TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

Chambre 04

N° RG 20/01469 – N° Portalis DBZS-W-B7E-UL7L

JUGEMENT DU 29 FEVRIER 2024

DEMANDEUR :

La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 8]-[Localité 10], prise en la personne de son représentant légal

[Adresse 5]

[Adresse 5]

représentée par M^e Benoît DE BERNY, avocat au barreau de LILLE

DEFENDEURS :

L’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), intervenant volontaire, pris en la personnne de son représentant légal

[Adresse 9]

[Adresse 9]

[Adresse 9]

représentée par M^e Gaëlle MOQUET, avocat postulant au barreau de LILLE, M^e Jane BIROT avocat plaidant au barreau de BAYONNE

M. [D] [A]

[Adresse 3]

[Localité 10]

représentée par M^e Hélène MAIRESSE, avocat postulant au barreau de LILLE, M^e Philippe CHOULET avocat plaidant au barreau de LYON

M. Le docteur [W] [R]

[Adresse 1]

[Localité 10]

représentée par M^e Jérémy DAVID, avocat postulant au barreau de LILLE, M^e Amélie CHIFFERT avocat plaidant au barreau de PARIS

La S.A. PANACEA ASSURANCES

[Adresse 6]

[Adresse 6]

représentée par M^e Jérémy DAVID, avocat postulant au barreau de LILLE, M^e Amélie CHIFFERT avocat plaidant au barreau de PARIS

Mme [M] [I]

[Adresse 2]

[Localité 10]

représentée par M^e Charles-Arnaud DE MOEGEN, avocat postulant au barreau de LILLE, la SCP JEGU & ASSOCIES avocats plaidant au barreau de ROUEN

LA SOCIÉTÉ HOSPITALIÈRE D’ASSURANCESS MUTUELLES (SHAM), prise en la personne de son représentant légal

[Adresse 4]

[Adresse 4]

représentée par M^e Hélène MAIRESSE, avocat postulant au barreau de LILLE, M^e Philippe CHOULET avocat plaidant au barreau de LYON

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président: Ghislaine CAVAILLES, Vice-Présidente

Assesseur: Leslie JODEAU, Vice-présidente

Assesseur: Sophie DUGOUJON, Juge

GREFFIER: Yacine BAHEDDI, Greffier

DEBATS : Vu l’ordonnance de clôture en date du 15 Mars 2023.

A l’audience publique du 1ER Décembre 2023, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré,les avocats ont été avisés que le jugement serait rendu le 06 février 2024 et prorogé au 29 Février 2024.

Ghislaine CAVAILLES, Juge rapporteur qui a entendu la plaidoirie en a rendu compte au tribunal dans son délibéré

JUGEMENT : contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au Greffe le 29 Février 2024 par Ghislaine CAVAILLES, Président, assistée de Yacine BAHEDDI, greffier.

Faits antérieurs :

Mme [M] [I], âgée de 29 ans, a confié la prise en charge de sa seconde grossesse, débutée le 15 décembre 2014 avec un terme prévu le 15 septembre 2015, à la Clinique du [11] à [Localité 10].

Dans la soirée du 14 août 2015, elle s’est présentée à la Clinique du [11] pour la perte de liquide amniotique. Le 15 août dans la soirée, il est constaté un saignement utérin. L’obstétricien a été appelé à 19 h 40. Le docteur [A] a demandé la pose d’une péridurale et de revoir Mme [I] 30 mn plus tard. L’anesthésiste, appelé à 19 h 45, a réalisé une rachianesthésie à 20 h 10. Jugeant les métrorragies excessives, il fait appeler l’obstétricien et monter Mme [I] au bloc opératoire. L’obstéricien, arrivé sur place à 20 h 40, a extrait l’enfant par césarienne à 20 h 56. L’enfant est né en parfaite santé.

L’intervention a révélé un volumineux hématome rétro-placentaire.

Dans les suites de l’accouchement, Mme [I] a présenté une insuffisance rénale aiguë et elle a été transférée au CHU de [Localité 7] dès le lendemain où il lui a notamment été prescrit une dialyse pendant trois mois trois fois par semaine. L’imagerie médicale a confirmé ensuite un diagnostic de nécrose corticale.

Mme [I] souffre, depuis lors, d’une insuffisance rénale.

Mme [I] a saisi la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux du Nord (ci-après la CCI) qui a ordonné une expertise médicale le 12 mai 2017, confiée experts [V], néphrologue, [H], anesthésiste réanimateur, et [E], gynécologue obstétricien.

Les experts ont achevé leur rapport le 5 septembre 2017.

Après analyse de ce rapport, la CCI a estimé ne pas pouvoir se prononcer sur la prise en charge de Mme [I] et elle a donc, le 9 novembre 2017, sursis à statuer et désigné un nouveau collège d’experts. L’expertise a été confiée aux experts [P], néphrologue, [L], anesthésiste réanimateur, et [U], gynécologue obstétricien.

Les experts ont achevé leur rapport le 30 avril 2018.

Par un avis du 12 juillet 2018, la CCI a retenu que la réparation des préjudices incombaot à l’assureur du docteur [A] à hauteur de 30%, à celui du docteur [R], à hauteur de 30%, et celui de la clinique à hauteur de 10%, d’une perte de chance globale de 70% dans la constitution du dommage de Mme [I].

L’assureur du docteur [A], la société hospitalière d’assurances mutuelles, ci-après SHAM, a fait connaître son désaccord avec cet avis.

L’assureur du docteur [R], la société Panacea assurances, a conclu un accord transactionnel avec Mme [I].

Mme [I] a demandé à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, ci-après l’ONIAM, de se substituer à l’assureur du docteur [A].

L’ONIAM a en conséquence conclu deux protocoles d’indemnisation partielle avec elle et émis les 27 mars et 14 novembre 2019, deux titres exécutoires à l’encontre de la société SHAM.

La société SHAM a fait assigner l’ONIAM devant le tribunal judiciaire Bobigny afin de contester ces deux titres exécutoires.

Courant 2018, Mme [I] s’est plaint d’une aggravation de son état et elle a, de nouveau, saisi la CCI laquelle a décisé d’une nouvelle expertise confiée aux experts [P] et [U].

Les experts ont achevé leur rapport le 31 octobre 2019

Par un avis du 16 janvier 2020, la CCI a sursis à statuer sur les causes de l’aggravation en l’absence des résultats des analyses génétiques, d’autant que l’état de Mme [I] n’était pas consolidé.

Présente instance :

Par actes d’huissier des 17, 18 et 20 février 2020, la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 8]-[Localité 10], ci-après la CPAM, a fait assigner MM. [A] et [R], ainsi que leurs assureurs respectifs, les sociétés SHAM et Panacéa Assurances outre Mme [I] afin de faire valoir ses débours définitifs.

L’instruction a été clôturée le 29 novembre 2021 et l’affaire plaidée à l’audience du 6 mai 2022.

Par un jugement avant dire droit du 12 septembre 2022, le tribunal a principalement ordonné la rouverture des débats et invité les parties à conclure sur la recevabilité de l’intervention volontaire de l’ONIAM à la présente instance et sur l’éventuelle litispendance ou connexité de la présente instance avec celles introduites par la société SHAM devant le tribunal judiciaire de Bobigny en annulation des deux titres exécutoires émis par l’ONIAM.

Suite à ce jugement, l’ONIAM a communiqué une ordonnance du juge de la mise en état du tribunal de Bobigny décidant notamment d’un sursis à statuer dans l’attente de la communication d’une décision définitive dans l’instance opposant la CPAM de [Localité 8] [Localité 10] à MM. [A] et [R] et aux société SHAM et Panacéa assurances, les deux instances ayant un objet identique.

L’instruction a été clôturée à nouveau le15 mars 2023 et l’affaire plaidée à l’audience du 1er décembre 2023.

Dans ses dernières conclusions notifiées par voie électronique le 23 février 2023, la CPAM demande au tribunal de :

Vu le code de procédure civile,

Vu le code de la sécurité sociale,

Vu le code de la santé publique,

— La déclarer recevable et bien fondée ;

— Déclarer MM. [R] et [A] in solidum responsables du préjudice subi par Mme [I] le 12 août 2018 à concurrence de la perte de chance qu’il appartiendra au tribunal d’arrêter ;

— Condamner in solidum M. [R] et la société Panacéa Assurances, M [A] et la société SHAM, à lui payer la somme de 64 414,90 euros au titre de ses débours définitifs hors aggravation, éventuellement à proportion de la perte de chance, avec les intérêts à compter de l’assignation ;

— Ordonner la capitalisation des intérêts dus pour l’année entière ;

— Les condamner in solidum à lui payer la somme de 1 098 euros au titre de l’indemnité forfaitaire de gestion ;

— Les condamner in solidum à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Les condamner in solidum à supporter les dépens ;

— Réserver ses demandes liées à l’aggravation de l’état de santé de Mme [I].

Dans ses dernières conclusions notifiées par voie électronique le 15 octobre 2021, Mme [M] [I] demande au tribunal de :

Vu l’article L.1142-1 et suivants du code de la santé publique,

Vu les avis de la CCI des 12 juillet 2018 et 16 janvier 2020,

— L’accueillir en sa constitution ;

— Prendre acte de ce qu’elle poursuit ses demandes indemnitaires devant la CCI ;

— Prendre acte de ce qu’elle ne sollicite aucune indemnisation auprès des différentes parties de la présente instance, se réservant tout droit et action à l’issue de la procédure amiable engagée devant la CCI ;

— Surseoir à statuer en l’attente de la tenue de la séance devant la CCI et de la décision subséquente ;

— Dire qu’elle ne fera l’objet d’aucune condamnation au titre des frais irrépétibles ou des dépens.

Dans ses dernières conclusions notifiées par voie électronique le 14 novembre 2022, l’ONIAM intervient volontairement à l’instance et demande au tribunal de :

Vu l’article L.1142-1 du code de la santé publique,

Vu l’article L.1142-15 du même code,

Vus les articles 328 et 330 du code de procédure civile,

— Déclarer recevable son intervention volontaire

— Juger que M. [A] a commis des manquements dans la prise en charge de Mme [I] engageant sa responsabilité à hauteur de 30% du dommage ;

— Condamner in solidum M. [A] et son assureur la société SHAM à lui rembourser les honoraires des experts à hauteur de la somme de 3 190,60 euros ;

— Condamner la société SHAM au paiement de la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

Dans leurs dernières conclusions notifiées par voie électronique le 29 octobre 2021, M. [R] et la société Panacéa Assurances demandent au tribunal de :

A titre principal :

— Juger que sa responsabilité n’est pas démontrée ;

— Juger que la CPAM ne démontre pas le montant de l’imputabilité aux faits litigieux de la créance dont elle se prévaut ;

— Débouter en conséquence la CPAM de l’ensemble des demandes formées à leur encontre ;

— La condamner, ou condamner tout succombant à leur verser une somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et à supporter les dépens ;

A titre subsidiaire :

— Surseoir à statuer en l’attente de l’issue des opérations d’expertise post-consolidation sollicitées par Mme [M] [I] devant la CCI, et de la décision subséquente de la Commission ;

A titre infiniment subsidiaire :

— Condamner M. [R] à hauteur de 30% du montant de la créance de la CPAM que le tribunal pourra considérer comme dûment justifié dans son quantum et son imputabilité aux fautes considérées.

Dans leurs dernières conclusions notifiées par voie électronique le 3 novembre 2022, le M. [A] et la SHAM demandent au tribunal de :

Vu la loi Kouchner du 4 mars 2002 et plus particulièrement les articles L.1142-1 et suivants du code de la santé publique,

Vu l’article 700 du code de procédure civile,

À titre principal :

— Prendre acte de ce qu’ils s’en rapportent à la sagesse du tribunal sur la recevabilité de l’intervention volontaire de l’ONIAM dans le cadre de la rpésente instance ;

— Débouter la CPAM de l’ensemble de ces demandes dirigées à leur encontre dès lors que :

— M. [A] n’a n’a commis aucune faute médicale causale dans la prise en charge de Mme [I] ;

— la CPAM ne fait pas la démonstration d’une certitude d’une chance perdue compte des incertitudes scientifiques manifestes quant à l’imputabilité médicale entre les soins donnés par M. [A] et les débours que la CPAM estime avoir indument exposés ;

— Rejeter dans les tous les cas, les demandes formulées par l’ONIAM à leur encontre en l’absence de démonstration d’une “quelconque médicale causale” imputable à ce dernier dans la prise en charge ;

A titre subsidiaire :

— Limiter le taux de perte de chance à une fraction infime du préjudice total ou encore plus subsidiairement à 21 % maximum du préjudice total (30 % de 70 %) ;

— Rejeter ou réduire à de plus justes proportions les indemnités réclamées par le tiers payeur au regard des observations données dans les présentes écritures ;

Dans tous les cas :

— Condamner la CPAM, ou tous succombants à leur verser la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens d’instance au profit de Maître Hélène Mairesse.

Il est expressément renvoyé aux conclusions des parties pour l’exposé de leurs moyens.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l’intervention volontaire de l’ONIAM :

Les articles 325 et 330 du code de procédure civile énoncent que :

“L’intervention n’est recevable que si elle se rattache aux prétentions des parties par un lien suffisant.”

“L’intervention est accessoire lorsqu’elle appuie les prétentions d’une partie.

Elle est recevable si son auteur a intérêt, pour la conservation de ses droits, à soutenir cette partie. […]”

L’ONIAM fait présentement une intervention accessoire.

Comme l’a retenu le juge de Bobigny dans sa décision de sursis, le sort de la présente instance initiée par la CPAM comme celui de l’instance balbynienne initiée par l’ONIAM dépend de la caractérisation de la faute des professionnels de santé dont M. [A].

L’ONIAM a donc intérêt, pour la préservation de ses droits à intervenir dans la présente instance.

Sur la responsabilité des professionnels de santé :

Selon l’article L.1142-1 du code de la santé publique :

“ I. – Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute.

Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.

II. – Lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d’un producteur de produits n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique, de la durée de l’arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. […]”

Il revient à la CPAM, subrogée dans les droits de Mme [I], de rapporter la preuve d’une faute commise par M. [A], d’une faute commise par M. [R], et d’un lien de causalité avec le dommage non contesté subi par Mme [I], à savoir la perte d’une chance d’éviter une insuffisance rénale chronique.

Deux expertises ont été menées sur la prise en charge de la complication survenue lors de l’accouchement, confiées à deux collèges différents.

Une autre expertise est en cours relativement à l’aggravation alléguée de l’état de Mme [I] sans être achevée, les experts ayant conclu que la consolidation ne pouvait être acquise qu’à distance de la greffe rénale pratiquée le 21 octobre 2019 et ayant estimé impossible de conclure sur le lien de causalité exclusif avec l’accident initial sans pouvoir prendre connaissance des explorations génétiques.

Aucune des pièces médicales versées au débat, en ce compris les avis critiques afférents aux expertises, n’impute l’insuffisance rénale de Mme [I] elle-même, à autre chose qu’à un acte de soin, à savoir la prise en charge de la complication survenue au cours de l’accouchement du 15 août 2015.

Il n’y a donc pas lieu de surseoir dans l’attente du rapport à rendre par le collège d’expert missionné pour éclairer la CCI sur l’aggravation de l’état de Mme [I].

Concernant les fautes des médecins, le premier collège, après analyse du déroulement des actes pratiqués, a retenu en substance :

— à l’égard de M. [A] : un retard à venir au chevet de la patiente ayant retardé la décision de procéder à une césarienne en urgence, ayant aggravé l’hypovolémie et fait perdre une chance de limiter la gravité de la nécrose corticale des reins,

— à l’égard de M. [R] : une administration discutable ou non justifiée de kétoprofène en fin de césarienne puis le lendemain (ce médicament étant contre-indiqué en cas de trouble hémodynamique et d’anomalie de la fonction rénale ou d’anurie, et ayant potentialisé l’effet de l’acide tranexamique ou ayant favorisé l’hypoperfusion rénale, l’administration d’acide tranexamique n’ayant, quant à elle, pas été tenue pour fautive) et un remplissage vasculaire insuffisamment agressif, le tout ayant fait perdre à la patiente une chance de limiter la nécrose corticale induite par l’acide tranexamique.

Les experts en on déduit que :

— le retard de prise de décision de césarienne avait majoré l’hypovolémie et fait perdre 15 % de chance de limiter la néphrotoxicité de l’acide tranexamique,

— le retard au remplissage vasculaire pour rétablir la volémie et la prescription inappropriée de kétoprofène avait ajouté une perte de chance supplémentaire de 15 %.

Le second collège a considéré que Mme [I] a présenté un hématome rétroplacentaire imprévisible qui a été à l’origine d’une hypovolémie. Ils ont estimé que le tableau hémorragique avait été pris en charge avec retard par M. [A].

Ils ont ensuite retenu que l’hypovolémie a été aggravée par la réalisation d’une rachianesthésie (d’autant que la patiente avait été mise sous Adalate, sans que le réanimateur n’en ait été informé) et non correctement compensée car le remplissage a été insuffisamment aggressif.

Concernant les médicaments administrés, ils ont considéré que la prescription de kétoprofène était inappropriée et qu’elle avait pu contribuer à l’insuffisance rénale dans un contexte d’instabilité hémodynamique tandis que la prescription d’acide tranexamique administrée selon un protocole aléatoire a pu participer à la potentialisation de l’ischémie rénale sans que l’imputabilité exclusive d’une dose de 1 g ne puisse être retenue compte tenu des résultats des données de la littérature.

Ils se sont déclarés incapables de chiffrer précisément les conséquences de la iatrogénie médicamenteuse par rapport aux autres éléments étiopathologiques.

Au final, ils ont conclu que l’hypovolémie avait entraîné une souffrance rénale d’origine multifactorielle et ont proposé une répartition des responsabilités à hauteur de 60 % pour M. [R], 20 % pour M. [A], et 20 % pour la clinique (ayant considéré des fautes de l’établissement, lequel n’est pas présent à l’instance).

Ils n’ont pas du tout évalué la perte subie par Mme [I] d’une chance d’éviter l’insuffisance rénale chronique sans non plus affirmer que les soins délivrés par les deux médecins en seraient totalement à l’origine et même en affirmant à l’inverse que figure parmi les causes du dommage l’hypovolémie en rapport avec le saignement, donc l’hématome rétroplacentaire qui était strictement accidentel.

La CCI, dans sa décision du 12 juillet 2018, a considéré que le comportement de MM. [A] et [R] et de la clinique étaient à l’origine d’une perte de chance d’avoir des séquelles moindres, qu’elle a évaluées à 70 %.

Elle a ensuite procédé à un partage de responsabilité à hauteur de 30 % pour M. [A], 30 % pour M. [R] et 10 % pour la clinique.

Concernant la prise en charge par M. [A] :

Si les deux collèges ont retenu qu’il était fautif de ne pas s’être déplacé initialement, ils n’ont nullement expliqué pourquoi.

Or il est constant que Mme [I] a présenté vers 19 h 30 des métrorragies avec caillots et des contractions douloureuses mais que la fréquence cardiaque de la mère et de l’enfant ne présentait aucune anomalie tandis que la tension artérielle maternelle a été prise à 14/9 et 11/9. Les experts, sans affirmer que toute métrorragie implique nécessairement une situation d’urgence, n’expliquent pas pourquoi le seul constat de leur survenue devait impliquer le déplacement immédiat de d’obstétricien plutôt que la préparation de l’analgésie et un rappel 30 mn plus tard.

Dès lors, la faute de M. [A] n’est pas suffisamment caractérisée.

A supposer que cette faute soit retenue, bien que le tribunal ne dispose pas d’éléments suffisants pour l’affirmer, les experts ont estimé que le retard à procéder à une césarienne avait aggravé l’hypovolémie donc l’hypoperfusion du rein, ce qui est un raisonnement que le tribunal peut suivre.

Toutefois, les experts n’ont pas évalué précisément l’incidence d’un retard de 35 mn à pratiquer la césarienne dans la survenance ou l’aggravation de l’insuffisance rénale.

En effet, le premier collège a estimé à 15 % (sans référence ni à la littérature scientifique ni à leur expérience personnelle) la perte de chance de limiter la néphrotoxicité de l’acide tranexamique.

Le second collège, a estimé d’une part que le dommage avait une origine notamment iatrogénique médicamenteuse sans qu’ils puisse chiffrer précisément les conséquences de chaque facteur étiopathogénique tout en considérant que le retard à la réalisation de la césarienne avait “pu participer de façon minime à une plus grande exposition à l’hypovolémie” qui est l’une des étiologie retenue. Et en l’état de ces incertitudes et d’une contribution minime du retard à pratiquer la césarienne, ils en ont déduit que la part de responsabilité de M. [A] pouvait être de 20 %. Or 20 % ne peut pas être qualifié de proportion minime.

Dans ces conditions le lien de causalité avec le dommage n’est pas suffisamment établi.

Le tribunal ne peut déclarer M. [A] responsable du dommage subi par Mme [I].

En conséquence, les demandes formées par la CPAM ainsi que celles formées par l’ONIAM contre lui et son assureur doivent être rejetées.

Concernant la prise en charge par M. [R] :

Les deux collèges ont retenu comme fautifs le choix de la rachianesthésie, l’injection de kétoprofène et le caractère insuffisamment aggressif du remplissage tandis qu’ils ont divergé sur la conformité de la prescription d’acide tranexamique.

Il est constant que sans faute de sa part, M. [R] ignorait que la patiente était traitée par Adalate, médicament ayant un effet vasodilatateur mais il savait, pour l’avoir constaté lui-même, qu’elle saignait. Il est également constant qu’il a opté pour une rachianesthésie alors que l’obstéricien n’était pas encore arrivé sur place (sans que cette absence lui soit imputable) mais que cette décision a permis la réalisation de l’extraction de l’enfant par césarienne 16 minutes après l’arrivée de M. [A]. Si les experts ont estimé discutable le choix de la rachianesthésie, ils se sont gardés d’expliquer le type d’anesthésie approprié à la situation de Mme [I], le 15 août 2015 vers 19h45, selon les données acquises de la science médicale.

Il est aussi constant que l’effet hypotenseur de la rachianesthésie a été partiellement compensé (sans précision de l’importance de la compensation) par l’utilisation d’Ephédrine et par la perfusion de Ringer lactate.

Enfin, les experts du premier collège ont expliqué que le choix de la rachianesthésie était discutable mais sans conséquence facheuse tandis que ceux du second collège out considéré que la rachianesthésie était discutable sans être en elle-même la cause de l’insuffisance rénale, tout en considérant qu’il s’agissait d’un facteur contributif supplémentaire de l’hypovolémie et sans en préciser l’importance.

Compte tenu de l’ensemble de ces circonstances, le tribunal ne peut pas affirmer que le choix de la rachianesthésie était fautif.

L’administration de kétoprofène 100 mg est en premier lieu incertaine dans son importance, puisque sur la base du même dossier médical, dont les deux collèges, ont relevé les insuffisances, les premiers experts ont considéré qu’elle avait été faite à deux reprises, une fois en fin de césarienne le 15 août au soir, une seconde le lendemain en milieu de journée tandis que les second ont considéré qu’il n’avait été administré qu’une seule fois en fin de césarienne.

Ceci étant, les deux collèges ont expliqué qu’il a un effet délétère sur la fonction rénale même à faible dose.

Il peut donc être considéré que l’administration de ce médicament est fautive en ce qu’elle a été faite sur Mme [I] qui était hypovolémique au point que M. [R] lui avait fait administrer deux culots de concentré globulaire en urgence vitale immédiate pris dans le stock de la clinique.

Ensuite, le premier collège a estimé qu’il n’était pas possible de dire avec certitude que la nécrose corticale ne serait pas survenue si le kétoprofène n’avait pas été injecté mais qu’il s’agit d’une perte de chance car le médicament est contre-indiqué en cas de trouble hémo-dynamique et d’anomalie de la fonction rénale ou d’anurie. Ils n’ont toutefois pas quantifié cette perte de chance.

Les experts rappellent l’effet néphrotoxique du kétoprofène, mais le tribunal ne comprend pas quand aurait dû être constatée et mieux analysée, pour la première fois, l’anurie de la patiente. La sonde ayant été posée à 20 h 30, les experts n’expliquent pas pourquoi il était anormal de constater l’absence d’urine vers 21 heures chez une patiente ayant certes reçu à un moment non précisément déterminé 1 000 ml de Ringer lacatate mais qui avait également perdu environ 1 000 ml de sang dans l’hématome voire un peu plus en tout, les pertes sanguines peropératoires ayant été évaluées à 1 500 cc.

Le second collège a estimé que ce médicament n’était pas pertient car il expose à un risque péri-opératoire hémorragique accru. Le tribunal le comprend mais ne parvient pas à trouver dans les deux rapports qu’il se serait produit un accident hémorragique après la césarienne et l’injection de kétoprofène.

Dans ces conditions le lien de causalité entre l’administration de kétoprofene et le dommage n’est pas suffisamment établi.

Quant à l’acide tranexamique, selon le premier collège, il en a été injecté 1 g à trois reprises (un un per-opératoire, un en milieu de nuit, et troisième au cours de la matinée du 16 août). Ce collège d’experts considéré cette administration comme conforme aux recommandations alors en vigueur. L’expert néphrologue a précisé que selon la littérature et son expérience, la survenue d’une nécrose corticale sous Exacyl (= acide tranexamique) sont des fortes doses, la coexistence d’un état de choc et la presctiption concomitante de vasoconstricteurs et de facteurs de coagulation. Il n’est pas allégué que tel ait été le cas en l’espèce. Selon lui, il est possible qu’il existe des facteurs de risques individuels mais qui ne sont pas connus. Il souligne que le médicament est prescrit de façon courante tandis que la nécrose corticale sous Exacyl est, toujours selon lui, très rare.

Selon le second collège d’experts, l’état du dossier médical peut faire douter de l’injection dans la nuit et sa prescription sera suspendue le lendemain matin. Le tribunal en déduit que pour ce collège, l’acide tranexamique n’a été injecté qu’une fois à raison de 1 g. Ils retiennent pourtant que la prescription initiale faisait partie des recommandations mais que la poursuite de la prescription, doublée d’un défaut de surveillance n’étaient, pour leur part, pas conformes.

En l’état de l’incertitude portant sur les quantités effectivement administrées, il n’est pas possible d’affirmer que l’administration d’acide tranexamique était fautive.

Le second collège d’expert a retenu que les choix de l’anesthésiste, pris isolément comme le tribunal vient de le faire, étaient discutables mais que leur association avait été “facteur de potentialisation”. Ils n’ont cependant ni expliqué le sens de cette potentialisation ni évalué son incidence sur la survenance ou sur l’importance de l’insuffisance rénale.

Concernant le caractère insuffisamment agressif du remplissage, les deux collèges l’ont retenu.

L’expert anesthésiste du premier collège a estimé que que le remplissage vasculaire aurait pu être plus agressif pendant la nuit pour tenter de renverser l’anurie qui a été constatée en per-opératoire puis tout au long de la nuit, toutefois il ajoute qu’il est possible que l’anurie ait été la traduction, dès ce stade, de la nécrose corticale. En contradiction avec cette possibilité que l’anurie soit déjà l’effet de la nécrose corticale, il a considéré que l’absence de remplissage actif “pouvait” constituer une perte de chance fautive de limiter la nécrose corticale, ce qui est faiblement affirmatif.

Le second collège a décrit les produits de remplissage employés soit 1 500 ml de Ringer lacatate en per-opératoire, puis en l’absence d’urine dans la nuit, 500 ml de NaCl au petit matin du 16 août puis à nouveau du NaCl sans précision de quantité deux heures plus tard.

Il n’a ni décrit le remplissage qui aurait été adapté à la situation de Mme [I], ni expliqué pourquoi celui qui a été réalisé était insuffisamment agressif ou mal adapté. Il n’explique d’ailleurs pas si l’emploi d’une quantité plus importante de ces substances ou une administration plus tôt dans la nuit pouvait avoir un effet sur l’anurie car il n’a pas évoqué la possibilité que la nécrose corticale produise déjà un effet sur la capacité du rein à remplir son rôle.

Ils ont estimé que M. [R] avait privilégié une hypothèse diagnostique de l’origine mécanique de l’anurie en faisant rechercher dans la nuit s’il exister de l’urine dans la vessie mais sans expliquer pourquoi il était fautif de l’envisager dans ces circonstances.

Compte tenu de l’ensemble de ces circonstances, le tribunal ne peut pas affirmer que la manière dont a été effectué le remplissage était fautive.

Au final, le tribunal ne peut déclarer M. [R] responsable du dommage subi par Mme [I].

En conséquence, les demandes formées par la CPAM ainsi que celles formées par l’ONIAM contre lui et son assureur doivent être rejetées.

Sur les dépens et les frais de l’article 700 du code de procédure civile :

Les articles 696 et 700 du code de procédure civile prévoient que :

“La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.”

“Le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :

1° A l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ; […]

Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations. […]”

La CPAM, qui succombe, supportera les dépens de l’instance.

L’équité commande de ne prononcer aucune condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débat en audience publique, par jugement contradictoire rendu paren premier ressort :

Reçoit l’intervention volontaire de l’ONIAM ;

Rejette toutes les demandes formées par la CPAM ;

Rejette toutes les demandes formées par l’ONIAM ;

Condamne la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 8] [Localité 10] à supporter les dépens de l’instance ;

Dit n’y avoir lieu à aucune condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Le Greffier,La Présidente,