RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 1]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 24/00078 – N° Portalis DBXJ-W-B7I-IGTH

JUGEMENT N° 26/27

JUGEMENT DU 31 Mars 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Aude RICHARD

Assesseur salarié : Stéphane MAITRET

Assesseur non salarié : Lionel HUBER

Greffe : Marie-Laure BOIROT

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [N] [M]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Comparution : Représentée par Maître Alexis TUPINIER

Avocat au Barreau de Dijon, vestiaire 117

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D OR

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 3]

Comparution : Représentée par Mme [L],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 22 Janvier 2024

Audience publique du 03 Février 2026

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Courant 2023, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Côte-d’Or a procédé au contrôle administratif de la facturation de Mme [N] [M], infirmière libérale, sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2022.

Par courrier recommandé du 26 mai 2023, l’organisme social a notifié à la professionnelle de santé un constat relevant diverses anomalies, pour un montant total de 6 327,89 euros.

Mme [N] [M] a présenté ses observations durant la période contradictoire.

Par courrier recommandé du 24 juillet 2023, la caisse a réduit l’indu à la somme de 5 677,18 euros, décomposée comme suit :

défaut d’entente préalable : 5 321,08 euros, non-respect de la réglementation : 356,10 euros.

Saisie de la contestation de cette décision, la commission de recours amiable ne s’est pas prononcée dans le délai imparti.

Par requête déposée au greffe le 24 janvier 2024, Mme [N] [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours aux fins de contestation de l’indu.

L’affaire a été retenue à l’audience du 3 février 2026.

A cette audience, Mme [N] [M], représentée par son conseil, a demandé au tribunal d’annuler ou de réformer l’indu notifié le 27 juillet 2023 et de condamner la CPAM de Côte-d’Or aux dépens ainsi qu’au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La requérante soutient tout d’abord que l’indu doit être annulé en raison d’une irrégularité de forme. Elle précise qu’il résulte des dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale que la procédure de recouvrement doit être diligentée à l’encontre d’un professionnel ou d’un établissement identifié. Elle affirme qu’en l’espèce, aucun élément ne permet d’identifier la débitrice des sommes réclamées dans la mesure où la caisse réclame un indu identique à son associée, Mme [I] [P].

La demanderesse rappelle ensuite que la charge de la preuve incombe à l’organisme social. Elle observe que le grief tiré du défaut d’entente préalable n’est pas établi puisque, d’une part, la nécessité de procéder à de telles demandes n’est pas prouvée et, d’autre part, elle justifie avoir procédé à cette formalité dans les délais requis.

La CPAM de Côte-d’Or, représentée, a sollicité du tribunal qu’il :

déclare le recours recevable ; confirme la recevabilité de la demande reconventionnelle en paiement de l’indu ; confirme la régularité de la procédure de recouvrement et de la notification d’indu du 24 juillet 2023 ; confirme l’indu du 24 juillet 2023 en son montant de 5 677,18 euros et condamne Mme [N] [M] au paiement de cette somme ; condamne Mme [N] [M] au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ; déboute Mme [N] [M] de l’ensemble de ses demandes et la condamne aux dépens.

Sur l’identification du prescripteur de l’indu, la caisse relève que la notification a été adressée à la requérante personnellement et précise que les sommes réclamées portent sur des factures et lots distincts de l’indu notifié à son associée.

Sur le bien-fondé de l’anomalie constatée, la caisse rappelle que, conformément aux dispositions de la NGAP, au-delà d’un mois suivant le premier passage, la facturation des soins correspondant à l’administration d’une thérapeutique orale à des patients souffrant de troubles cognitifs ou psychiatriques nécessite le dépôt d’une demande d’entente préalable. Elle indique que les services administratifs ont constaté que cette formalité n’avait pas été réalisée pour trois patients souffrant de troubles cognitifs ou psychiatriques. Elle ajoute qu’au cours d’un entretien physique, intervenu le 27 juin 2023, la requérante a expliqué avoir adressé ces demandes dans les délais requis, par voie postale, ce dont elle ne justifie pas.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité du recours

Le recours a été introduit dans les formes et délais prescrits par les articles R.142-1, R.142-1-A et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Celui-ci doit dès lors être déclaré recevable.

Sur la recevabilité de la demande reconventionnelle en paiement formulée par la CPAM de Côte-d’Or

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale encadre l’action des caisses primaires d’assurance maladie pour le recouvrement des indus dus par les professionnels de santé en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits délivrés à leurs patients.

Les alinéas 3 à 6 de ce texte disposent notamment que :

“L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.”.

Il résulte de ces dispositions que, sauf en cas de fraude, l’action en recouvrement de la caisse se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement des somme indues.

L’article L.133-4-6 du code de la sécurité sociale précise que la prescription est interrompue par une des causes prévues par les articles 2240 à 2245 du code civil, ou encore par l’envoi d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception, quels qu’en aient été les modes de délivrance.

Il importe de préciser qu’aux termes d’un récent arrêt de principe, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation a rappelé que le recours judiciaire introduit par le professionnel de santé pour contester une notification d’indu n’a pas pour effet d’interrompre la prescription triennale de l’action en recouvrement (Civ 2ème, 25 septembre 2025, n°23-16.106).

En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats que l’indu litigieux porte sur des soins et prestations réglés à Mme [N] [M] entre le 06 janvier 2022 et le 22 décembre 2022.

La prescription triennale a été interrompue par la notification d’indu en date du 24 juillet 2023, délivrée par courrier recommandé avec avis de réception signé et daté du 27 juillet 2023.

Ainsi, le délai de prescription a recommencé à courir, pour une nouvelle durée de trois ans, à compter du 28 juillet 2023.

En conséquence, la demande reconventionnelle en paiement formulée par la CPAM de Côte-d’Or lors de l’audience du 3 février 2026, a été effectuée avant le terme du délai de prescription fixé au 27 juillet 2026.

Cette demande doit donc être déclarée recevable.

Sur la régularité de la notification d’indu

L’article R.133-9-1, I alinéa 1 du code de la sécurité sociale dispose que la notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

En l’espèce, Mme [N] [M] soutient que la notification d’indu du 24 juillet 2023 est nulle, dès lors qu’elle n’identifie pas précisément le débiteur des sommes réclamées. Elle fait valoir que son associée, Mme [I] [P], s’est vu notifier un indu identique.

Il convient toutefois d’observer que la notification en cause identifie précisément la requérante en qualité de destinataire du courrier et lui a été adressée personnel-lement.

Par ailleurs, le tableau qui y est annexé renseigne “Les soins facturés à tort par Mme [M] [N] (216702100)”. Outre le fait que celui-ci vise nommément la requérante, il convient de préciser que le numéro apposé correspond au numéro Adeli de la demanderesse, soit son numéro d’identification au répertoire national des professionnels de santé.

Il doit encore être noté que si l’indu notifié à son associée porte, pour partie, sur des soins délivrés aux mêmes patients, ceux-ci ont été réalisés à des dates différentes et ont fait l’objet de l’établissement de factures distinctes.

Enfin, le montant retenu au titre de l’indu n’est pas identique.

Il n’existe donc aucune confusion possible quant au débiteur des sommes indues, de sorte que le moyen est inopérant.

Sur le bien-fondé de l’indu

Il convient liminairement de rappeler que l’indu litigieux, d’un montant global de 5 677,18 euros, porte sur deux types d’anomalies de facturation :

défaut d’entente préalable : 5 321,08 euros, non-respect de la réglementation : 356,10 euros.

Mme [N] [M] sollicite l’annulation ou la réformation de la totalité de l’indu.

Il doit en premier lieu être rappelé que la présente juridiction n’a pas le pouvoir d’annuler ou de réformer la notification d’indu qui constitue une décision administrative, mais a simplement compétence pour se prononcer sur le bien-fondé de la contestation portée par la requérante.

En second lieu, il convient d’observer que les moyens développés par la requérante au soutien de sa demande sont exclusivement relatifs à la contestation de l’anomalie tirée du défaut d’entente préalable.

Le litige se cantonne donc au bien-fondé de ce grief, étant précisé que les échanges produits aux débats attestent de ce que la demanderesse avait reconnu que les sommes réclamées au titre de la seconde anomalie était effectivement dues.

•••••••

Il résulte des dispositions combinées des articles L.133-4 et L.162-1-7 du code de la sécurité sociale que le remboursement des actes, soins et prestations délivrés par les infirmiers est subordonné au respect des conditions de facturation et de tarification prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).

L’article 7 des dispositions générales de la NGAP prévoit que la caisse d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attributions des prestations.

Indépendamment des cas visés dans d’autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l’accord préalable :

— les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4 ;

— les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP.

L’article 10, chapitre 1er, titre XVI de la NGAP, intitulé “Surveillance et observation d’un patient à domicile”, est rédigé comme suit :

Désignation de l’acte

Coefficient

Lettre clé

AP

Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage.

1,2

AMI

Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage.

1

SFI

Au-delà du premier mois, par passage

1,2

AMI

AP

1

SFI

(1) Pour l’application des deux cotations ci-dessus, la notion de domicile n’inclut ni les établissements de santé mentionnés à l’article L.6111-1 du code de la santé publique, ni les établissements d’hébergement de personnes âgées, des adultes handicapés ou inadaptés mentionnés au 5° de l’article 3 de la loi n°75-535 du 30/06/1975 modifiée, à l’exception toutefois des Résidences Autonomie.

Surveillance et observation d’un patient lors de la mise en oeuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze passages.

1

AMI

Surveillance et observation d’un patient lors de la mise en oeuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze jours, par jour

1

SFI

Il ressort de ces dispositions qu’au-delà du premier mois de mise en place d’une thérapeutique orale au domicile d’un patient présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs justifiant l’intervention d’un professionnel de santé, pour son administration ou la surveillance de celle-ci, le praticien est tenu d’adresser à l’organisme social une demande d’entente préalable.

Il est constant qu’en l’absence d’accomplissement de cette formalité, la caisse est fondée à récupérer le montant des sommes remboursées auprès du professionnel de santé.

Il convient également de rappeler qu’en la matière, il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, d’établir l’existence du paiement, d’une part, et de son caractère indu, d’autre part. Toutefois, le professionnel de santé peut apporter la preuve contraire par tout moyen lors des opérations de contrôle ou du recours juridictionnel.

En l’espèce, il résulte du tableau d’anomalie annexé à la notification d’indu et des prescriptions produites aux débats que les sommes réclamées portent sur les soins délivrés à trois patients, pour les besoins suivants :

Mme [U] [X], prescription du 22 mars 2022 : “Faire pratiquer par IDE à domicile : administration d’un traitement 3 fois par jour chez une personne présentant des troubles cognitifs. Week-end et jours fériés compris pendant 1 an” ;

Mme [J] [D], prescription du 25 septembre 2021 : “Faire pratiquer par IDE à domicile : administration d’un traitement médicamenteux matin et soir chez une patiente avec troubles cognitifs pour une durée de 1 an” ;

M. [R] [W], prescription du 11 février 2022 : “Faire pratiquer IDE libérale à domicile chez un patient souffrant de troubles psychiatriques tous les jours y compris dimanche et jours fériés, l’administration et la surveillance de la prise de traitement matin, midi et soirs. QSP 6 mois”.

Il convient de souligner que si Mme [N] [M] soutient que la caisse ne rapporte pas la preuve de la nécessité de procéder à une demande d’entente préalable, les prescriptions susvisées attestent de ce que les soins délivrés correspondent effectivement à la cotation AMI, dont la facturation est subordonnée au dépôt d’une demande d’entente préalable au-delà d’un mois de soins.

Il ressort par ailleurs des pièces que la CPAM de Côte-d’Or a considéré que les prestations délivrées dans le mois suivant le premier passage de l’infirmière avaient été régulièrement facturés, soit sur la période :

du 22 mars au 19 avril 2022 pour Mme [U] [X], du 1er janvier au 24 janvier 2022 pour Mme [J] [D], du 11 février au 8 mars 2022 pour M. [R] [W].

La caisse a toutefois sollicité le remboursement des prestations délivrées postérieurement, en l’absence d’entente préalable.

Or, force est de constater que la requérante ne produit aucun élément susceptible d’établir que ces formalités auraient effectivement été accomplies, et plus précisément que les trois demandes auraient été adressées à l’organisme social par voie postale.

En outre, le tableau produit aux débats reprend le détail de chacune des sommes réclamées, en indiquant, pour chaque prestation, la date à laquelle elle a été facturée et le montant remboursé.

Il en résulte que la demanderesse a indûment reçu paiement de :

2 311,44 euros s’agissant des soins délivrés à Mme [U] [X] ;2 074,15 euros s’agissant des soins délivrés à Mme [J] [D] ; 935,49 euros s’agissant des soins délivrés à M. [R] [W].

Dans ces conditions, il convient de constater que le grief tiré du défaut d’entente préalable est fondé, et de le valider en son montant de 5 321,08 euros.

Etant rappelé que le bien-fondé de la seconde anomalie détectée n’est pas contesté, il convient de dire que l’indu du 24 juillet 2023 est justifié en son entier montant de 5 677,18 euros.

Mme [N] [M] sera, en conséquence, condamnée au paiement de cette somme.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

Succombant à l’instance, Mme [N] [M] sera condamnée aux dépens.

En revanche l’équité ne commande pas de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Les parties seront donc déboutées de leurs demandes en paiement des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours de Mme [N] [M] recevable ;

Dit que la demande reconventionnelle en paiement formée par la CPAM de Côte-d’Or est recevable ;

Dit que l’indu notifié le 24 juillet 2023 est justifié en son entier montant de 5 677,18 euros ;

Condamne Mme [N] [M] à rembourser à la CPAM de Côte-d’Or la somme de 5 677,18 euros (cinq mille six-cent soixante-dix-sept euros et dix-huit centimes) ;

Condamne Mme [N] [M] aux dépens ;

Déboute les parties de leurs demandes en paiement des frais irrépétibles.

Dit que chacune des Parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d’Appel de Dijon – [Adresse 4] ; la déclaration doit être datée et signée et doit comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir :

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur

Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ;

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE