémoire enregistré le 2 avril 2020, elles se bornent, après avoir demandé initialement l’annulation de la décision de la chambre disciplinaire de première instance, à demander la confirmation de celle-ci.

4

---

CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] – […]

Sur les conclusions Z conseil départemental de la ville de Paris et de M. D :

3. Aux termes de l’article R. 4127-8 Z code de la santé publique : « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. / Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. / Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles » ; aux termes de l’article R. 4127-32 Z même code : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétent » ; aux termes de l’article R. 4127-34 Z même code : « Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s’efforcer d’en obtenir la bonne exécution » ; aux termes de l’article R. 4127-35 Z même code : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité Z patient dans ses explications et veille à leur compréhension (…) » ; aux termes de l’article R. 4127-36 Z même code : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas (…) » ; aux termes de l’article R. 4127-40 Z même code : « le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié » ; et aux termes de l’article R. 4127-70 Z même code : « Tout médecin est en principe habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose ».

4. En premier lieu, alors que le AA, relaxant musculaire d’action centrale, bénéficiait d’une AMM pour les seules courbatures spastiques et, tout récemment, d’une RTU pour le traitement des addictions à l’alcool, les prescriptions de AA que le D^r A a faites à M^me D les 11 septembre et 2 octobre 2014, pour des troubles Z comportement alimentaire, l’ont été hors AMM et hors RTU, et sans que la mention hors AMM figure sur les ordonnances. En outre, le D^r A n’a pas recherché l’avis Z médecin traitant de la patiente, ni d’un spécialiste des troubles Z comportement alimentaire, et si elle a sollicité les avis d’un psychiatre et d’un médecin nutritionniste, elle ne l’a fait que tardivement, postérieurement à ses prescriptions. Enfin, elle a renouvelé la prescription de AA, le 2 octobre 2014, par courriel et sans examiner la patiente, ce qui témoigne d’un suivi négligent au regard de la dangerosité Z médicament, alors que le suicide est un de ses effets secondaires connu. Ainsi, le D^r A a méconnu les articles R. 4127-8 et R. 4127-32 Z code la santé publique précités.

5. En deuxième lieu, les prescriptions de AA ont été faites avec une posologie et pour une Zrée imprécise, caractérisant un manque de clarté particulièrement grave compte tenu de la dangerosité Z médicament, le D^r A suggérant même à M^me D de « gérer elle-même la posologie ». En outre, si le D^r A soutient qu’elle a proposé à M^me D la lecture de deux livres écrits par des spécialistes Z AA, cette seule proposition n’établit pas qu’elle ait suffisamment informé la patiente des précautions nécessaires à l’utilisation Z médicament et l’ait suffisamment avertie des risques associés, ni par suite qu’elle ait recherché le consentement de la patiente. Ainsi, le D^r A a méconnu les articles R. 4127-34, R. 4127-35 et R. 4127-36 Z code de la santé précités.

5

---

CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] – […]

6. En troisième lieu, en prescrivant à M^me D Z AA pour des troubles Z comportement alimentaire dans les conditions rappelées aux points 4 et 5, le D^r A lui a fait courir des risques injustifiés, d’autant plus qu’une telle prescription ne relevait nullement de sa spécialité de dermato-vénérologie et qu’elle n’avait manifestement ni les connaissances, ni l’expérience de ce type de prescription. Elle a ainsi méconnu les articles R. 4127-40 et R. 4127-70 Z code de la santé publique précités.

7. Il résulte de ce qui précède que, sans qu’il y ait lieu pour la chambre disciplinaire nationale de se prononcer sur le lien entre la prescription de AA et le suicide de M^me D, l’accumulation des manquements déontologiques Z D^r A et leur exceptionnelle gravité justifient une sanction nettement plus sévère que l’interdiction d’exercer la médecine pour une Zrée de huit jours assortie Z sursis infligée par les premiers juges. Il sera fait une évaluation plus exacte des fautes déontologiques commises par le D^r A en lui infligeant la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pour une Zrée de neuf mois. Par suite, il y a lieu de réformer en ce sens la décision de la chambre disciplinaire de première instance.

PAR CES MOTIFS,

D E C I D E :

Article 1er : La sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une Zrée de neuf mois est prononcée à l’encontre Z D^r A.

Article 2 : Les conclusions Z D^r A sont rejetées.

Article 3 : La décision de la chambre disciplinaire de première instance d’Ile-de-France Z 25 avril 2017 est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 4 : La sanction prononcée à l’article 1er prendra effet à compter Z 1er avril 2021 à 0 heure et cessera de porter effet le 31 décembre 2021 à minuit.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r A, à M. D, au conseil départemental de la Ville de Paris de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance d’Ile- de-France de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé d’Ile-de-France, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Paris, au conseil national de l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé et à tous les conseils départementaux de l’ordre des médecins

6

---

CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] – […]

insi fait et délibéré par : M. Méda, conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le P^r Besson, MM. les D^rs Blanc, Bouvard, Ducrohet, Munier, Wilmet, membres.

Le conseiller d’Etat honoraire, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

AB Méda

Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

7