REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 11]

POLE SOCIAL

[Adresse 6]

[Adresse 10]

[Localité 1]

JUGEMENT N° 25/01006 du 13 Mars 2025

Numéro de recours : N° RG 20/00991 – N° Portalis DBW3-W-B7E-XNCR

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [X] [M]

née le 29 Août 1975 à [Localité 11] ( BOUCHES-DU-RHONE )

[Adresse 3]

[Localité 4]

comparante assistée de M^e Benjamin AYOUN, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDEUR

Organisme [8]

[Localité 2]

comparant

DÉBATS : À l’audience publique du 9 Janvier 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Présidente : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente

Assesseurs : ALLEGRE Thierry

ZERGUA [J]

La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 13 Mars 2025

NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Par requête remise au greffe le 24 octobre 2019, Madame [X] [M], infirmière libérale, a saisi, par l’intermédiaire de son Conseil, le Pôle social du Tribunal de grande instance de Marseille, devenu au 1er janvier 2020 Tribunal judiciaire, d’un recours à l’encontre d’une notification de griefs en date du 7 octobre 2019 adressée par la [5] ( ci-après [7] ) des Bouches-du-Rhône relative à l’application de deux pénalités financières à la suite d’un indu de soins d’un montant de 100 166, 27 euros pour la période du 1er janvier 2017 au 30 juin 2018 référencé sous le numéro 192 126 616 1/35.

L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 19/06151.

Par requête expédiée le 9 mars 2020, Madame [X] [M] a de nouveau saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l’encontre d’une décision de la Commission des pénalités en date du 10 janvier 2020 prononçant une pénalité financière à son encontre d’un montant de 7 140, 55 euros.

L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 20/00991.

Par décision du juge de la mise en état du 14 mars 2023, la jonction de ces deux affaires a été ordonnée par mention au dossier avec poursuite sous le numéro RG 20/00991.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 9 janvier 2025.

En demande, Madame [X] [M], reprenant oralement les termes de ses dernières écritures par l’intermédiaire de son Conseil, sollicite le Tribunal aux fins de :

Condamner la [7] sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile à lui verser 4 500 euros ; Sur les indus :

Déclarer nulle les notifications des 31 juillet et 23 octobre 2019 pour non-respect des règles impératives ; Dire et juger que la [7] a renoncé à la poursuivre en ne communiquant pas l’avis donné par l’organisme de sécurité sociale quant aux suites envisagées ; Dire et juger que la procédure de contrôle est nulle pour non-respect du contradictoire ; Dire et juger que les indus mentionnés dans le courrier daté du 7 octobre 2019 ne pourront pas être mis en recouvrement ; Dire et juger que les chiffres avancés par la [7] ne sont pas fondés en l’absence de preuve tangible et de vérification indépendante ;Ordonner un audit indépendant des calculs présentés par la [7] afin d’évaluer leur exactitude et leur cohérence ; Sur les pénalités :

Dire et juger que la [7] l’a sanctionné alors qu’elle n’avait pas connaissance des indus et des faits qui lui étaient reprochés car ils ne lui avaient jamais été communiqués ; Dire et juger qu’elle a été dans l’incapacité de se défendre ; Dire et juger que la [7] ne pouvait pas prendre de sanction en l’état de la procédure de contestation introduire devant le Pôle social au sujet des indus ;Dire et juger que la procédure de sanction de la [7] est nulle pour non-respect du contradictoire ; Dire et juger que les sanctions mentionnées dans le courrier du 10 janvier 2020 ne pourront pas être mises en recouvrement. En défense, la [9], représentée à l’audience par une inspectrice juridique habilitée, reprend oralement les termes de ses dernières écritures et demande au Tribunal de bien vouloir :

Sur les indus :

Dire bien-fondé l’indu notifié le 31 juillet 2019 ;En conséquence, condamner Madame [X] [M] au remboursement de la somme de 100 166, 27 euros ;Ordonner l’exécution provisoire de la décision à venir ;Condamner Madame [X] [M] au paiement de la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ; Rejeter toutes les demandes de Madame [X] [M] ; Sur la pénalité :

La recevoir en ses conclusions ;Confirmer la pénalité financière de 7 140, 55 euros notifiée le 3 janvier 2020 à Madame [X] [M] ;Condamner Madame [X] [M] au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ; Débouter Madame [X] [M] de son recours et de toutes ses demandes. Au soutien de ses prétentions, la [9] fait essentiellement valoir qu’elle a respecté les procédures en vigueur tant en ce qui concerne l’indu que les pénalités financières et qu’elle rapporte la preuve du bien-fondé de l’indu et du quantum de l’indu.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 13 mars 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité des demandes de Madame [X] [M] relatives à l’annulation de l’indu n° 192 126 616 1/35

Aux termes de l’article L. 142-4 du Code de la sécurité sociale, les recours contentieux formés en matière de sécurité sociale sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat.

En vertu des dispositions de l’article R. 142-1-A III, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnées, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée, ou en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

Aux termes de l’article 125 du Code procédure civile, les fins de non-recevoir doivent être relevées d’office lorsqu’elles ont un caractère d’ordre public, notamment lorsqu’elles résultent de l’inobservation des délais dans lesquels doivent être exercées les voies de recours ou de l’absence d’ouverture d’une voie de recours.

****

En l’espèce, il ressort des éléments versés aux débats que Madame [X] [M] ne justifie pas avoir saisi la Commission amiable d’un recours préalable à l’encontre de la notification d’indu contestée.

Madame [X] [M] soutient qu’elle n’a pas été mise en mesure de saisir la Commission de recours amiable puisqu’elle n’a jamais reçu ladite notification d’indu de sorte qu’elle s’est trouvée contrainte de saisir directement le tribunal de céans.

Il ressort toutefois des pièces versées aux débats par la Caisse que le pli est revenu « avisé non réclamé » de sorte qu’il sera considéré que Madame [X] [M] a valablement reçu la notification d’indu querellée.

Si Madame [X] [M] ne pouvait effectivement se voir opposer la forclusion dans la mesure où la date d’avis dudit pli est illisible, il lui appartenait cependant de saisir préalablement la Commission de recours amiable de sa contestation avant toute saisine du Tribunal de céans.

Dans ces conditions, les demandes de Madame [X] [M] relatives à l’indu contesté seront déclarées irrecevables.

Sur la demande reconventionnelle de la Caisse en condamnation de Madame [X] [M] au remboursement de l’indu n° 192 126 616 1/35

Aux termes de l’article 1302 du Code civil, tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.

L’article 1302-1 du Code civil ajoute que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

L’article L. 162-7-1 du Code de la sécurité sociale dispose que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation.

L’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il ressort de la jurisprudence applicable que la Caisse est admise à prouver par tout moyen la nature et le montant de l’indu réclamé.

L’article 5 de la [13] ( ci-après NGAP ) prévoit que seuls peuvent être prise en charge ou remboursés par les Caisses les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. En outre, sauf cas expressément prévu par la nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou l’auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, celui-ci s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.

Le titre XVI de la deuxième partie de la [12] fixe spécifiquement la cotation des actes infirmiers ainsi que les modalités de leur exécution.

La séance de soins infirmiers à domicile est cotée et indemnisée de façon forfaitaire sous le code AIS.

L’article 11 titre XVI de la [12] définit le « soin infirmier à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente » comme l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle durant une période de trente minutes à raison de quatre au maximum par vingt-quatre heures.

Il ressort de la jurisprudence applicable que la durée des soins infirmiers telle que définie ci-dessus s’impose à l’auxiliaire médical et que les Caisses sont fondées à fixer à dix-sept heures de travail soit trente-quatre séances de soins infirmiers ( outre les temps de déplacement non comptabilisés ) l’amplitude de travail journalière au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie.

****

En l’espèce, la [9] reproche à Madame [X] [M] d’avoir, sur la période du 1er janvier 2017 au 31 juin 2018 :

Facturé des actes fictifs, les patients concernés ayant été hospitalisés, pour un montant de 353, 60 euros ; Facturé des actes effectués au-delà des prescriptions médicales pour un montant de 12 772, 40 euros ; Facturé deux fois certains actes réalisés une seule fois pour un montant de 94, 30 euros ; Facturé un nombre journalier d’actes supérieurs à celui correspondant aux treize heures de travail quotidiennes ( soit vingt-six AIS ) déclarées dans le cadre de son audition pour un montant de 86 945, 97 euros. A l’appui de ses calculs, la Caisse a communiqué des tableaux récapitulant les actes comptabilisés à son préjudice mentionnant notamment le numéro de sécurité sociale du patient, la date de réalisation de l’acte, le type d’acte, le montant versé et l’irrégularité constatée.

Elle verse également aux débats un tableau détaillant, s’agissant des surfacturations journalières, le nombre d’AIS facturé, la différence entre le nombre facturé et le nombre facturable et le montant du préjudice retenu.

Il sera considéré que ces éléments sont suffisants pour établir la nature et le montant de l’indu réclamé.

En l’absence de contestation recevable, Madame [X] [M] sera condamnée à verser à la [9] la somme de 100 166, 27 euros correspondant à l’indu référencé sous le numéro 192 126 616 1/35.

Sur les pénalités financières

Selon l’article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction postérieure à la loi n° 2018-727 du 10 août 2018, les professionnels de santé peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles.

Cette pénalité est due pour toute inobservation des règles du Code de la sécurité sociale, du Code de la santé publique, du Code rural et de la pêche maritime ou du Code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

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En l’espèce, Madame [X] [M] soutient que la Caisse ne pouvait prononcer une sanction à son encontre alors même que le bien-fondé de l’indu était contesté devant le Tribunal de céans.

Or en vertu de l’article R. 147-2 du Code de la sécurité sociale, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut mettre en œuvre la procédure de sanction dès qu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1.

Il était donc loisible au directeur de l’organisme d’engager la procédure de sanction et de notifier les griefs reprochés à Madame [X] [M] dès le 7 octobre 2019.

Le Tribunal relève par ailleurs que Madame [X] [M] a pu faire valoir ses arguments dans le cadre de la procédure de contrôle ayant abouti à la notification d’indu du 31 juillet 2019, puis de nouveau dans le cadre de la procédure de sanction, étant précisé qu’elle était assistée d’un Conseil et qu’elle ne s’est pas présentée devant la Commission des pénalités financières, de sorte qu’il ne peut être raisonnablement soutenu que l’assurée a été privé des garanties d’une procédure équitable.

Le moyen sera en conséquence rejeté et Madame [X] [M] sera déboutée de sa demande en annulation des pénalités financières litigieuses.

Le quantum desdites pénalités n’étant pas contesté et celui-ci correspondant en outre à une somme inférieure aux minima règlementaires, Madame [X] [M] sera condamnée à verser à la [9] la somme de 7 140, 55 euros.

Sur les demandes accessoires et les dépens

Conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, Madame [X] [M], qui succombe en ses prétentions, sera condamnée aux entiers dépens de l’instance et déboutée de sa demande formulée au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Madame [X] [M] sera également condamnée à verser à la [9] la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R. 142-10-6 du Code de la sécurité sociale.

En l’espèce, compte tenu de la nature du litige, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire du jugement à intervenir.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics par jugement contradictoire et en premier ressort mis à disposition au greffe,

DECLARE irrecevables les demandes de Mme [X] [M] relatives à l’indu n° 192 126 616 1/35 ;

CONDAMNE Mme [X] [M] à verser à la [9] la somme de 100 166, 27 euros correspondant à l’indu n° 192 126 616 1/35 notifié par courrier du 31 juillet 2019 ;

DEBOUTE Mme [X] [M] de ses demandes relatives aux pénalités financières ;

CONDAMNE Mme [X] [M] à verser à la [9] la somme de 7 140, 55 euros correspondant aux pénalités notifiées par courrier du 3 janvier 2020 ;

DEBOUTE Mme [X] [M] de sa demande formulée au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [X] [M] à verser à la [9] la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [X] [M] aux entiers dépens de l’instance ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 13 mars 2025.

LA GREFFIÈRE

LA PRÉSIDENTE

Notifié le :