REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 10]

POLE SOCIAL

[Adresse 6]

[Adresse 9]

[Localité 2]

JUGEMENT N°25/02838 du 10 Juillet 2025

Numéro de recours: N° RG 18/10243 – N° Portalis DBW3-W-B7C-VW5Q

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [H] [E]

[Adresse 4]

[Localité 1]

représenté par M^e Jérôme GAVAUDAN, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme [7]

[Localité 3]

représentée par Mme [V] [B], inspectrice juridique de l’organisme munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l’audience publique du 15 Mai 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente

Assesseurs : HERAN Claude

MITIC Sonia

L’agent du greffe lors des débats : GRIB Assya

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 10 Juillet 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

RG N°18/10243

EXPOSE DU LITIGE

[H] [E] a été admis au bénéfice des indemnités journalières au titre du risque maladie pour la période du 05 septembre 2013 au 19 février 2015.

Par courrier du 20 octobre 2017, la [5] (ci-après la [8] ou la caisse) a notifié à [H] [E] un indu d’indemnités journalières de 20 924, 40 € au titre des indemnités journalières versées pendant la période d’arrêt de travail.

Par l’envoi d’une notification de griefs en date du 30 juillet 2018, la [8] a initié une procédure de pénalité financière à l’encontre de [H] [E].

Suite à l’avis de la commission des pénalités, rendu en sa séance du 24 septembre 2018, la [8] a notifié par courrier en date du 06 novembre 2018 à [H] [E] une pénalité financière d’un montant de 13 000 € prononcée par le directeur général de l’organisme social au motif avancé par la caisse que l’assuré a produit une fausse déclaration de salaires ayant servi de base au calcul des indemnités journalières et qu’il a exercé une activité rémunérée et non autorisée pendant l’indemnisation de son arrêt de travail.

Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 04 décembre 2018, [H] [E] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille afin de contester la décision lui notifiant une pénalité financière.

Cette affaire a fait l’objet d’un dessaisissement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille au profit du pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire, en vertu de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 portant modernisation de la justice du XXIème siècle.

Après une phase de mise en état, cette affaire a été appelée et retenue à l’audience de plaidoirie du 15 mai 2025.

Aux termes de ses dernières écritures reprises oralement à l’audience par son conseil, [H] [E] sollicite du tribunal de :

— Dire et juger que la décision du Directeur général notifiée le 06 novembre 2018 le concernant est nulle et de nul effet,

— Le Décharger de toute somme soit au titre d’un indu soit au titre d’une pénalité financière

— Laisser à la [8] l’intégralité des éventuels dépens, la condamner au paiement d’une somme de 5000 € au titre des frais irrépétibles et la débouter de ses demandes.

Au soutien de ses prétentions, [H] [E] expose en substance que la procédure de pénalité financière diligentée à son encontre est irrégulière en ce que la caisse a méconnu les droits de la défense et le principe du contradictoire. Il fait valoir à cet égard ne pas avoir reçu d’explications de la part du directeur de la caisse quant aux deux griefs retenus à son encontre, à savoir l’exercice d’une activité rémunérée non autorisée et la production d’une fausse déclaration de salaire. Il dénonce une procédure ayant eu pour seule finalité d’organiser son « auto incrimination » puisqu’il affirme n’avoir pu bénéficier du moindre délai pour préparer sa défense et n’avoir pas été informé de son droit de garder le silence.

Le requérant soutient en outre que la procédure de pénalité financière mise en œuvre à son encontre est irrégulière au regard de l’action en recouvrement de l’indu qu’il considère comme étant prescrite.

La caisse, représentée par un inspecteur juridique, demande au tribunal de :

— Dire et juger que c’est à bon droit qu’elle a notifié une pénalité financière à Monsieur [H] [E] en application des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale

— Condamner Monsieur [H] [E] au paiement de la somme de 13 000 € au titre de la pénalité financière

— Condamner Monsieur [H] [E] au paiement de la somme de 1500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile

— Débouter Monsieur [H] [E] de toutes ses demandes, fins et conclusions.

Elle fait essentiellement valoir que la pénalité financière a été prononcée l’issue d’une procédure contradictoire garantissant le respect des droits de la défense et que la matérialité des faits reprochés à l’assuré est avérée.

Il convient de se reporter aux conclusions respectives des parties, pour un exposé plus ample de leurs prétentions et moyens en application de l’article 455 du code de procédure civile.

L’affaire a été mise en délibéré au 10 juillet 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur l’objet du litige

Le tribunal n’est saisi par le présent recours que de la contestation de la pénalité financière d’un montant de 13 000 €, qui a été notifiée à [H] [E] le 06 novembre 2018.

Dès lors, le tribunal ne peut que débouter [H] [E] de sa demande visant à être déchargé de l’indu notifié 20 octobre 2017 lequel se rapporte à une procédure distincte de la procédure de pénalité financière.

Sur le moyen tiré de l’irrégularité de la notification de la pénalité financière

L’article L. 114-17-1 IV du code de la sécurité sociale dispose notamment que " Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire ".

L’article R. 147-2-I du code de la sécurité sociale dispose notamment que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie adresse à la personne physique en cause la notification prévue à l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception et que cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

L’article L. 122-2 du code des relations entre le public et l’administration « les mesures mentionnées à l’article L. 121-1 à caractère de sanction ne peuvent intervenir qu’après que la personne en cause a été informée des griefs formulés à son encontre et a été mise à même de demander la communication du dossier la concernant ».

[H] [E] soutient que la procédure de pénalité financière est irrégulière dans la mesure où il estime que la [8] ne l’a pas informé des éléments ayant permis de retenir à son encontre les griefs tirés de l’exercice d’une activité rémunérée et non autorisée pendant son arrêt de travail et d’une fausse déclaration de ses salaires.

En l’espèce, la notification de pénalité financière du 06 novembre 2018 indique qu’elle intervient suite à une étude des indemnités journalières versées sur la période du 05 septembre 2013 au 19 février 2015, au titre du risque maladie et à une notification d’indu en date du 20 octobre 2017 d’un montant de 20 924 €.

Il est également précisé aux termes du courrier portant notification de la pénalité financière que le montant de la pénalité financière a été fixé à la somme de 13 000 € après saisine de la commission des pénalités s’étant réuni le 24 septembre 2018 et après avis conforme du directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie.

Ainsi, force est de constater que la notification de la pénalité financière apparait suffisamment motivée en ce qu’elle précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées de sorte que le requérant est mal fondé à arguer d’une quelconque irrégularité et en particulier d’un manquement aux droits de la défense et au principe du contradictoire.

Il importe par ailleurs de relever que la caisse justifie avoir adressé au requérant par lettre recommandée avec accusé de réception datée du 30 juillet 2018, revenu avec la mention « pli avisé et non réclamé », une notification des griefs indiquant précisément les faits reprochés, les éléments objectifs attestant de leur matérialité, le montant de la pénalité encourue et informant l’assuré de son droit de présenter des observations ou demander à être entendu dans un délai d’un mois, à compter de la date de réception de cette notification.

Le tribunal ne peut que constater que la notification des griefs est conforme aux prescriptions de l’article R. 147-2-I du code de la sécurité sociale précité et que le requérant, faute d’avoir récupéré le courrier à la poste, s’est lui-même privé par sa négligence, de la possibilité de faire valoir ses observations auprès de la caisse.

C’est également de manière inopérante que l’assuré fait reproche à la caisse de ne pas l’avoir informé de son droit de garder le silence, faisant ainsi implicitement référence au droit de ne pas s’auto-incriminer garanti par l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’Homme et des libertés fondamentales.

Il faut rappeler qu’aucun texte ne prévoit, dans le cadre de la procédure de pénalité financière ou même s’agissant du contrôle de l’indu, non concerné par le présent recours, que la caisse serait tenue de notifier des droits comparables à ceux qui s’imposent dans un cadre pénal.

La Cour de cassation a d’ailleurs eu l’occasion d’affirmer que les dispositions de l’article 6 de la Convention de sauvegarde des Droits de l’Homme et des libertés fondamentales (la Convention) ne sont pas applicables aux décisions purement administratives prises par les services des organismes de sécurité sociale et par leurs commissions de recours amiable (civ. 2e 4 mai 2017, n°16-15948).

Il résulte des éléments précédemment exposés que la procédure de notification de la pénalité financière est régulière et que les droits de la défense et le principe du contradictoire n’ont pas été méconnus par la caisse.

Sur le moyen tiré de la prescription de l’action en recouvrement de l’indu

Il est constant que la procédure de pénalité financière est indépendante de celle relative à l’indu.

Ces deux procédures sont en effet distinctes, avec chacune leurs propres règles garantissant le respect du contradictoire, la pénalité financière étant une sanction et l’indu correspondant au recouvrement des sommes indûment perçues.

En l’espèce, l’assuré conteste le bien-fondé de la pénalité financière notifiée à son encontre au motif que l’action en recouvrement de l’indu est prescrite. [H] [E] fait précisément valoir que la caisse a décerné à son encontre une contrainte le 25 octobre 2018 et que ladite contrainte a été signifiée le 13 juin 2023, soit au-delà du délai de deux ans, imparti à l’organisme payeur en application de l’alinéa 3 de l’article L332-1 du code de la sécurité sociale, pour exercer l’action en recouvrement des prestations indument payées.

Il convient d’objecter à l’assuré que la supposée prescription de l’action en recouvrement de l’indu ne remet pas en cause le bien-fondé de l’indu et par voie de conséquence, n’emporte pas comme conséquence la nullité de la procédure de pénalité financière qui, en tout état de cause, est une procédure indépendante de la procédure de recouvrement de l’indu.

En outre, il résulte des nombreuses pièces communiquées par la caisse, qui n’ont pas fait l’objet d’observations de la part du requérant dans le cadre de la présente instance que celui-ci a occupé différentes fonctions au sein de 10 sociétés différentes pendant l’indemnisation de son arrêt maladie, tout en étant rémunéré.

De tels agissements étant constitutifs d’une fraude, la caisse fait remarquer à bon droit que son action en recouvrement de l’indu n’est pas prescrite puisque la contrainte a été signifiée dans le respect de la prescription quinquennale, applicable en vertu de l’article 2224 du code civil, s’agissant de fraude.

Le moyen tiré de la prescription de l’action en recouvrement de l’indu sera donc rejeté.

Sur le bien-fondé de la pénalité financière

L’article R147-11 du code de la sécurité sociale dispose que sont qualifiés de fraude pour l’application de l’article L. 114-17-1 les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie (…) et, notamment, toute altération de la vérité sur toute attestation ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause.

L’article R147-11 qualifie également de fraude le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

L’article L114-17-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie.

La pénalité est due, notamment, pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Enfin, il est de jurisprudence constante qu’en application des articles susvisés, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

En l’espèce, l’assuré ne produit aucune pièce permettant de contredire utilement les conclusions de la caisse quant à l’existence de fausses déclarations dans le but d’obtenir des indemnités journalières et quant à l’exercice d’une activité non autorisée et rémunérée pendant la période d’indemnisation de son arrêt de travail.

Lors de l’audition de l’assuré, l’agent assermenté de la [8] a notamment présenté à ce dernier les extraits de comptes bancaires et les remises de chèques justifiant des nombreux versements lui étant reprochés mais également l’a interrogé sur l’absence de virement sur son compte bancaire d’un salaire sur la période de référence précédent l’arrêt de travail.

L’assuré n’a pas fourni d’explication à l’agent assermenté, se contentant de répondre à la plupart des questions posées qu’il ne se souvenait pas ou encore qu’il n’était pas en mesure d’expliquer les anomalies relevées.

Il résulte de ce qui précède que la situation de fraude est caractérisée et que c’est à bon droit que la caisse a prononcé une pénalité financière à l’encontre de l’assuré.

Le montant de cette pénalité, fixée à 13 000 € par la caisse, est proportionné à la gravité des faits et au montant des sommes concernées.

Il conviendra en conséquence de débouter [H] [E] de ses demandes formées de ce chef et de le condamner à payer à la caisse la somme de 13 000 € au titre de cette pénalité.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

Conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, [H] [E], qui succombe, sera condamné aux dépens.

Compte tenu de l’issue du litige, il n’y a pas lieu de faire droit à la demande de [H] [E] au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il serait inéquitable que la [8] ait à supporter l’intégralité des frais irrépétibles qu’elle a été contrainte d’exposer dans le cadre de la présente instance pour la stricte application de la loi. [H] [E] sera condamné à lui verser la somme de 1500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort :

DÉBOUTE [H] [E] de l’intégralité de ses prétentions ;

CONDAMNE [H] [E] à payer à la [5] la somme de 13 000 € au titre de la pénalité financière notifiée le 06 novembre 2018 ;

CONDAMNE [H] [E] à verser à la [5] la somme de 1500 € au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile ;

RAPPELLE que le présent jugement se substitue aux décisions de l’organisme ;

DEBOUTE [H] [E] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE [H] [E] aux dépens de l’instance ;

RAPPELLE que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 10 juillet 2025.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

Notifié le :