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T.J de [Localité 1] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 23/00963 – N° Portalis DB3T-W-B7H-UREE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 10 MARS 2026

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DOSSIER N° RG 23/00963 – N° Portalis DB3T-W-B7H-UREE

MINUTE N° 26/00428 Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception à la CPAM du Val-de-Marne

Copie certifiée conforme délivrée par le vestiaire à M^e Stéphanie Lamy Copie exécutoire délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception à Mme [Y] [S]

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [Y] [S], demeurant [Adresse 1]

comparante et assistée par M^e Stéphanie Lamy, avocat au barreau de Val-de-Marne, vestiaire: PC 372

DEFENDERESSE

Caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne, sise [Adresse 2]

représentée par Mme [Z] [K], salariée munie d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 14 JANVIER 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Manuela De Luca, vice-présidente

ASSESSEURE : M^me Marine Sence, assesseure du collège employeur

GREFFIERE : M^me Akoua Atchrimi

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 10 mars 2026 en formation incomplète par la présidente seule, après avoir recueilli l’avis de l’assesseure présente, en l’absence d’opposition des parties, la minute ayant été signée par la présidente et la greffière.

EXPOSE DU LITIGE

Mme [Y] [S] a travaillé comme hôtesse d’accueil au sein du restaurant [Localité 2] Chartier Grands Boulevards à [Localité 3]. Elle a été licenciée pour inaptitude d’origine professionnelle le 14 juin 2024.

Elle est atteinte depuis 2018 du syndrome de Gougerot-Sjögren, maladie auto-immune provoquant fatigue, douleurs polyarticulaires et atteintes ophtalmiques et buccales.

Elle s’est vue prescrire des arrêts de travail au titre du risque maladie sur une période continue du 4 septembre 2021 au 15 septembre 2024. Des indemnités journalières lui ont été versées par la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne à ce titre pour la période du 4 septembre 2021 au 7 février 2022, puis du 12 mai 2022 au 19 septembre 2024 (dont trois jours de carence du 12 au 14 mai 2022). Ses indemnités journalières ont été suspendues pour la période du 8 février au 11 mai 2022 inclus suite à une décision du médecin-conseil de la caisse du 28 janvier 2022 qui a estimé que son état de santé justifiait la reprise du travail à cette date.

Par courrier du 14 mars 2023, Mme [S] a saisi la commission médicale de recours amiable afin de contester la suspension de ses indemnités journalières sur cette période.

Le 6 juin 2023, la commission médicale de recours amiable a déclaré sa contestation irrecevable pour cause de forclusion.

Par requête enregistrée le 29 août 2023, Mme [S] a contesté cette décision en saisissant le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil.

L’affaire a été appelée à l’audience du 12 mars 2025 et renvoyée successivement aux audiences du 4 juin 2025 puis du 3 septembre 2025 à la demande du conseil de Mme [S] dans l’attente de la régularisation de sa désignation à l’aide juridictionnelle.

A l’audience du 3 septembre 2025, l’affaire a été renvoyée à l’audience du 29 octobre 2025 à la demande du conseil de Mme [S] pour mise en état du dossier. A l’audience du 29 octobre 2025, le conseil de Mme [S] a sollicité un nouveau renvoi en précisant être toujours dans l’attente de pièces complémentaires pour constituer le dossier de sa cliente. Le tribunal a renvoyé l’affaire à l’audience du 14 janvier 2026.

Mme [S] a comparu assistée de son conseil. Par conclusions écrites visées et soutenues oralement à l’audience auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens conformément à l’article 455 du code de procédure civile, Mme [S] demande au tribunal, sous le bénéfice de l’exécution provisoire, de déclarer son recours recevable et bien-fondé et de condamner la caisse à lui verser les indemnités journalières dues pour la période du 8 février au 11 mai 2022 inclus et du 12 au 14 mai 2022 (trois jours de carence non indemnisés). Elle sollicite à titre subsidiaire la mise en œuvre d’une expertise médicale judiciaire aux frais de la caisse afin de déterminer si elle était apte à exercer une activité professionnelle sur la période du 8 février au 11 mai 2022 inclus. Elle sollicite enfin et en tout état de cause la condamnation de la caisse aux dépens.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne, valablement représentée, soulève oralement l’irrecevabilité du recours de Mme [S]. Elle ne formule aucune demande ni observation sur le fond du litige.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours

La caisse soulève l’irrecevabilité du recours de Mme [S] devant la commission médicale de recours amiable en faisant valoir que la requérante ne produit pas la décision initiale contestée et n’apporte aucune preuve du recours introduit devant la commission médicale de recours amiable.

Mme [S] s’oppose au moyen d’irrecevabilité soulevé par la caisse. Elle affirme qu’elle n’a jamais reçu la décision du médecin-conseil portant suspension de ses indemnités journalières et soutient qu’aucun délai de forclusion ne peut lui être opposé dès lors que la caisse ne justifie pas de la notification de la décision initiale contestée par une voie permettant de lui donner date certaine. Elle relève que la commission médicale de recours amiable a confirmé dans sa décision l’existence du recours amiable qu’elle a introduit en mars 2023.

Aux termes de l’article L. 142-4 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « Les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L. 142-1, à l’exception du 7°, et L. 142-3 sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat ».

Le 1° de l’article L. 142-1 vise notamment « l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole ».

Conformément à l’article R. 142-8 alinéa 1er du même code, « Pour les contestations formées dans les matières mentionnées au 1°, en ce qui concerne les contestations d’ordre médical […] le recours préalable mentionné à l’article L. 142-4 est soumis à une commission médicale de recours amiable ». Le dernier alinéa de cet article précise que « L’assuré ou l’employeur présente sa contestation par demande écrite à laquelle est jointe une copie de la décision contestée. Cette demande est adressée par tout moyen donnant date certaine à sa réception au secrétariat de la commission médicale de recours amiable compétente ».

Selon l’article R. 142-1-A III du code de la sécurité sociale, « S’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande ».

En l’absence de recours dans le délai imparti, la décision de la caisse notifiée à l’assuré avec mention des voies et délais de recours par tout moyen permettant de déterminer la date de réception devient définitive à son encontre.

Le I de l’article R. 142-1-A précise que la décision contestée est notifiée à l’intéressé « par tout moyen conférant date certaine à la notification ».

Il appartient donc à la caisse, qui invoque la forclusion, d’établir que sa décision a été régulièrement notifiée. A défaut d’une telle notification ou en cas de notification irrégulière de la décision, son destinataire peut en contester le bien-fondé devant le juge sans condition de délai (sociale, 14 mai 1998, n° 96-18.073). Le juge doit vérifier la régularité de la notification sur ce point (civile 2ème, 3 avril 2003, n° 01-20.886).

En l’espèce, il n’est pas contesté que Mme [S] a introduit son recours contentieux dans le délai réglementaire de deux mois à compter de la notification de la décision de la commission médicale de recours amiable qu’elle conteste.

La caisse soulève en revanche la forclusion de son recours précontentieux devant la commission médicale de recours amiable en faisant valoir d’une part qu’il n’existe aucune preuve de l’existence de ce recours, et d’autre part que Mme [S] ne produit pas la décision qu’elle aurait contestée devant cette commission.

Le tribunal relève que dans sa décision du 6 juin 2023, la commission médicale de recours amiable a expressément visé une contestation formulée par Mme [S] par courrier du 14 mars 2023 reçu le 27 mars 2023 contre une décision du 28 janvier 2022.

Mme [S] affirme que sa contestation portait sur la suspension de ses indemnités journalières pour la période du 8 février au 11 mai 2022 inclus. La caisse n’apporte aucune preuve contraire permettant de remettre en cause cette affirmation.

La caisse ne produit pas non plus la décision du 28 janvier 2022 contestée devant la commission médicale de recours amiable et faisant grief à Mme [S]. Elle ne démontre donc pas que Mme [S] a été informée du délai de deux mois pour exercer son recours précontentieux. Dans ces conditions, aucun délai de forclusion ne peut lui être opposé.

Son recours portant sur la suspension de ses indemnités journalières sur la période du 8 février au 11 mai 2022 inclus est donc recevable.

Sur le fond

Mme [S] réclame le versement d’indemnités journalières pour la période du 8 février au 14 mai 2022 inclus (dont les trois jours de carence du 12 au 14 mai 2022) en soutenant qu’elle se trouvait sur cette période dans l’incapacité physique d’exercer tout travail. Elle rappelle que les arrêts de travail qui lui ont été prescrits par son médecin sur cette période s’inscrivaient dans la continuité des arrêts précédents qui ont été indemnisés par la caisse. Elle explique que l’examen du médecin-conseil de la caisse a été expéditif et partial et n’a pas tenu compte de la réalité de sa situation médicale. Elle précise qu’elle a été déclarée inapte par le médecin du travail et licenciée pour inaptitude d’origine professionnelle le 14 juin 2024.

La caisse n’a formulé aucune observation.

Aux termes de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail […] ».

Le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l’incapacité physique de l’assuré de continuer ou de reprendre le travail. Cette incapacité s’analyse non pas dans l’inaptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque. L’incapacité physique s’entend donc de l’incapacité totale de se livrer à une activité professionnelle quelconque (civile 2ème, 28 mai 2015, n° 14-18.830).

Conformément aux articles L. 315-1, L. 315-2 et L. 315-2-1 du code de la sécurité sociale, le médecin-conseil de la caisse peut donner son avis sur l’intérêt thérapeutique des soins et traitements dispensés à l’assuré y compris les prescriptions d’arrêt de travail.

En l’espèce, le litige est circonscrit à la question de savoir si l’état de santé de Mme [S] était, sur la période du 8 février au 11 mai 2022 inclus, compatible avec l’exercice d’une activité professionnelle quelconque.

Le rapport médical du médecin-conseil de la caisse, contesté dans le cadre du présent litige, n’est pas produit.

Pour contester la suspension de ses indemnités journalières sur la période litigieuse, Mme [S] produit notamment un compte-rendu de consultation en rhumatologie du 29 juillet 2022 d’où il ressort que Mme [S] présentait à cette date « depuis 2 ans un tableau de polyarthralgies inflammatoires, avec réveil nocturne et dérouillage matinal de 15 min […] poussées avec épisodes d’épanchement articulaire des genoux, des poignets et des doigts » évoquant un syndrome de Gougerot-Sjögren. Un compte-rendu hospitalier du 9 août 2022 mentionne des « symptômes invalidant le quotidien » en lien avec cette pathologie.

Elle produit par ailleurs des prescriptions médicales d’antalgiques et anti-inflammatoires et l’ensemble des arrêts de travail prescrits sur la période litigieuse par son médecin traitant, ainsi qu’un certificat de ce praticien du 17 novembre 2022 affirmant que « l’état de santé de Mme [S] [Y] a nécessité des arrêts de travail pour la même pathologie (syndrome de Gougerot-Sjögren) qui a entrainé des cervicalgies, arthralgies, syndrome dépressif du 07/02/2021 au 12/08/2022 ».

Le tribunal constate que Mme [S] a bénéficié de prescriptions d’arrêts de travail de manière continue depuis le 4 septembre 2021 jusqu’au 15 septembre 2024. Les arrêts de travail litigieux s’inscrivent donc dans la continuité des arrêts de travail prescrits antérieurement et postérieurement qui ont bien été indemnisés par la caisse, ce qui est cohérent avec les éléments médicaux commentés plus haut.

Le tribunal considère que les pièces médicales produites par la requérante, la temporalité des arrêts de travail prescrits et les explications données contredisent l’avis du médecin-conseil de la caisse et établissent de manière suffisante son incapacité physique à la reprise d’un travail quelconque sur la période litigieuse.

La caisse ne formule aucune observation sur le fond du litige.

Il convient dans ces conditions de faire droit à la demande de Mme [S] et de condamner la caisse à lui verser les indemnités journalières afférentes aux arrêts de travail prescrits à compter du 8 février 2022 jusqu’au 14 mai 2022 inclus. Conformément à l’article R. 323-1 du code de la sécurité sociale, le délai de carence de trois jours retenu par la caisse du 12 au 14 mai 2022 n’a pas lieu de s’appliquer dès lors que l’ensemble des arrêts prescrits depuis le 4 septembre 2021 se rattachent à la même affection et qu’un délai de carence de trois jours a été appliqué au premier arrêt de travail prescrit le 4 septembre 2021.

Sur les mesures accessoires

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la caisse, qui succombe, est condamnée aux dépens.

Compte tenu de l’ancienneté du litige, l’exécution provisoire de la décision est ordonnée.

PAR CES MOTIFS

— Rejette le moyen d’irrecevabilité soulevé par la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne ;

— Déclare le recours de Mme [S] recevable ;

— Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne à verser à Mme [S] les indemnités journalières afférentes aux arrêts de travail prescrits à compter du 8 février 2022 jusqu’au 14 mai 2022 inclus ;

— Renvoie Mme [S] devant la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne pour liquidation de ses droits ;

— Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne aux dépens ;

— Ordonne l’exécution provisoire de la décision.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE