TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 16 SEPTEMBRE 2024

Affaire :

Mme [F] [W]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 2]

Dossier : N° RG 23/00055 – N° Portalis DBWH-W-B7H-GIFN

Décision n°

Notifié le

à

— [F] [W]

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 2]

Copie le

à

— SELARL AXIOME AVOCATS

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Gérald MILLET

ASSESSEUR SALARIÉ : Martial ZANETTA

GREFFIER : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Madame [F] [W]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représentée par Maître JACQUARD, de la SELARL AXIOME AVOCATS, avocats au barreau de LYON

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 2]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

représentée par M. [Z] [E], muni d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 25 janvier 2023

Plaidoirie : 17 juin 2024

Délibéré : 16 septembre 2024

EXPOSE DU LITIGE

Madame [F] [W] est affiliée à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] (la CPAM). Elle a été admise au bénéfice d’une pension d’invalidité de première catégorie à partir du 1er janvier 2018 et de deuxième catégorie à compter du 4 janvier 2021.

Elle a en outre bénéficié du versement d’indemnités journalières au titre de la maladie à partir du 31 mars 2022.

Le 7 juillet 2022, la caisse a notifié à son assurée la cessation de l’indemnisation de son arrêt de travail à partir du 28 mars 2022 au motif que son médecin-conseil avait considéré que l’arrêt de travail avait le même motif que la pension d’invalidité et que les indemnités journalières et la pension d’invalidité ne pouvaient être perçues simultanément au titre d’une même affection.

Madame [W] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de l’organisme de sécurité sociale.

En l’absence de réponse, par requête adressée le 25 janvier 2023 au greffe de la juridiction, sous pli recommandé avec avis de réception, elle a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse pour contester la décision implicite de rejet de sa contestation.

Le 28 février 2023, la commission médicale de recours amiable a rendu une décision expresse de rejet de la contestation de l’assurée.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 22 avril 2024. L’affaire a été renvoyée à l’audience du 17 juin 2024.

A cette occasion, Madame [W] soutient oralement les termes de son acte introductif d’instance et demande à la juridiction de :

— Ordonner à la CPAM de rétablir ses indemnités journalières,

— Ordonner une expertise médicale aux frais avancés de la CPAM aux fins de dire que son état n’est pas stabilisé,

— Condamner la CPAM à lui payer la somme de 3 500,00 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice,

— Condamner la CPAM à lui payer la somme de 1 800,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner la CPAM aux entiers dépens.

Au soutien de ces demandes, elle fait valoir que les indemnités journalières et la pension d’invalidité peuvent se cumuler dès lors que les premières ne sont pas en lien avec son invalidité et que son état n’est pas stabilisé. Elle critique l’avis du médecin-conseil de la caisse en ce qu’il procède d’une déduction. Elle explique que les arrêts de travail sont prescrits au titre de vertiges qui n’avaient pas été appréhendés dans le cadre de sa demande de pension d’invalidité. Elle ajoute que son état n’est pas stabilisé et qu’elle continue à suivre des traitements thérapeutiques et médicaux. Elle fait valoir qu’au besoin, le tribunal pourra ordonner une mesure d’expertise sur ce point.

Elle explique que la décision de la caisse lui a causé un préjudice moral dont elle sollicite réparation.

La CPAM développe oralement ses écritures et sollicite de la juridiction qu’elle déboute Madame [W] de ses demandes et subsidiairement ordonne une consultation aux fins de déterminer si l’état de santé de l’assurée était stabilisé à la date du 10 juillet 2022.

Au soutien de ces demandes, elle s’appuie sur l’avis de son médecin conseil, confirmé par la commission médicale de recours amiable et fait valoir que l’état de Madame [W] étant stabilisé, celle-ci ne pouvait prétendre au paiement des indemnités journalières de sécurité sociale en plus de sa pension d’invalidité. Elle ajoute que les éléments produits devant le tribunal par l’assuré ne sont pas de nature à remettre en cause ces avis. Elle conteste avoir commis une faute dans la mesure où elle n’a fait que suivre l’avis de son médecin-conseil, avis qui s’impose à elle.

L’affaire a été mise en délibéré à la date du 16 septembre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours :

Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4, R.142-1, R. 142-8 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission de recours amiable et le différend d’ordre médical doit être soumis à une commission médicale de recours amiable. Dans les deux cas, le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission.

La forclusion tirée de l’expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d’exercice.

En l’espèce, la commission médicale de recours amiable de la CPAM a été saisie préalablement à la juridiction.

Le recours a été exercé devant le tribunal dans des circonstances de temps qui ne sont pas critiquables.

Le recours sera en conséquence jugé recevable.

Sur la demande au titre des indemnités journalières de sécurité sociale :

L’article L.321-1 du code de la sécurité sociale prévoit que l’assurance maladie assure le versement des indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique médicale constatée de continuer ou de reprendre le travail.

Il résulte de l’article R.341-9 du code de la sécurité sociale qu’une pension d’invalidité est attribuée à l’assuré dont l’affection ou l’infirmité réduit au moins des deux tiers sa capacité de gain.

Par application des dispositions de l’article L.341-3 du code de la sécurité sociale, l’état d’invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l’état général, de l’âge et des facultés physiques et mentales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :

1º soit après consolidation de la blessure en cas d’accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

2º soit à l’expiration de la période pendant laquelle l’assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l’article L. 321-1 ;

3º soit après stabilisation de son état intervenue avant l’expiration du délai susmentionné ;

4º soit au moment de la constatation médicale de l’invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l’usure prématurée de l’organisme.

L’attribution d’une pension d’invalidité de 2e catégorie n’impliquant pas que l’assuré soit inapte au travail, un invalide relevant de cette catégorie peut exercer une activité professionnelle.

Le pensionné d’invalidité qui a repris une activité a droit aux indemnités journalières de l’assurance maladie-maternité s’il remplit les conditions requises quelle que soit la nature de l’affection entraînant l’arrêt du travail, sous réserve que son état ne puisse être considéré comme stabilisé par le médecin-conseil de la caisse.

En cas d’état constaté par le médecin-conseil comme stabilisé, l’indemnisation relève de la pension d’invalidité.

Au cas d’espèce, le médecin-conseil de la CPAM et la commission de recours amiable de l’organisme de sécurité sociale ont considéré que l’état de santé de Madame [W] était stabilisé à la date du 10 juillet 2022.

Il résulte du certificat médical du Docteur [T] du 6 janvier 2023 que les arrêts de travail ont été prescrits au titre des problèmes de vertiges rencontrés par Madame [W].

Ce même médecin, dans son certificat médical du 12 octobre 2022, mentionne que ces vertiges invalidants durent depuis presque trois ans et que les soins prescrits (kinésithérapie) ne conduisent pas à une amélioration de l’état de la patiente.

Il s’infère de ces constatations médicales réalisées par le médecin de l’assuré que l’état de cette dernière est stabilisé et que sa prise en charge relève de la seule invalidité.

Sans qu’il soit nécessaire de recourir à une expertise médicale, Madame [W] sera déboutée de ses demandes au titre des indemnités journalières.

Sur la demande indemnitaire :

L’article 1240 du code civil énonce que tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

En l’espèce, si Madame [W] justifie des difficultés financières résultant de la décision de la caisse de supprimer le versement des indemnités journalières, elle n’allègue, ni a fortiori ne démontre que l’organisme de sécurité sociale a commis une faute civile en prenant cette décision fondée sur l’avis médical de son médecin-conseil qui s’imposait à elle.

Dans ces conditions, elle sera déboutée de sa demande indemnitaire.

Sur les mesures accessoires :

Par application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Succombant dans le cadre de la présente instance, Madame [W] sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours de Madame [F] [W] recevable,

DEBOUTE Madame [F] [W] de ses demandes,

CONDAMNE Madame [F] [W] aux dépens.

En foi de quoi le Président et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Camille POURTAL Arnaud DRAGON