REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MARSEILLE

POLE SOCIAL

Caserne du Muy

CS 70302 – 21 rue Ahmed Litim

13331 Marseille cedex 03

JUGEMENT N°24/03352 du 18 Septembre 2024

Numéro de recours: N° RG 21/01945 – N° Portalis DBW3-W-B7F-ZBEX

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [T] [V]

né le 17 Mars 1933 à [Localité 4]

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représenté par M^e Sophie KUJUMGIAN ANGLADE, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme CPAM 13

[Localité 2]

Représenté par Mme [X] [Z] (Inspectrice) munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l’audience publique du 19 Juin 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : LEVY Philippe

KATRAMADOS Marc

L’agent du greffe lors des débats : KALIMA Rasmia,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 18 Septembre 2024

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier en date du 27 septembre 2019, Monsieur [T] [V] a demandé au Centre national des soins à l’étranger (CNSE) la prise en charge des soins reçus en Italie des 28 mars 2019 et du 2 au 4 avril 2019.

Par lettre en date du 6 février 2020, le CNSE a accepté la prise en charge des soins du 28 mars 2019 mais a refusé le remboursement des soins d’avril au motif que ces soins étaient soumis à une autorisation préalable.

Par lettre en date du 29 décembre 2020, Monsieur [T] [V] a saisi la Commission de recours amiable en contestation de la décision implicite de refus de prise en charge de ses soins.

Par requête adressée en lettre recommandée avec accusé de réception date du 23 juillet 2021, Monsieur [V] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Marseille en contestation de la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable.

L’affaire a été appelée à l’audience du 19 juin 2024.

Monsieur [T] [V], dispensé de comparaitre, demande au tribunal de:

— Déclarer sa demande recevable et bien fondée,

— Constater qu’il est titulaire d’un droit au remboursement des soins effectués en Italie en mars et avril 2019,

— Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 5.147 €,

— Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 2.000 € de dommages et intérêts,

— Condamner la CPAM à lui payer la somme de 2.000 € en application de l’article 700 du Code de procédure civile.

Au soutien de ses demandes, Monsieur [T] [V] fait valoir que le 28 mars 2019, il a été hospitalisé durant 24 heures à la suite d’un malaise lors d’un séjour d’agrément en Italie et que, quelques jours plus tard, le 4 avril 2019, il a fait l’objet d’une intervention chirurgicale. Il indique que, à l’issue de l’intervention chirurgicale, les soins de la première et deuxième hospitalisation lui ont été facturés au total 7.005 €. Il indique n’avoir jamais reçu de réponse du CNSE à sa demande de remboursement.

La CPAM, représentée par un inspecteur habilité, demande au Tribunal de confirmer la décision du 6 février 2020 et de débouter Monsieur [V] de l’ensemble de ses demandes.

A l’appui de ses prétentions, la CPAM fait valoir que les soins du 28 mars 2019 relatifs à l’hospitalisation en urgence ont fait l’objet d’un remboursement par le CNSE d’un montant de 797,60 € et que, s’agissant de la seconde hospitalisation, Monsieur [V] n’a pas transmis les documents nécessaires permettant de vérifier que la seconde hospitalisation était la continuité de la première. Elle ajoute que Monsieur [V] n’a pas respecté la procédure d’entente préalable pour les soins programmés. En réponse à la demande indemnitaire de Monsieur [V], la CPAM expose que ce dernier ne démontre pas l’existence d’une faute, d’un préjudice et d’un lien de causalité.

L’affaire est mise en délibéré au 18 septembre 2024.

MOTIFS

Sur la demande de prise en charge des soins réalisés du 2 au 4 avril 2019

L’article R160-1 du Code de la sécurité sociale prévoit que « les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1 ».

L’article R160-2 du code de sécurité sociale dispose que : « I – Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.- L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.

Il en résulte que, d’une part, les soins dispensés en Italie à un assuré ne peuvent être pris en charge que si l’intéressé a été préalablement autorisé par la Caisse et d’autre part, qu’en l’absence de réponse à l’expiration d’un délai de deux semaines, l’autorisation est réputée accordée. Le délai commence à courir à compter de la réception de la demande de l’intéressé.

Il résulte toutefois des dispositions de l’article R160-4 du Code de la sécurité sociale que les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Ainsi, seul l’urgence peut permettre de dispenser l’assuré de former une demande d’entente préalable.

En l’espèce, il n’est pas contesté qu’aucune demande d’autorisation n’a été formée par Monsieur [V] préalablement aux deux hospitalisations qu’il a subi en Italie le 28 mars 2019 et le 4 avril 2019.

Il n’est par ailleurs pas contesté que le CNSE a procédé au remboursement des soins correspondant à l’hospitalisation du 28 mars 2019, intervenu suite au malaise de Monsieur [V].

Si Monsieur [V] se prévaut de la nécessité de réaliser les soins à l’étranger, sans expressément se référer à la notion d’urgence, il convient néanmoins de vérifier si les soins du 2 au 4 avril 2019 s’inscrivent dans la continuité des soins reçus le 28 mars 2019 et s’ils présentaient donc ce caractère d’urgence.

Il résulte des certificats médicaux produits que le 28 mars 2019, Monsieur [V] a été admis à l’hôpital de [Localité 4] suite à des vertiges et un épisode de syncope. La lecture des pièces médicales des 28 mars 2019, 2 avril et 3 avril 2019 fait apparaitre que Monsieur [V] a été victime d’un traumatisme crânien mineur, ce qui permet de constater que les soins réalisés à ces différentes dates étaient liés au malaise dont a été victime l’assuré le 28 mars 2019.

Il y a donc lieu de constater que les soins réalisés les 2 et 4 avril 2019 s’inscrivaient dans la continuité de ceux réalisés le 28 mars 2019 et qu’ils ont été accomplis en urgence.

Monsieur [T] [V] n’était donc pas tenu de solliciter une demande d’autorisation préalable.

Dans la mesure où l’entente préalable n’était pas nécessaire et que Monsieur [V] a adressé les factures détaillées des soins au CNSE, le refus de ce dernier de prendre en charge les soins n’était pas justifié.

Dans ces conditions, il sera fait droit à la demande de Monsieur [V] de remboursement des soins et la CPAM sera condamnée au versement de la somme de 5.147 € au titre des soins médicaux des 2 au 4 avril 2019.

Sur la demande indemnitaire

Il résulte de l’article 1240 du Code civil que tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

En l’espèce, il ne résulte d’aucun élément que le refus du CNSE était fautif, celui-ci étant lié par l’appréciation du service médical.

Cette demande sera donc rejetée.

Sur l’article 700 du code de procédure civile et les dépens

L’article 696 du code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, les dépens seront mis à la charge de la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône.

En revanche, l’équité ne commande pas de faire application de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, après en avoir délibéré, par jugement contradictoire en premier ressort.

DECLARE le recours de Monsieur [T] [V] recevable ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône à verser à Monsieur [V] la somme de 5.147 € au titre des soins reçus à [Localité 4] du 2 au 4 avril 2019 ;

DIT n’y avoir lieu à l’application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône aux dépens de la procédure ;

DIT que tout appel de la présente décision, doit, à peine de forclusion, être formé dans le mois de la réception de sa notification.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE