CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […]

N° 14789 _______________

D^r A _______________

Audience du 24 mars 2023 Décision rendue publique par affichage le 16 mai 2023

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu la procédure suivante :

Par une plainte, enregistrée le 3 avril 2019 à la chambre disciplinaire de première instance des Pays de la Loire de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental de la Sarthe de l’ordre des médecins, qui s’y est associé, le médecin-conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie de la Sarthe a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifié spécialiste en médecine générale.

Par une décision n°19.09.1870 du 25 février 2020, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de deux ans dont un an assorti du sursis à l’encontre du D^r A.

Par une requête et des mémoires, enregistrés les 26 juin et 11 septembre 2020 et le 18 janvier 2021, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° à titre principal, d’annuler cette décision et les poursuites disciplinaires exercées à son encontre ;

2° à titre subsidiaire, de rejeter la plainte du service du contrôle médical de l’assurance maladie de la Sarthe ;

3° à titre encore plus subsidiaire, de réduire la peine prononcée.

Il soutient que :

- les poursuites exercées du chef tant du service du contrôle médical de l’assurance maladie de la Sarthe que du conseil départemental de la Sarthe de l’ordre des médecins sont entachées de nullité pour, d’une part, non-respect du contradictoire et du principe d’impartialité garantis par l’article 6-1 de la convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, et, d’autre part, défaut de base légale de la plainte du conseil départemental, violation du secret de l’instruction et de la tentative de conciliation et absence d’audition de l’ensemble des patients et d’information sur les sanctions qu’il encourait ;

- le grief retenu par les premiers juges de délivrance d’une quantité significative de benzodiazépines et de buprénorphines procède d’une erreur de fait et de droit par renversement de la charge de la preuve, le service du contrôle médical de l’assurance maladie de la Sarthe n’en apportant nullement la preuve ;

- seuls trois patients ont bénéficié d’une prescription de buprénorphine en parallèle aux prescriptions de leur médecin traitant ;

- la juridiction de première instance n’a pas tenu compte de la circonstance qu’il a fait l’objet d’un vol d’un nombre important d’ordonnances ni que certaines des ordonnances litigieuses ont été falsifiées ;

- elle n’a pas davantage pris en considération le contexte local et sociétal et la typicité de sa patientèle très difficile à gérer ; il a lui-même fait l’objet d’une agression violente par un patient ;

- elle n’a pas non plus tiré les conséquences de la pénurie de médecins généralistes dans le secteur et de son propre isolement matériel et moral, étant démuni devant le refus de prise en charge des toxicomanes par ses confrères et les centres spécialisés qui sont souvent dépassés ;

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- il ne saurait lui être reproché ni mésusage, ni risque de développement d’un trafic de stupéfiant, ni méconnaissance des impératifs de santé publique ;

- au surplus, il a pris attache avec les pharmaciens alentours ;

- il n’est pas établi scientifiquement que l’association de benzodiazépines et de buprénorphines soit dangereuse dès lors que les précautions sont prises, comme il l’a fait, quant à la posologie et la durée de traitement et il ne saurait lui être reproché sa liberté de prescription ;

- la facturation multiple de consultations sans prescription associée s’explique par la nécessité de la permanence des soins ; elle correspond à des cas marginaux de « dépannage » sans qu’il puisse lui être reproché l’institution d’un réseau de récupération d’ordonnances via son secrétariat ni la recherche d’un quelconque profit ;

- nombre de ses actes n’a pas été facturé de telle sorte qu’il n’a n’occasionné aucun surcoût pour la caisse d’assurance maladie ;

- il a depuis son agression réduit son activité et modifié ses pratiques ;

- il n’est nullement établi qu’il ait délivré de produits de complémentation nutritionnelle orale de manière abusive alors que la très grande majorité des patients concernés présentaient des symptômes de dénutrition, qu’aucun examen clinique de ceux-ci n’a été effectué par le service du contrôle médical de l’assurance maladie qui ne lui a pas communiqué de liste exhaustive des patients concernés et qui n’a pas tenu compte des erreurs de posologie commises par les pharmaciens ;

- la sanction est manifestement disproportionnée et sa suspension ne pourrait se faire qu’au détriment des patients.

Par des mémoires, enregistrés les 10 novembre 2020 et 4 février 2021, le médecin- conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie de la Sarthe conclut au rejet de la requête et au maintien de la sanction prononcée en première instance.

Il soutient que :

- la procédure d’analyse de l’activité du D^r A est conforme aux règles applicables du code de la sécurité sociale et l’instruction de son dossier a respecté tout au long de la phase administrative disciplinaire le principe du contradictoire et les droits de la défense ;

- le D^r A reconnait avoir su qu’il avait parmi ses patients des toxicomanes en errance médicale même s’il minimise la gravité des faits ;

- le nombre important des prescriptions de buprénorphine par le D^r A à ses patients est établie par l’analyse de son activité puisque sur 19 mois, 93 patients, dont seulement 14 l’ont déclaré comme médecin traitant, en ont bénéficié pour un total de 6900 boîtes. Pour quatre patients, cette prescription a été faite en parallèle à celle de leur médecin traitant ;

- ces pratiques sont non seulement dangereuses pour les patients en favorisant le mésusage et en conséquence le risque létal mais aussi pour la société en permettant le développement du trafic de stupéfiants ;

- il a également délivré des quantités de benzodiazépines importantes jusqu’à 14 comprimés de Lexomil par jour pour un patient ;

- il a associé à plusieurs reprises la prescription de benzodiazépines à celle de buprénorphines en méconnaissance des risques de santé pourtant connus que cette association présente ;

- le D^r A a été à deux reprises averti par le service du contrôle médical de l’assurance maladie des surconsommations pratiquées avec demande de les stopper, pour autant, il n’a pas modifié son comportement ;

- il n’a pas rédigé de protocole de soins pour encadrer ce type de traitement ;

- la facturation multiple de consultations sans prescription associée avec récupération d’ordonnances au niveau de son secrétariat, loin d’être ponctuelle, représente sur la période analysée 29% du total des actes du D^r A avec prescription de 31 000 boîtes de médicaments pour 659 patients sans consultation le même jour ;

- le D^r A est le principal prescripteur de produits de complémentation nutritionnelle orale de la région et la liste des patients qui en ont bénéficié, et qui lui a été communiquée, montre un nombre de cas et une durée de prescription significatifs sans justification de dénutrition et relevant

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Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 24 mars 2023 à laquelle ni le service du contrôle médical de l’assurance maladie de la Sarthe ni le conseil départemental de la Sarthe de l’ordre des médecins n’étaient présents ou représentés :

- le rapport du D^r Masson ;

- les observations de M^e Ifrah pour le D^r A et celui-ci en ses explications.

Le D^r A a été invité à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

1. Le D^r A exerce son activité de médecin généraliste au Mans. Il a fait l’objet, dans le contexte des traitements de substitution aux opiacés, d’une analyse de son activité sur la période du 1er janvier 2016 au 31 juillet 2017 par le service du contrôle médical de l’assurance maladie de la Sarthe en application des articles L. 315-1 et R. 315-1-1 et -1-2 du code de la sécurité sociale. Ce contrôle a fait apparaitre plusieurs pratiques estimées irrégulières susceptibles d’être sources de mésusage et / ou de trafic, à savoir des prescriptions très fréquentes de buprénorphine (Subutex) notamment à des assurés sociaux dont il n’était pas le médecin traitant, des prescriptions de ce même médicament de manière isolée ou discontinue ne correspondant pas à une prise en charge globale d’une dépendance aux opiacés par traitement de substitution, des prescriptions associées de benzodiazépine (Lexomil) et de buprénorphines malgré son caractère dangereux, une facturation multiple de consultations sans aucune prescription associée. Était également relevé un défaut de mention sur les ordonnances du caractère non remboursable des prescriptions de complémentation nutritionnelle orale en dehors des indications thérapeutiques remboursables. Le médecin-conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie de la Sarthe a déposé une plainte devant les instances ordinales à laquelle s’est associé le conseil départemental de la Sarthe de l’ordre des médecins. La juridiction disciplinaire de première instance a prononcé à l’encontre du D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de deux ans dont un an assorti du sursis par une décision dont l’intéressé fait appel.

Sur le grief de la nullité des poursuites :

2. En premier lieu, si le D^r A soutient à titre principal que les poursuites exercées à son encontre à l’initiative du service du contrôle médical de l’assurance maladie de la Sarthe et du conseil départemental de la Sarthe de l’ordre des médecins sont entachées de nullité pour non- respect du contradictoire et du principe d’impartialité, il ressort des écritures mêmes de l’intéressé que le fondement juridique avancé au soutien de ces griefs réside dans la méconnaissance des dispositions de l’article 6-1 de la convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, lesquelles sont propres aux instances juridictionnelles et par suite inapplicables à

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l’instruction administrative des plaintes disciplinaires. Il s’ensuit que les griefs ainsi invoqués sont inopérants.

3. En second lieu, s’agissant des autres moyens de nullité soulevés, ceux-ci manquent soit en fait comme le défaut de base légale de la plainte du conseil départemental, soit en droit en l’absence d’obligation textuelle tant d’auditionner l’ensemble des patients impliqués que de ne pas faire état des propos tenus lors de la phase de l’instruction administrative de la plainte et de la tentative de conciliation ou encore d’avertir la personne visée par la plainte des sanctions qu’elle encourt. L’exception de nullité des poursuites sera par suite rejetée.

Sur le fond :

4. Aux termes de l’article R. 4127-3 du code de la santé publique : « Le médecin doit, en toutes circonstances, respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l’exercice de la médecin ». Aux termes de l’article R. 4127-8 du même code : « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. / Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soin (…) ». Aux termes de l’article R. 4127- 29 du même code : « Toute fraude, abus de cotation, indication inexacte des honoraires perçus et des actes effectués sont interdits ». Aux termes de l’article R. 4127-32 du même code : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ». Aux termes de l’article R. 4127-40 du même code : « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ». Aux termes de l’article R. 4127-53 du même code : « I. – Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. / Ils ne peuvent être réclamés qu’à l’occasion d’actes réellement effectués même s’ils relèvent de la télémédecine (…) ».

Sur le grief de délivrance de buprénorphine et de benzodiazépine dans des conditions anormales :

5. En premier lieu, il ressort des pièces du dossier que le contrôle d’activité dont a fait l’objet le D^r A en 2016 et 2017 par les services de l’assurance maladie de la Sarthe a fait apparaitre que sur une période de 19 mois, l’intéressé a délivré à 93 patients, dont seulement 14 l’avaient déclaré comme médecin traitant, 6900 boîtes de Subutex, ce qui correspond en valeur absolue à la deuxième prescription de son cabinet de médecin généraliste. Si le D^r A se prévaut de prétendues erreurs commises par le service du contrôle médical dans l’évaluation des prescriptions reprochées, il n’ apporte pas d’éléments de nature à remettre en cause l’importance quantitative de celles-ci, les vols et falsifications d’ordonnances dont il fait état n’étant pas établis.

6. Le contrôle d’activité a fait également apparaitre que ces prescriptions étaient souvent faites de manière soit isolée soit discontinue, dans des conditions par suite incompatibles avec une prise en charge globale d’une dépendance aux opiacés par traitement de substitution, alors au surplus que l’intéressé reconnait n’avoir pas rédigé de protocole de soins pour encadrer ce type de traitement.

7. En deuxième lieu, il ressort de ces mêmes pièces que le D^r A a à plusieurs reprises prescrit simultanément à des patients du Subutex et du Lexomil alors que, contrairement à ce que soutient l’intéressé, il est établi scientifiquement que ces associations médicamenteuses peuvent provoquer des troubles majeurs que ne saurait justifier la liberté de prescription que l’intéressé invoque.

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8. S’il n’est pas contesté que le D^r A exerce sa profession dans un contexte local et sociétal problématique caractérisé par une patientèle souvent défavorisée et violente, il n’en reste pas moins que l’intéressé a sur une longue période fait preuve d’une complaisance propre à favoriser l’usage détourné de stupéfiants à l’égard de patients dont il reconnait avoir connu la toxicomanie et dont il ne pouvait ignorer l’errance médicale de certains. Alors que les prescriptions délivrées par D^r A ne correspondent nullement ainsi qu’il le prétend à des cas marginaux, il ne justifie pas avoir fait des démarches appropriées auprès des services spécialisés pour se faire assister ni même avoir modifié ses pratiques malgré les avertissements dont il a fait l’objet. Par suite, les premiers juges, qui n’ont pas renversé la charge de la preuve, étaient fondés à retenir un manquement par le D^r A aux obligations déontologiques de limiter les prescriptions à ce qui est nécessaire à la qualité et la sécurité des interventions, de prodiguer des soins consciencieux en faisant appel s’il y a lieu à des tiers compétents et de ne pas faire courir un risque injustifié aux patients.

Sur le grief de prescriptions multiples sans consultations associées :

9. Il ressort des pièces du dossier, et il est d’ailleurs reconnu par le D^r A, que celui-ci a fait délivrer par son secrétariat des ordonnances, que les patients venaient récupérer dans les locaux du cabinet sans qu’il les ait reçus en consultation le jour même. Si l’intéressé en conteste la fréquence et justifie cette pratique par la nécessité d’assurer la permanence des soins, il s’avère que cet usage ne se limitait pas à un « dépannage » ponctuel puisqu’il correspondait à près du tiers de ses actes et traduisait ainsi l’institution d’un véritable circuit organisé. Ce faisant, le D^r A a non seulement enfreint l’interdiction de réclamer des honoraires pour des actes non réellement effectués et méconnu son devoir de probité mais a privé ses patients d’une réévaluation clinique et thérapeutique.

Sur le grief tenant à la prescription irrégulière de produits de complémentation nutritionnelle orale :

10. Il ressort des pièces du dossier qu’alors même que le nombre de patients concernés, dont la liste lui a été communiquée, s’avère moins important que les chiffres avancés initialement par le service du contrôle médical, le D^r A a délivré à plusieurs d’entre eux, sur une longue durée, des prescriptions de produits de complémentation nutritionnelle orale en l’absence d’indications thérapeutiques de dénutrition établie, les ordonnances médicales produites ne mentionnant pas d’examen clinique des patients et de leur poids et faisant état de situation relevant le plus souvent de la précarité sociale.

11. En délivrant des ordonnances de prescriptions de complémentation nutritionnelle orale ouvrant droit à remboursement sans que figure sur celles-ci leur caractère en réalité non remboursable pourtant prescrite par l’article L. 162-4 du code de la sécurité sociale, le D^r A a manqué à son obligation déontologique de limiter ses prescriptions à ce qui est nécessaire à la qualité et la sécurité des soins.

12. Il résulte de tout ce qui précède que le D^r A n’est pas fondé à se plaindre que la juridiction disciplinaire de première instance ait retenu à son encontre des manquements aux dispositions précitées des articles R. 4127-3, -8, -29, -32, -40 et -53 du code de la santé publique dont elle a fait, dans les circonstances de l’espèce e t eu égard à la dangerosité des pratiques mises en œuvre et leur répétition, une juste appréciation de la gravité en prononçant à l’encontre du D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant deux ans dont un an assorti du sursis. La requête d’appel du D^r A sera donc rejetée. PAR CES MOTIFS,

D E C I D E :

Article 1er : La requête du D^r A est rejetée.

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Article 2 : Le D^r A exécutera la partie ferme de la sanction infligée par la décision du 25 février 2020 de la chambre disciplinaire de première instance des Pays de la Loire de l’ordre des médecins du 1er août 2023 à 0 heure au 31 juillet 2024 à minuit.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au médecin-conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie de la Sarthe, au conseil départemental de la Sarthe de

l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance des Pays de la Loire de

l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé des Pays de la Loire, au procureur de la République près le tribunal judiciaire du Mans, au conseil national de

l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé et à tous les conseils départementaux de

l’ordre des médecins.

Ainsi fait et délibéré par : M^me Chadelat, conseiller d’Etat honoraire, président ; Mmes les D^rs Bohl, Escobedo, Masson, MM. les D^rs Dreux, Plat, membres.

Le conseiller d’Etat honoraire, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Catherine Chadelat

Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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