Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/01085 – N° Portalis DB3S-W-B7H-X34B

Jugement du 30 JANVIER 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 5]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 30 JANVIER 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 23/01085 – N° Portalis DB3S-W-B7H-X34B

N° de MINUTE : 25/00292

DEMANDEUR

[13]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Maître Lilia Rahmouni, avocat au barreau de Paris, vestiaire D2104

DEFENDEUR

Société [Adresse 10]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par Maître Martine MONTAL, avocat au barreau de PARIS

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 09 Décembre 2024.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Madame Nadia KACI et Monsieur Georges BENOLIEL, assesseurs, et de Madame Ludivine ASSEM, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Laure CHASSAGNE, Juge

Assesseur : Nadia KACI, Assesseur salarié

Assesseur : Georges BENOLIEL, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Laure CHASSAGNE, Juge, assistée de Ludivine ASSEM, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre du 12 février 2021, la [6] ([12]) de Seine-[Localité 15] a adressé au centre médico-dentaire de [Localité 15] une notification de payer la somme de 10 954,52 euros correspondant à un indu de remboursement en l’absence de transmission des pièces justificatives correspondantes.

Par lettre recommandée du 29 avril 2021, dont l’accusé de réception est revenu signé, la [12] a mis en demeure le centre médico-dentaire de [Localité 15] de lui régler la somme de 10 954,52 euros.

En l’absence de règlement, la directrice générale de la [12] a émis une contrainte le 15 juin 2023 pour la même cause et le même montant, contrainte reçue le 19 juin 2023.

Par lettre reçue le 26 juin 2023, le centre médico-dentaire de Saint-Denis a fait opposition à la contrainte auprès du greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience du 4 septembre 2023, date à laquelle elle a fait l’objet d’un renvoi pour convocation de l’opposant par lettre recommandée. A l’audience du 6 novembre 2023, l’opposant, convoqué par lettre recommandée dont l’accusé de réception a été signé le 11 septembre n’a pas comparu. L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 29 janvier 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par jugement du 13 mars 2024, le tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné la réouverture des débats et a renvoyé l’affaire à l’audience du 8 juillet 2024.

A l’audience du 8 juillet 2024, l’affaire a été renvoyée à l’audience du 9 décembre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées ont été entendues en leurs observations.

Par conclusions, déposées et soutenues oralement à l’audience, la [12], représentée par son conseil, demande au tribunal de :

Déclarer le bien fondée de sa créance d’un montant de 10 954,62 euros représentant le règlement correspondant à un lot de facturation télétransmis mais dont les pièces justificatives ne lui ont pas été adressées,Accueillir sa demande reconventionnelle à hauteur de 10 954,62 euros,Condamner le [Adresse 8] [Localité 14] au paiement de la somme de 10 954,62 euros,Débouter le [9] [Localité 14] de toutes ses demandes, fins et conclusions.Elle expose que le [Adresse 8] [Localité 14] a perçu un règlement d’une somme de 10 954,62 euros correspondant à plusieurs lots de facturation télétransmis mais dont les pièces justificatives ne lui ont pas été transmises malgré sa demande, qu’en l’absence de communication de ces pièces, elle a été dans l’impossibilité de vérifier la conformité des règlements effectués au professionnel.

Le [9] [Localité 14], représenté par son conseil, demande l’annulation de la contrainte.

Il expose avoir télétransmis les pièces justificatives dans les délais impartis.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions de celles-ci.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité de l’opposition

Selon les dispositions de l’article R. 133-3 du code de la sécurité sociale, le débiteur peut former opposition par inscription au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort duquel il est domicilié ou pour les débiteurs domiciliés à l’étranger, au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort de l’organisme créancier par lettre recommandée avec demande d’avis de réception adressée au secrétariat dudit tribunal dans les quinze jours à compter de la notification ou de la signification.

En l’espèce, l’opposition formée dans le délai de quinze jours est recevable.

Sur la demande de validation de la contrainte

Aux termes des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Selon les dispositions de l’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat.

Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d’une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu’à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible.

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Dans le cas de transmission électronique par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, l’identification de l’émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées par une carte électronique individuelle, appelée carte de professionnel de santé. Le contenu, les modalités de délivrance et d’utilisation de cette carte sont fixés par décret en Conseil d’Etat après avis de la Commission nationale informatique et libertés.

L’article R. 161-40 du même code dans sa version applicable au litige précise que la constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu.

Selon l’article R. 161-47 du même code, I.-La transmission aux organismes servant les prestations de base de l’assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.

Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d’un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l’organisme ou l’établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l’article R. 161-42 et qui est fixé à :

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

En cas d’échec de la réémission d’une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l’organisme ou l’établissement n’est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l’assuré ou à l’organisme servant à ce dernier les prestations de base de l’assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

Le professionnel, l’organisme ou l’établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins. Il remet à l’assuré, sur demande de ce dernier, copie de la feuille de soins transmise, sauf modalités contraires prévues par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

2° En cas d’envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie est assurée :

a) Sous la responsabilité de l’assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l’acte ou de la prestation ;

b) Sous la responsabilité du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

II.-Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de l’agriculture et de la santé, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, détermine :

1° Les conditions de réception et de conservation par les organismes d’assurance maladie des feuilles de soins transmises par la voie électronique ;

2° Les modalités d’envoi des messages que ces organismes émettent en application des dispositions du deuxième alinéa du 1° du I ;

3° Les conditions d’exercice par le malade, l’assuré et le professionnel, personne physique, du droit d’accès et de rectification aux données les concernant.

Le directeur de chaque organisme d’assurance maladie est le responsable des traitements ainsi définis.

III.-En cas d’échec de la réémission d’une feuille de soins électronique prévue par la procédure mentionnée au deuxième alinéa du 1° du I du présent article, ou si le professionnel, l’organisme ou l’établissement qui l’a établie n’est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, l’assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues en produisant un duplicata clairement signalé comme tel et conforme au modèle mentionné au deuxième alinéa de l’article R. 161-41 signé du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement concerné. Ce duplicata peut aussi être remis directement par le professionnel, l’organisme ou l’établissement à l’organisme servant à l’assuré les prestations d’un régime de base d’assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

De même, si une feuille de soins utilisant un support papier n’est pas parvenue à l’organisme servant à l’assuré les prestations d’un régime de base d’assurance maladie, l’assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues, en produisant dans les conditions mentionnées à l’alinéa précédent un duplicata signé du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement concerné.

L’assuré ne peut faire valoir ses droits à remboursement au moyen d’une copie électronique que si quinze jours au moins et quatre-vingt-dix jours au plus se sont écoulés depuis la date d’élaboration de la feuille de soins mentionnée au 10° de l’article R. 161-42.

Selon le 10 ° de l’article R. 161-42 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, la date à laquelle les rubriques de la feuille de soins sont complétées, qui détermine le point de départ du délai mentionné à l’article L. 161-33 ; elle correspond, selon le choix du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement, ou bien à la date du paiement par l’assuré des actes effectués ou des prestations servies et présentés au remboursement ou bien, lorsque sont en cause plusieurs actes ou prestations rapprochés ou relevant d’un même traitement, à la date de réalisation ou de délivrance du dernier acte ou de la dernière prestation présenté à remboursement ;

Il résulte de ces dispositions que le versement des prestations de l’assurance maladie et leur remboursement sont conditionnés à la production d’une feuille de soins sur support papier ou électronique et d’une ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu.

En l’absence de production de ces documents ou en cas de transmission hors délai par le professionnel de santé, la caisse d’assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré (Cass. Civ. II 20 juin 2019 n° 18-14.608).

En l’espèce, la [12] justifie de l’envoi d’une mise en demeure de payer la somme de 10 954,62 euros adressée le 29 avril 2021 en lettre recommandée avec accusé de réception revenu signé.

La procédure préalable a donc été respectée.

Sur la validation de la contrainte, il ressort des pièces versées aux débats que le centre médico-dentaire de [Localité 14] démontre avoir transmis à la [12] vingt bordereaux de télétransmission mentionnant les factures dont les sommes correspondent à l’indu réclamé ainsi que les feuilles de soins correspondantes, dans les délais impartis par les textes susvisés, soit dans le délai de huit jours ouvrés (le centre médico-dentaire pratiquant uniquement le tiers payant), à l’exception :

S’agissant du bordereau n° 848, des feuilles de soins concernant Mme [U] [B] dont les honoraires s’élèvent à la somme de 154,14 euros et les AMO à la somme de 107,90 euros, seule une feuille de soins indiquant des honoraires de 23 euros ayant été transmise, laquelle ne correspond à aucune facturation mentionnée au bordereau,Du bordereau 700 qui ne figure pas dans les pièces produites par le centre médico dentaire, d’un montant de 60,46 euros.Au regard de ces éléments, la créance de la [12] est ainsi justifiée à hauteur de la somme de 214,60 euros (107,90 + 60,46) et n’est pas justifiée à hauteur de la somme restante, soit celle de 10 740,02 euros (10 954,62 – 214,60).

En conséquence, la contrainte sera partiellement validée à hauteur de la somme de 214,60 euros et il convient de faire droit à la demande reconventionnelle de paiement de la [12] à hauteur de cette même somme.

Sur les mesures accessoires

En application de l’article R. 133-6 du code de la sécurité sociale, les frais de signification de la contrainte et des actes de procédure nécessaires à son exécution, sont à la charge des débiteurs faisant l’objet desdites contraintes, à moins que leur opposition ait été jugée fondée.

L’opposition du centre médico-dentaire [Localité 14] étant partiellement fondée, il convient de laisser les frais de signification de la contrainte à la charge de la [12].

En application de l’article 696 du code de procédure civile, chaque partie conservera la charge de ses dépens.

En application des dispositions de l’article R. 133-3 du code de la sécurité sociale, la décision du tribunal, statuant sur opposition, est exécutoire de droit à titre provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, par mise à disposition au greffe,

Reçoit l’opposition à contrainte formée par le centre médico-dentaire [Localité 14] ;

Valide partiellement la contrainte n° 210282777811 émise par la directrice générale de la [7] le 15 juin 2023 délivrée au centre médico-dentaire [Localité 14] à hauteur de la somme de 214,60 euros ;

Condamne le [Adresse 11] à payer la somme de 214,60 euros à la [7] ;

Laisse à chaque partie la charge de ses dépens ;

Rappelle l’exécution provisoire de droit ;

Rappelle que tout pourvoi à l’encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

Ludivine ASSEM Laure CHASSAGNE