MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE LYON

POLE SOCIAL – CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

28 Janvier 2025

Julien FERRAND, président

Stéphanie DE MOURGUES, assesseur collège employeur

Fouzia MOHAMED ROKBI, assesseur collège salarié

assistés lors des débats par Nabila REGRAGUI, greffière

tenus en audience publique le 24 Septembre 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, dont le prononcé était initialement prévu le 26 novembre, prorogé au 28 Janvier 2025 par le même magistrat assisté par Sophie RAOU greffière

Madame [W] [M] C/ CPAM DU [Localité 2]

N° RG 21/02103 – N° Portalis DB2H-W-B7F-WGCQ

N° RG 21/02140 – N° Portalis DB2H-W-B7F-WGO5

DEMANDERESSE

Madame [W] [M]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

non comparante, ni représentée

DÉFENDERESSE

CPAM DU [Localité 2], dont le siège social est sis [Adresse 3]

Comparante en la personne de Madame [A], suivant pouvoir

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

[W] [M]

CPAM DU [Localité 2]

M^e Aude-Sarah BOLZAN, vestiaire :

Une copie revêtue de la formule exécutoire :

CPAM DU [Localité 2]

Une copie certifiée conforme au dossier

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Dossier 21/02140 :

Par courrier du 10 septembre 2020, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] a notifié à Madame [W] [M], infirmière libérale, un indu à hauteur de 12 675,68 € à la suite d’un contrôle d’activité professionnelle portant sur des soins remboursés pour la période du 12 septembre 2017 au 26 décembre 2019.

Par décision du 5 mai 2021, la commission de recours amiable a confirmé le montant de l’indu.

Madame [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon le 28 septembre 2021 aux fins de contester l’indu.

Dossier 21/02103 :

Par courrier du 31 août 2021, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] a notifié à Madame [M] deux pénalités financières d’un montant de 2 500 € pour les faits relevant des activités fautives et 10 000 € pour les activités frauduleuses.

Madame [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon le 28 septembre 2021 aux fins de contester ces pénalités.

Aux termes de ses conclusions, Madame [M] sollicite :

— la jonction des recours ;

— à titre principal l’annulation des notifications de l’indu et des pénalités financières ;

— à titre subsidiaire, l’annulation du contrôle d’activité, de la procédure de pénalités financières, et de l’indu et des pénalités subséquentes ;

— à titre très subsidiaire, le rejet des demandes de la caisse eu égard à sa bonne foi, et à tout le moins la réduction des sommes mises à sa charge à de plus justes proportions et l’octroi de délais de paiement ;

— en tout état de cause, la condamnation de la caisse au paiement de la somme de 5 000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir :

— que les notifications d’indu et de dette lui sont inopposables en l’absence de justification d’une délégation précise et publiée de pouvoir et de signature donnée par le directeur de la caisse aux signataires de ces décisions ;

— que la notification d’indu n’est pas motivée en l’absence d’indication du détail des griefs, de leur fondement et des montants retenus, qui ne peut résulter du renvoi à un tableau ou à d’autres éléments non mentionnés dans la décision notifiée ;

— que la notification de pénalités, qui se contente de citer les anomalies retenues dans la notification d’indu, n’est pas motivée et repose sur des affirmations péremptoires ;

— que la notification d’indu n’identifie pas les agents chargés du contrôle, que Monsieur [K], qui l’a mis en oeuvre, a prêté serment sur la base d’une autorisation provisoire d’exercer, et qu’il n’est pas justifié du renouvellement de sa prestation de serment après agrément ;

— qu’en s’abstenant de lui communiquer la charte de contrôle des professionnels de santé, la caisse a porté atteinte au principe du contradictoire et aux droits de la défense ;

— que la caisse n’a pas adressé de lettre d’observations avant de notifier l’indu, la privant des droits à être entendue, à consulter le dossier et à adresser des observations prévus par la charte de contrôle ;

— qu’elle n’a pas davantage communiqué les procès-verbaux d’audition des patients ou de leurs proches dont les conditions de recueil ne peuvent être contrôlées en violation du principe du contradictoire et des droits de la défense, ne permettant pas de s’assurer qu’ils ont été informés de l’objet de leur audition et que les termes employés n’étaient pas de nature à influencer leurs réponses ;

— qu’une réclamation d’indu ne pouvait lui être adressée à défaut d’avertissement préalable prévu par la convention nationale destinée à organiser les rapports entre infirmiers libéraux et l’assurance maladie ;

— que l’avis motivé de la commission des pénalités lui a été adressé plus d’un mois et demi après sa communication au directeur de la caisse primaire d’assurance maladie et postérieurement à l’avis rendu par le directeur de l’union nationale des caisses d’assurance maladie, en violation du principe du contradictoire et des droits de la défense ;

— que la décision de la directrice de la caisse primaire d’assurance maladie de poursuivre la procédure des pénalités a été prise sans avoir préalablement recueilli l’avis de la commission des pénalités ;

— que les surfacturations d’actes qui lui sont imputées sont fondées sur les allégations de patients âgés ou de tiers auditionnés qui ne précisent pas la durée des soins ou qui ne sont pas présents au moment de l’intervention et que les facturations sont conformes aux démarches de soins infirmiers ;

— que la facturation à tort de majorations de nuit n’est pas justifiée en l’absence d’éléments démontrant que les soins n’ont pas été exécutés entre 20H00 et 8H00 ;

— que dans les cas de non respect des règles de non cumul, la caisse ne peut solliciter le remboursement intégral de la prestation et doit procéder au calcul de la cotation applicable ;

— que les actes fictifs reprochés ne peuvent être retenus au regard des auditions non probantes, des soins réalisés et des ordonnances justifiant la cotation appliquée ;

— que la caisse ne rapporte pas la preuve d’une double facturation de soins ;

— qu’elle reconnaît en revanche une erreur dans la facturation de soins durant l’hospitalisation de patients ;

— que la pénalité a été notifiée alors que l’indu contesté n’était pas définitif, qu’elle ne peut être proportionnée à la gravité des faits en cas de réduction de l’indu, et qu’elle a agi de bonne foi.

La caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] conclut au rejet de ces demandes et sollicite la condamnation de Madame [M] au paiement des sommes de 12 675,68 € au titre de l’indu et 12 500 € au titre de la pénalité financière.

Elle expose que le contrôle d’activité a mis en évidence des surfacturations d’actes, des facturations à tort de majorations de nuit, le non-respect des règles de non cumul des cotations prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, des doubles facturations, la facturation de soins pendant une période d’hospitalisation et la facturations d’actes ou de frais de déplacement fictifs.

Elle fait valoir :

— que la notification d’indu est régulière dès lors que les dispositions applicables n’exigent pas à peine de nullité qu’elle soit signée par le directeur ou son délégataire ;

— qu’elle est motivée dès lors qu’elle détaille les anomalies retenues justifiées par les tableaux adressés au professionnel, qui mentionnent pour chaque acte le patient concerné, la date et le type d’acte, la base de remboursement et le montant remboursé, lui permettant d’avoir connaissance des griefs retenus et de vérifier le montant de l’indu réclamé ;

— qu’aux termes des observations adressées à la commission des pénalités, Madame [M] a fait état de l’impossibilité de rembourser les sommes réclamées, des erreurs de libellé des ordonnances et de son impossibilité de se rendre à la convocation de la commission, sans contester les constatations effectuées par l’agent assermenté ;

— que le contrôle a été mis en oeuvre par Monsieur [K], agent de la caisse agréé par le directeur de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, ayant prêté serment le 25 janvier 2011 ;

— que la prise de contact et la communication de la charte de contrôle du professionnel de santé n’ont pas à être mis en oeuvre dans le cadre d’un contrôle administratif avec suspicion de fraude, et qu’en tout état de cause le non respect des modalités de contrôle prévues par cette charte n’est pas sanctionné ;

— que l’envoi d’une lettre d’observations préalable à la notification d’indu n’est pas applicable à un contrôle administratif portant sur les règles de facturation, et que la caisse n’est pas tenue de délivrer un avertissement préalable en application de la convention nationale destinée à régir les rapports entre infirmiers libéraux et organismes d’assurance maladie ;

— que les droits de la défense ont été respectés dans le cadre de la procédure des pénalités au regard de la réunion de la commission le 28 juin 2021, de l’avis explicite du directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie rendu le 19 août 2021 et de la notification de l’avis de la commission à Madame [M] par courrier du 20 août 2021 ;

— que le contrôle opéré ne nécessitait pas d’obtenir un avis allégé de la CNIL ;

— qu’ont été retenus :

— des surfacturations non conformes à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels pour quatre assurés à la suite de changements de facturation qui ne sont pas justifiés par des prescriptions médicales ou les soins effectivement réalisés ;

— des majorations de nuit pour deux assurés appliquées sans faire l’objet d’une prescription ;

— le non-respect des règles de non cumul de cotations prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ;

— la facturation d’actes fictifs pour six assurés ;

— la double facturation de soins pour trois assurés en procédant au double mandatement pour facturer deux fois une même journée de soins à deux dates différentes ;

— la facturation de soins durant l’hospitalisation de patients ;

— que la pénalité a été fixée en fonction de la gravité des faits reprochés, Madame [M] ayant fait l’objet de plusieurs contrôles pour des griefs similaires.

MOTIFS

En raison de leur connexité, il convient d’ordonner la jonction des dossiers enrôlés sous les numéros 21/02103 et 21/02140.

Sur la notification d’indu :

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose :

“En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

[…]

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.”

L’article R. 133-9-1 précise que : “La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.”

En application de l’article R. 122-3, le directeur de l’organisme “peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme. Il peut donner mandat à des agents de l’organisme en vue d’assurer la représentation de celui-ci en justice et dans les actes de la vie civile.”

La notification d’indu établie le 10 septembre 2020 a été signée par la responsable adjointe du service de lutte contre les fraudes, Madame [C]. Une seconde notification, signée par Madame [X], responsable du même service, a été adressée par courrier du 18 décembre 2020 en raison du retour du premier envoi pour le motif “destinataire inconnu à l’adresse”.

Aucune disposition ne soumet la délégation des pouvoirs susvisée à une formalité de publication.

En tout état de cause, les dispositions susvisées n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci.

La notification d’indu précise la période des anomalies relevées, leur nature, soit surfacturations d’actes, facturations à tort de majorations de nuit, non-respect des règles de non cumul des cotations prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, double facturation et facturation de soins pendant une période d’hospitalisation, le montant de la somme réclamée, et le tableau récapitulatif joint en annexe indique les noms, les numéros d’immatriculation des bénéficiaires, les décomptes concernés, la nature et la date des actes litigieux et le montant détaillé des sommes réclamées.

Ces éléments permettent à Madame [M] d’être informée sur la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date des versements indus.

Les moyens de nullité de la notification d’indu doivent être rejetés.

Sur la notification de pénalité financière :

A l’issue de la procédure des pénalités financières régie par les dispositions de l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, “si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.”

La lettre de notification du 31 août 2021 distingue bien, en précisant leur nature et en des termes clairs et précis :

— les faits relevant de la faute, en l’occurrence des surfacturations d’actes pour un montant de 2 654,40 €, la facturation à tort de majorations de nuit à hauteur de 1 619,55 € et le non-respect des règles de non-cumul des cotations prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels à hauteur de 1 362,40 € ;

— les faits relevant de la fraude, à savoir la double facturation pour un montant de 547,66 €, la facturation de soins durant une période d’hospitalisation pour 194,27 € et la facturation d’actes ou de frais de déplacements fictifs suite à audition de patients à hauteur de 6 297,40 €.

Cette notification conforme à celle de l’indu accompagnée du tableau récapitulatif déjà évoqué permet à Madame [M] d’être informée des motifs fondant le prononcé d’une pénalité financière de 12 500 €.

Sur la procédure de contrôle :

En application de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, “les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.”

En application de l’article L. 243-9, “avant d’entrer en fonctions, les agents de l’organisme chargés du contrôle prêtent, devant le tribunal d’instance, serment de ne rien révéler des secrets de fabrication et en général des procédés et résultats d’exploitation dont ils pourraient prendre connaissance dans l’exercice de leur mission.”

Il résulte de la carte d’identité professionnelle produite par la caisse que Monsieur [I] [K], qui a participé au contrôle d’activité et réalisé les auditions des patients ou de leurs proches, est assermenté depuis le 25 janvier 2011 et qu’il fait l’objet d’un agrément depuis le 8 décembre 2011.

Le renouvellement de la prestation de serment à l’occasion de tout renouvellement d’agrément a été abrogé depuis le 19 décembre 2003 par la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003.

La procédure de contrôle du respect des règles de tarification et de facturation est régie par les dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui ne prévoient pas d’obligation préalable à l’envoi de la notification d’indu à la charge de la caisse.

La Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé diffusée par circulaire n° 10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie du 10 avril 2012 est dépourvue de toute portée normative.

La convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie conclue le 22 juin 2007 prévoit en cas de non-respect par le professionnel de santé de ses dispositions qu’un avertissement peut être envoyé par lettre recommandée avec accusé de réception comportant l’ensemble des faits reprochés, suivi d’un délai d’un mois pour qu’il modifie sa pratique. La mise en oeuvre de ces dispositions conventionnelles, soumise à l’adhésion préalable de l’infirmier, ne présente aucun caractère obligatoire.

La notification de griefs par lettre recommandée avec accusé de réception suivie de la possibilité de demander à être entendu, prévue par les dispositions de l’article L. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, applicable dans le cadre d’une analyse d’activité réalisée par le service du contrôle médical, ne peut être étendue au contrôle de facturation effectué par la caisse primaire d’assurance maladie.

Les procès-verbaux d’audition qui ont été établis par l’agent de la caisse régulièrement agréé et assermenté ont été versés aux débats et sont en conséquence soumis au débat contradictoire.

Le rappel des dispositions de l’article 441-6 du code pénal réprimant le fait de fournir sciemment une fausse déclaration ou une déclaration incomplète en vue d’obtenir ou de faire obtenir d’un organisme de protection sociale une prestation ou un avantage indu, s’il peut apparaître incongru dans le contexte du recueil d’information auprès des patients ou de leurs proches, n’est pas de nature à influencer les personnes auditionnées en qualité de patients ou témoins.

Au vu des questions posées, la dissimulation du cadre de l’audition n’est nullement caractérisée.

Ces moyens soulevés par Madame [M] ne peuvent dès lors entraîner l’annulation de la procédure de contrôle.

Sur la procédure des pénalités financières :

La procédure des pénalités financières a été mise en oeuvre par la notification des faits reprochés par courrier du 17 mai 2021 adressé par lettre recommandée avec accusé de réception.

A l’issue du délai d’un mois prévu par le 3ème alinéa de l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, et dans le délai de 15 jours, le directeur de la caisse a saisi la commission des pénalités le 21 juin 2021 et a adressé à Madame [M] par courrier du même jour une convocation à se présenter le 28 juin 2021.

Par avis du 28 juin, la commission a proposé le prononcé de pénalités à hauteur de 5 000 € pour les activités fautives et 10 000 € pour les activités frauduleuses. Cet avis a été reçu par la caisse le 5 juillet 2021 et notifié dans le délai de deux mois à Madame [M] par courrier du 20 août 2021.

Le directeur de la caisse a fixé le montant de la pénalité envisagée à 12 500 € et a saisi le 19 juillet 2021, soit dans le délai de 15 jours prévu par le texte susvisé, le directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie qui a signé le 19 août 2021, soit dans le délai d’un mois, un avis conforme.

Les diligences et délais prévus par les dispositions de l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale ont dès lors été respectés et la procédure est en conséquence régulière.

Sur les facturations pendant des périodes d’hospitalisation :

Madame [M] reconnaît une erreur de facturation à hauteur de 194,27 €.

Sur la double facturation :

La caisse justifie du double mandatement d’un même acte sous deux numéros de facture réitéré pour trois patients. L’indu est dès lors caractérisé à hauteur de 547,66 €.

Sur la surfacturation d’actes et la facturation d’actes fictifs :

La cotation 1 AIS 3 inclut l’ensemble des actes infirmiers réalisés au cours d’une séance jusqu’à 30 minutes.

Le fils de Monsieur et Madame [Z] a indiqué que les soins étaient administrés à ses deux parents à deux reprises dans la journée.

La double facturation des frais de déplacement pour des patients vivant à la même adresse est infondée, s’agissant d’un acte fictif.

La nièce et curatrice de Madame [B], auditionnée par téléphone, a indiqué que Madame [M] intervenait deux fois par jour, vers 8H00 pendant environ 30 minutes pour prise de médicaments et toilette et l’après-midi pour prise de tension et médicaments.

Madame [M] ne justifie pas d’une modification des prescriptions expliquant le changement de cotation appliqué de 2 AIS 3 à 3 ou 4 AIS 3.

Les majorations de nuit ont été facturées sans avoir été prescrites.

La fille de Madame [D] fait état de deux passages par jour pour toilette, habillage et déshabillage et prise des médicaments. Le changement de cotation de 2 AIS 3 + 1 AMI 1 + 1 MAU à 3 AIS 3 n’est pas justifié en l’absence de changement de prescription.

Les majorations de nuit ont été facturées sans avoir été prescrites.

Monsieur [O] a confirmé deux séances de soins par jour, le matin vers 7H15 pour insuline, bas de contention, douche ou toilette en alternance pendant 20 à 25 minutes, et le soir vers 17H30/18H00 pour insuline, glycémie et bas de contention.

Les changements de facturation ne sont pas justifiés au regard des déclarations du patient et des prescriptions médicales.

Monsieur [G] mentionne deux interventions, le matin vers 9H00 pour toilette, habillage, médicaments et insuline pendant 15 à 20 minutes, le soir vers 17H00 pour les mêmes soins sans toilette.

Les cumuls de facturation AMI et AIS 3 sont contraires aux dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels. En outre, les facturations de 3 AIS 3 ne sont pas justifiés au regard des soins.

Madame [T] a bénéficié de soins le matin pour la toilette et la prise de tension pendant 20 minutes et le soir entre 10 et 15 minutes pour la tension et les pansements. Des perfusions et pansements ont également été prescrits et les facturations AMI ont été prises en compte.

La facturation de 2 AIS 3 n’est pas justifiée au regard du temps d’intervention et 1 AIS 3 est donc fictif.

Le frère de Madame [L] a fait état de deux passages par jour, le matin pour la douche ou toilette, l’habillage, les médicaments, les bas de contention et une injection mensuelle, pour 30 à 40 minutes, et le soir pour déshabillage et prise des médicaments pendant 15 à 20 minutes. Il n’y avait pas de soins le mardi et le vendredi matin, sa soeur se rendant à la clinique.

Madame [M] aurait dû facturer 1IFA + 1 AIS 3 pour ces deux journées au lieu de 2 IFA + 3 AIS.

Le neveu et tuteur de Madame [P] évoque deux passages par jour de 15 à 20 minutes, vers 8/9H puis 17/18H, pour préparer les médicaments, sans réaliser de toilette. La facturation de séances de soins AIS 3 n’est pas justifiée.

L’indu est dès lors justifié à hauteur de 12 675,68 € et Madame [M] sera condamnée au paiement de cette somme.

Sur les pénalités financières :

En application des dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie.

Cette pénalité est notamment due pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, et en l’absence de déclaration par les bénéficiaires d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations.

Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

En application des articles R. 147-11 et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, le montant de la pénalité encourue est porté au double en cas de fraude caractérisée notamment par :

— l’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

— la falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature.

Madame [M] a fait l’objet d’une première pénalité notifiée le 3 janvier 2013 pour un montant de 732,45 € pour des anomalies qualifiées d’activités fautives ayant généré un indu de 1 464,89 €, d’une seconde notifiée le 7 août 2014 pour un montant de 5 690 € pour des anomalies qualifiées d’activités frauduleuses ayant généré un indu de 11 381,84 €.

Il ne peut être tenu compte de la pénalité notifiée le 24 janvier 2020 pour un montant global de 9 000 € au titre d’activités fautives et d’activités frauduleuses dès lors que par jugement de ce jour, ce tribunal a annulé la procédure de contrôle concernée.

Au vu des antécédents et de la réitération d’activités frauduleuses, Madame [M] sera condamnée au paiement d’une pénalité financière de 8 500 € comprenant 2 500 € au titre des activités fautives et 6 000 € au titre des activités frauduleuses.

Le surplus des demandes sera rejeté.

Madame [M] sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort,

ORDONNE la jonction des affaires enrôlées sous les numéros de RG 21/02103 et 21/02140 ;

DÉBOUTE [W] [M] de ses demandes ;

CONDAMNE [W] [M] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] la somme de 12 675,68 € au titre des prestations indues ;

CONDAMNE [W] [M] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] une pénalité financière de 8 500 € ;

DÉBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] du surplus de ses demandes ;

CONDAMNE [W] [M] aux dépens ;

Ainsi jugé et prononcée en audience publique, le 28 janvier 2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT

Nabila REGRAGUI Julien FERRAND