Tribunal judiciaire de Bordeaux – Pôle Social- CTX PROTECTION SOCIALE

N° RG 25/00421 – N° Portalis DBX6-W-B7J-2ECB

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

180 RUE LECOCQ CS 51029

33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 11 février 2026

88G

N° RG 25/00421 – N° Portalis DBX6-W-B7J-2ECB

Jugement

du 11 Février 2026

AFFAIRE :

Madame [D] [H]

C/

CPAM DE LA GIRONDE

Copie certifiée conforme délivrée à :

Mme [D] [H]

CPAM DE LA GIRONDE

Copie exécutoire délivrée à :

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

lors des débats et du délibéré

Madame Florence DEFFIEUX, Juge,

Monsieur Frédéric ROZIERE, Assesseur représentant les employeurs,

M. Stéphane HOLUIGUE, Assesseur représentant les salariés.

DEBATS :

A l’audience du 01 décembre 2025, en chambre du conseil par application des dispositions des articles 435 du code de procédure civile et R142-10-9 et R.142-16 du code de la sécurité sociale, en présence de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

JUGEMENT :

Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, Contradictoire, en premier ressort. Prononcé publiquement après débats intervenus en chambre du conseil par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, en présence de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

ENTRE :

DEMANDERESSE :

Madame [D] [H]

née le 16 Août 1968

64, rue Faugères

33130 BÈGLES

comparante en personne

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE

Service contentieux

Place de l’Europe

33085 BORDEAUX CEDEX

représentée par Madame [N] [K], munie d’un pouvoir spécial

Tribunal judiciaire de Bordeaux – Pôle Social- CTX PROTECTION SOCIALE

N° RG 25/00421 – N° Portalis DBX6-W-B7J-2ECB

EXPOSÉ DU LITIGE

Le médecin-traitant de Mme [D] [H] a adressé le 16 juillet 2024 à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la Gironde une demande de prise en charge à 100% pour des soins liés à sa pathologie, « Syndrome de [Q] » dans le cadre d’une affection de longue durée hors liste.

Par décision notifiée le 24 juillet 2024, après avis de son médecin-conseil, la caisse a rejeté sa demande au motif que les critères médicaux d’admission n’étaient pas réunis.

La Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) régulièrement saisie le 25 septembre 2024, a confirmé cette analyse lors de sa séance du 14 novembre 2024, constatant que les critères de l’ALD hors liste n’étaient pas remplis au vu des pièces communiquées qui ne permettaient pas d’établir que l’assurée était atteinte d’une affection grave, caractérisée, nécessitant un traitement prolongé ainsi qu’une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Par requête adressée au Greffe le 15 janvier 2025, Mme [D] [H] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Bordeaux, d’un recours à l’encontre de cette décision.

Le dossier a été appelé à l’audience d’orientation du 7 juillet 2025, Mme [D] [H] n’ayant formulé aucune observation et la Caisse ne s’étant pas opposée à son organisation, le Juge de la mise en état a ordonné une consultation médicale confiée au Professeur [U] [M] pour l’audience du 1er décembre 2025 à laquelle, les parties ont été régulièrement convoquées.

A l’audience, Mme [H] a maintenu sa contestation et a donné son accord exprès pour que le Tribunal puisse prendre connaissance de l’ensemble des documents couverts par le secret médical, et en fasse éventuellement état dans sa décision.

Au fond, elle expose que souffrant nuit et jours depuis 1976, soit depuis 49 ans, des séquelles d’un syndrome de [Q], au titre duquel elle est reconnue en qualité de travailleur handicapé à titre définitif pour avoir perdu un œil (prothèse), nécessitant pour l’autre œil des soins contraignants et importants (pommades collyres, larmes artificielles etc.) dont certains restant à sa charge et de fréquentes hospitalisations pour épilations par électrolyse des cils, au moins tous les ans mais parfois plus en urgence pour « grosses kératites », outre de nombreuses consultations ophtalmologiques représentant un reste à charge global de 100 € par mois, déduction faite des remboursements de sa mutuelle.

Elle soutient avoir déjà bénéficié par 2 fois d’une ALD après 1976 et dans les années 1990, sans en préciser les dates exactes, et fait valoir, que le protocole national de diagnostic et de soins des syndromes de [B] [A] et de [Q] pour l’adulte prévoit que les patients peuvent être reconnus en affection de longue durée notamment pour les séquelles oculaires et les séquelles pulmonaires consécutives à ces syndromes.

Âgée de 57 ans, mariée, mère de 2 majeurs, elle est salariée de l’association SOLIA (maîtrise d’œuvre pour la réhabilitation de logements) en qualité d’assistante administrative, au salaire mensuel de 1600 € net.

* * *

En défense, la CPAM de la Gironde indique tout d’abord n’avoir aucune trace d’une ALD précédente vraisemblablement parce que le dossier est ancien, avant l’année 2000, bien qu’il y ait un service de reprise des éléments anciens.

Sur le fond, elle reprend oralement ses écritures aux termes desquelles elle expose sur le fondement des articles D. 160-4, L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale et de la circulaire du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste comme en l’espèce, qu’il ressort de l’instruction de la demande que les critères cumulatifs de l’article L. 160-14-4° du code de la sécurité sociale ne sont pas remplis, précisant que le protocole de soins (PDS) du médecin-traitant ne démontre pas une thérapeutique particulièrement coûteuse en lien avec ladite pathologie.

Elle précise que le médecin conseil a en charge de vérifier si trois critères au moins sur les cinq requis pour l’admission en ALD sont remplis, sans regarder le montant des dépenses, mais en s’attachant seulement aux actes effectués par rapport à la circulaire susvisée qui renvoie à des actes qui génèrent des montants.

Or, le protocole du médecin traitant de l’assurée ne comporte qu’un acte sur cinq, les essais réalisés une fois par an ne pouvant être assimilés à un traitement car non récurrents.

Elle demande en conséquence au tribunal de débouter Mme [H] de son recours.

* * *

En accord avec les parties, dans le prolongement des débats, le Professeur [U] [M] a réalisé sa consultation médicale sur pièces, sans examen clinique, conformément à l’article R.142-16 du code la sécurité sociale, qui a donné lieu à une restitution orale et l’établissement d’un procès-verbal, dont une copie sera annexée au présent jugement.

Invitées à formuler leurs observations, Mme [H] a tenu à faire observer que sa pathologie étant chronique, elle a fait économiser beaucoup d’argent à la CPAM en ne posant pas d’arrêt maladie lorsqu’elle était en crise.

La CPAM n’a pas souhaité s’exprimer.

L’affaire a été mise en délibéré au 11 février 2026, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de prise en charge en affection de longue durée de sa pathologie

Aux termes des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, « La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; (…) ».

En l’espèce, il est constant que la pathologie chronique « Syndrome de [Q] » dont souffre Mme [H] n’est pas inscrite sur la liste des affections de l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale pris en application du 3°) de l’article L. 160-14 précité, de sorte que pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, il importe que les conditions du 4°) soient remplies.

Le protocole de soins électronique du 16 juillet 2024 du Docteur [L] [C] pour « traitement d’une cécité gauche (énucléation) plus baisse acuité visuelle » comporte plusieurs pavés où sont déclarés les diagnostics, les critères d’admission et plans de soins et il est également produit à l’audience les bulletins de situation de consultation ophtalmologique au CHU de Pellegrin (9 pour l’année 2024), les admissions en chirurgie ambulatoire au Centre [Z] [G], du 13 novembre 2006, 28 septembre 2007, 29 janvier 2021 et 13 janvier 2025, outre les ordonnances de traitements.

Dans son rapport en date du 27 septembre 2024, le Docteur [U] [R] médecin-conseil de la CPAM, a estimé que les troubles et la stratégie thérapeutique décrits dans le protocole ne correspondent pas aux critères de gravité définis par la circulaire N° DSS/SD1MCGR/2009/308/ du 8 octobre 2009 (admission ou renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L. 322-3 4°), retenant en résumé que « l’affection ne nécessite pas un traitement long et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

Pour valider le caractère particulièrement coûteux du panier de soins, prévisible en lien avec l’affection et non selon un seuil de dépenses il faut au moins 3 critères sur les 5 qui composent le panier de base, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou appareillage :

• Traitement médicamenteux ou appareillage régulier : au moins un médicament administré régulièrement ou un appareil utilisé de façon régulière ;

• Hospitalisations : il faut considérer les hospitalisations en rapport avec l’affection, soit programmées ou à prévoir dans l’année ;

• Actes techniques médicaux répétés (thérapeutiques ou de suivi) : il s’agit d’actes techniques figurant à la CCAM, les consultations n’étant pas prises en compte en raison de leur coût modéré. Il s’agit par exemple d’actes d’imagerie, d’endoscopie ou d’actes thérapeutiques (chirurgie, laser, etc.) à prévoir dans l’année. Les actes de diagnostic de l’affection déjà réalisés ne suffisent pas à eux seuls à valider ce critère ;

• Actes biologiques répétés : plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année ;

• Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie, etc. en continu ou plusieurs séries de séances à prévoir dans l’année.

Le Professeur [M] relève que Mme [H] présente une cécité monoculaire gauche et à droite un blépharon (tendance à la soudure des paupières) et une kératite permanente. Le traitement comprend des collyres au quotidien et au long cours ; elle est suivie régulièrement en ophtalmologie et son état nécessite une épilation électrique répétée environ tous les ans en chirurgie ambulatoire.

De l’ensemble des éléments médicaux portés à sa connaissance et tenant compte des doléances de la patiente, il conclut que bien qu’il s’agisse d’une affection grave d’une durée supérieure à six mois, les critères d’un panier de soins coûteux ne sont pas remplis, les actes médicaux (épilation électrique des cils) sont réalisés à l’hôpital mais dans le cadre de soins externes, et que la surveillance clinique est certes régulière, mais à fréquence variable en fonction de l’état ophtalmologique. Enfin, qu’il n’y a pas d’examen complémentaire à réaliser en plus de la surveillance clinique.

Le Tribunal constate qu’il n’est donc nullement remis en cause que les séquelles du Syndrome de [Q] dont souffre Mme [H] sont une affection grave caractérisée hors liste, nécessitant un traitement prolongé, avec des approches thérapeutiques variées et des suivis et prises en charge pluridisciplinaires y compris en milieu hospitalier et qu’une partie de sa prise en charge thérapeutique n’est pas remboursée par la caisse d’assurance maladie ce qui génère un important reste à charge.

Pour autant, au regard des conclusions du médecin consultant dont le Tribunal s’approprie les termes, il y a lieu de retenir que Mme [H] ne remplit pas les conditions de l’article L. 160-14 4° du Code de la sécurité sociale excluant la prise en charge en affection de longue durée (A.L.D.) pour sa maladie « Syndrome de [Q] ».

En conséquence, Mme [H] sera déboutée de son recours à l’encontre de la décision de la CMRA du 14 novembre 2024.

Sur les autres demandes

Conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de consultations ordonnées dans le cadre du contentieux d’ordre médical de la sécurité sociale sont supportés par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

Au regard de la nature du litige, chaque partie conservera la charge de ses propres dépens en application des dispositions des articles 696 du code de procédure civile et R.142-1-A du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Bordeaux, statuant par décision contradictoire mise à disposition au greffe et rendue en premier ressort,

VU le procès-verbal de consultation du Professeur [U] [M] en date du 1er décembre 2025, annexé à la présente décision,

DIT que [D] [H] ne remplit pas les conditions de l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale et ne peut donc être prise en charge en affection de longue durée (ALD) pour les séquelles de sa maladie « Syndrome de [Q] », hors liste,

En conséquence,

DEBOUTE Mme [D] [H] de son recours à l’encontre de la décision de la commission médicale de recours amiable (CMRA) du 14 novembre 2024.

RAPPELLE que le coût de la présente consultation médicale est à la charge de la caisse Nationale d’Assurance Maladie,

DIT que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens,

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 11 février 2026, et signé par la Présidente et la Greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE