TRIBUNAL JUDICIAIRE DE GAP

Pôle social

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

B.P. 77

05007 GAP CEDEX

04.92.40.70.00

Affaire : N° RG 24/00175 – N° Portalis DBWP-W-B7I-CYIG

Demandeur:

Madame [D] [F] épouse [E]

Défendeur:

CAISSE COMMUNE SECURITE SOCIALE DES HAUTES ALPES

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

__________

JUGEMENT

Audience de prononcé du : 20 Mai 2026

DEMANDEUR :

Madame [D] [F] épouse [E]

12 rue François CHABAS

C/16 Résidence Le Mas de BLAIS

05100 BRIANÇON

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CAISSE COMMUNE SECURITE SOCIALE DES HAUTES ALPES

10 boulevard G Pompidou

BP 99

05012 GAP

Représentée par Madame [R] [X], régulièrement munie d’un pouvoir

Composition du tribunal lors des débats et du délibéré :

Président : Madame Solène DEJOBERT, Juge

Assesseurs :

Monsieur Patrick FISEL, Assesseur Pôle Social représentant les travailleurs salariés du régime Général,

Madame Edwige JACOB, Assesseur pôle social représentant les travailleurs non salariés du régime Général,

assistés de Madame Marielle ROBERT, Greffier,

FAITS ET PROCEDURE

Le 14 mars 2024, la caisse commune de sécurité sociale des Hautes-Alpes (CCSS) notifiait à madame [D] [E] un refus d’indemnisation d’un arrêt de travail sur la période du 7 septembre 2022 au 9 octobre 2022.

Madame [D] [E] contestait cette décision devant la commission de recours amiable par courrier daté du 4 avril 2024, qui rejetait son recours par décision du 18 juin 2024.

Madame [D] [E] portait sa contestation devant le pôle social du tribunal judiciaire de Gap suivant requête adressée au greffe le 2 aout 2024.

L’affaire était appelée à l’audience du 18 mars 2026, à laquelle madame [D] [E] se présentait en personne, et la caisse était régulièrement représentée.

Les parties étaient entendues en leurs prétentions et s’en référaient pour le surplus à leurs conclusions écrites.

La décision était mise en délibéré au 20 mai 2026.

PRETENTION ET MOYEN DES PARTIES

Aux termes de ses conclusions, madame [D] [E] sollicite du tribunal qu’il :

Annule la décision de la commission de recours amiable du 18 juin 2024, Annule la décision de la CPAM en date du 14 mars 2024, Dise et juge qu’elle est fondée à bénéficier des indemnités journalières sur la période du 7 septembre au 9 octobre 2022, Condamne la caisse à procéder au rétablissement des droits, et le cas échéant, à la restitution des sommes indûment récupérées,Condamne la caisse à lui verser la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, Condamne la caisse aux dépens.

Au soutien de ses prétentions, au visa de l’article R321-2 du code de la sécurité sociale, elle fait valoir que le paiement des indemnités journalières pour la période du 7 au 22 septembre 2022 est intervenu avant l’expiration de l’interruption de travail, ce qui suppose nécessairement la réception par la caisse d’un arrêt régulier couvrant la période. Elle note alors que la caisse ne rapporte pas la preuve du caractère tardif qu’elle invoque.

Elle ajoute, au visa de l’article D323-3 du même code, que la caisse n’a pas respecté la procédure puisqu’elle aurait dû instituer un mécanisme progressif de sanction dans la mesure où cette dernière n’est ni automatique, ni immédiate, mais ne peut intervenir qu’en cas de récidive et suppose une information préalable délivrée à l’assurée. Elle souligne en outre avoir été hospitalisée du 7 au 17 septembre 2022 en Tunisie, et que la sanction ne s’applique pas dans ce cas de figure au regard de l’impossibilité matérielle d’agir en temps utile.

Aux termes de ses conclusions, la CCSS sollicite du tribunal qu’il déboute madame [D] [E] de sa demande et qu’il confirme la décision de la caisse datée du 14 mars 2024.

Au soutien de ses prétentions, au visa des article L321-1 et R.323-12 du code de la sécurité sociale, elle affirme que les indemnités journalières ne sont dues qu’en cas d’incapacité physique médicalement constatée, et que cela passe par un examen médical effectif, une évaluation contemporaine de l’état de santé, et la possibilité pour l’organisme social d’en contrôler la réalité.

Elle relève qu’aucun médecin français n’a examiné l’assurée au jour de l’accident, que l’arrêt litigieux a été prescrit postérieurement au rapatriement, qu’il couvre rétroactivement une période durant laquelle le praticien n’a procédé à aucun constat clinique, et qu’il a été antidaté à une période durant laquelle madame [D] [E] était en Tunisie. Elle ajoute que l’antidatation transforme une situation médicale en reconstitution déclarative, tandis que l’ouverture du droit aux indemnités journalières suppose un constat médical contemporain et contrôlable, constituant une garantie substantielle du système d’assurance maladie et justifiant le refus des prestations sur la période concernée.

Elle mentionne l’établissement d’un bulletin d’hospitalisation établi par le docteur [V] [P], chirurgien orthopédiste à la clinique AMEN à Nabeul en Tunisie, mais qui ne précise pas l’interdiction professionnelle et ne caractérise pas l’incapacité professionnelle d’exercer son métier.

Elle soutient qu’admettre la validation d’un arrêt rétroactif établi sur la base de documents étranger non contrôlable créerait un précédent dangereux, une rupture d’égalité entre les assurés, et une atteinte au principe de gestion rigoureuse des fonds sociaux.

*

* *

Il sera précisé que les prétentions des parties sont énoncées de manière exhaustive par la présente décision. En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère aux conclusions pour un plus ample exposé des faits et des moyens invoqués au soutien desdites prétentions. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écrits auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

MOTIVATION

Sur la demande d’indemnisation des arrêts de travail prescrits

Sur les conditions de fond

L’article L321-2 du code de la sécurité sociale prévoit que « L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

En l’espèce, il résulte des éléments du dossier que madame [D] [E] a été victime d’un accident personnel alors qu’elle se trouvait en Tunisie, suite auquel elle a été hospitalisée du 7 au 17 septembre 2022 dans une clinique locale avant de se faire rapatrier sur le territoire national (pièce n°1 et 2 en demande). Elle est allée consulter son médecin traitant à son retour, le lundi 19 septembre 2022 (pièce n°7 en demande), et il a dressé un certificat médical initial d’arrêt de travail antidaté au jour de l’accident, prescrivant un arrêt de travail du 7 septembre au 9 octobre 2022, face au constat de l’impossibilité physique pour sa patiente de travailler (pièce n°3 en demande).

L’antidatation, proscrite en la matière, constitue un obstacle à la détermination exacte de la date à laquelle l’arrêt de travail initial a été dressé. En revanche, elle n’ôte pas l’effectivité des constations faites par le médecin quant à l’impossibilité physique pour sa patiente de travailler lors de sa consultation.

S’agissant de la période sur laquelle cette impossibilité s’établissait, il est certain que les constations du médecin ont été réalisées antérieurement au 9 octobre 2022, la caisse de sécurité sociale ayant procédé au paiement des indemnités journalières sur la période dès le 3 octobre 2022 (pièce n°3A en défense). En outre, il résulte des éléments du dossier que l’impossibilité physique de travailler depuis le 7 septembre 2022 est corroborée par le certificat médical d’arrêt de travail réalisé le 7 septembre 2022 par le chirurgien tunisien et le certificat d’hospitalisation de l’assurée entre le 7 et le 17 septembre 2022.

Ainsi, il apparait que l’assurée se trouvait dans l’incapacité physique de continuer ou reprendre le travail entre le 7 septembre et le 9 octobre 2026, et que cette incapacité a été constatée par le médecin traitant durant cette période. Les conditions de fond tenant au versement des indemnités journalières sont réunies.

Sur les conditions de forme

L’article L321-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 16 décembre 2020 au 31 décembre 2025, dispose qu’ « En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, un avis d’arrêt de travail au moyen d’un formulaire homologué, qui doit comporter la signature du médecin.

Le directeur de la caisse primaire met en œuvre le dispositif de sanctions prévu à l’alinéa précédent. »

L’article R321-2 du code de la sécurité social, dans sa version en vigueur du 04 décembre 2004 au 30 juin 2025, précise qu'« En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l’article L. 321-2, une lettre d’avis d’interruption de travail indiquant, d’après les prescriptions du médecin, la durée probable de l’incapacité de travail.

En cas de prolongation de l’arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.

L’arrêté mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale. »

L’article D323-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 30 décembre 2004, complète : « En cas d’envoi à la caisse primaire d’assurance maladie de l’avis d’interruption de travail ou de prolongation d’arrêt de travail au-delà du délai prévu à l’article R. 321-2, la caisse informe l’assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s’expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l’arrêt considéré.

En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l’assuré est hospitalisé ou s’il établit l’impossibilité d’envoyer son avis d’arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l’arrêt et la date d’envoi est réduit de 50 %.

L’article R323-12 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 21 décembre 1985, prévoit que « La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l’article L324-1 ».

Il résulte des articles susmentionnés que l’assuré doit envoyer à la caisse d’assurance maladie, dans les 48 heures suivant la date d’interruption de travail, le formulaire délivré par son médecin, indiquant la durée de l’arrêt et le lieu où l’assuré peut être visité. En cas de prolongation, la même formalité doit être observée dans les deux jours suivant la prescription.

Dans l’hypothèse du non-respect du délai d’envoi de l’avis d’interruption de travail, la caisse informe l’assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s’expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l’arrêt considéré. En présence d’un nouvel envoi tardif, sauf si l’assuré est hospitalisé ou s’il établit l’impossibilité d’envoyer son avis d’arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l’arrêt et la date d’envoi est réduit de 50 %. Cette sanction est prise par le directeur de la caisse.

Dans l’hypothèse de l’absence d’envoi de l’avis d’arrêt de travail, la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible.

Il est constant que la procédure prévue à l’article R.323-12 du code de la sécurité sociale doit s’appliquer en cas d’absence d’envoi de l’avis d’arrêt de travail, et non la procédure prévue à l’article D.323-2 du CSS, applicable en cas d’envoi tardif de l’avis. (Cass. Civ 2ème, 16.02.2012, n° 11-14529, 11-14533 et 11-11186). Néanmoins, les dispositions de l’article D. 323-2 n’ont vocation à s’appliquer que si l’arrêt de travail a été envoyé avant la fin de la période d’interruption de travail. (Cass. Civ 2ème, 21.10.2021, Pourvoi n° 19-24.761).

C’est à l’assuré qu’il appartient d’établir qu’il a envoyé dans les délais l’avis d’interruption de travail, ses seules affirmations sont insuffisantes. La preuve peut s’établir par tout moyen, y compris par présomption. (Cass. Civ 2ème, 11 avril 2002, n° 00-20.218)

Il appartient aux tribunaux de vérifier si l’infraction au règlement est établie et si la sanction a été prise suivant une procédure régulière, en revanche, ils n’ont pas à substituer leur appréciation à celle de la caisse sur l’importance de la sanction. (Cass. Civ 2ème,13.07.2000, n° 98-20.305)

En l’espèce, il résulte des éléments versés au dossier que madame [D] [E] a transmis sont arrêt avant le 3 octobre 2022 (date à laquelle la caisse a effectué les paiements – pièce n°3A en défense), soit avant la fin de la période d’interruption de travail, et les dispositions de l’article D. 323-2 ci-dessus mentionnés ont vocation à s’appliquer.

Pourtant, il apparait que la caisse n’a pas informé l’assurée du retard constaté et de la sanction à laquelle elle s’exposait en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l’arrêt considéré.

Dès lors, en l’absence d’envoi d’une telle information préalable, la caisse n’a pas respecté la procédure prévue par cet article avant de sanctionner l’assurée, et elle ne peut aujourd’hui agir en récupération des indemnités journalières versées.

En conséquence, l’indu sera annulé, et la caisse sera condamnée à procéder au rétablissement des droits de madame [D] [E].

Sur les mesures accessoires

• Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, « la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge de l’autre partie».

La caisse, succombant à l’instance, sera condamnée aux dépens.

• Sur les frais irrépétibles

Aux termes de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations.

La caisse, succombant à l’instance, sera condamnée à verser à madame [D] [E] la somme de 500 euros au titre des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mis à disposition au greffe,

Condamne la caisse commune de sécurité sociale des Hautes-Alpes à procéder au rétablissement des droits de madame [D] [E] quant à l’indemnisation de l’arrêt de travail sur la période du 7 septembre 2022 au 9 octobre 2022 ;

Condamne la caisse commune de sécurité sociale des Hautes-Alpes à payer à madame [D] [E] la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne madame [D] [E] aux dépens ;

Ainsi jugé, mis à disposition au greffe du tribunal, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE