REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 14]

POLE SOCIAL

[Adresse 6]

[Adresse 11]

[Localité 2]

JUGEMENT N°25/00472 du 03 Février 2025

Numéro de recours: N° RG 17/04865 – N° Portalis DBW3-W-B7B-VMVZ

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

S.E.L.A.R.L. [18]

[Adresse 4]

[Adresse 15]

[Localité 1]

représentée par M^e Yann ARNOUX-POLLAK, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par M^e Céline VARALDO

c/ DEFENDERESSE

Organisme [10]

[Localité 3]

comparante en personne représentée par Madame [E] [G] inspectrice juridique munie d’un pouvoir spécial

DÉBATS : À l’audience publique du 09 Décembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MEO Hélène, Première Vice-Présidente

Assesseurs : VESPA Serge

FONT Michel

L’agent du greffe lors des débats : DIENNET Cécile,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 03 Février 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en dernier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Par suite d’un contrôle des factures de dispositifs médicaux et de prestations présentées au remboursement, la [5] (ci-après [7]) des Bouches du Rhône a notifié le 29 décembre 2015 à la SELARL [19] (ci-après [17]) un indu d’un montant de 4 295,11 € pour non-respect des modalités de facturation relevant de la Liste des Produits et Prestations (ci-après LPP).

La [17], suivant courrier du 10 février 2016, a saisi la commission de recours amiable de la [8] afin de contester l’indu ainsi notifié et en reconnaître le bien-fondé pour le seul montant de 151,36 €.

Par décision du 11 avril 2017, la commission de recours amiable de la [9] a rejeté le recours de la [17] et confirmé la mise en recouvrement sur le fondement de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale d’un indu de 4 295,11 € tel que notifié le 29 décembre 2015.

Suivant requête expédiée le 8 juin 2017, la [17] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône afin de contester la décision de la commission de recours amiable de la [8] du 11 avril 2017.

L’affaire a fait l’objet par voie de mention au dossier d’un dessaisissement au profit du pôle social du tribunal de grande instance de Marseille – devenu tribunal judiciaire au 1er janvier 2020 – en vertu de la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIème siècle.

Par jugement rendu le 10 décembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a notamment :

Déclaré régulière en la forme la notification d’indu du 29 décembre 2015 adressée à la [17] par la [8] ;Donné acte à la [17] de la reconnaissance du bien-fondé de la créance d’un montant de 151,36 € au titre des anomalies affectant les factures n° 2611087, 2584144, 2581316, 2733359, 2649946, 2626977, 2849622 tel que relevé par notification d’indu du 29 décembre 2015 par suite d’un contrôle des factures de dispositifs médicaux et de prestations présentées au remboursement ; Confirmé la décision de la commission de recours amiable de la [8] du 11 avril 2017 au titre de l’indu relatif au non-respect des règles de facturation des forfaits de livraison VHP selon code LPP n° 1292105 d’un montant de 1 426,20 € ;Débouté la [17] de sa contestation relative au non-respect des règles de facturation des forfaits de livraison VHP selon code LPP N° 1292105 d’un montant de 1 426,20 € ;Fait droit à la demande reconventionnelle formée par la [8] en paiement de la somme de 1 577,56 € au titre des anomalies de facturation susvisées Condamné la [17] à payer à la [8] la somme de 1 577,56 € au titre des indus susvisés ;Avant dire droit, ordonné une expertise médicale sur pièces et commis pour y procéder le docteur [U] [X], avec pour mission de : Prendre connaissance du rapport de contrôle, des dossiers médicaux litigieux et de tous moyens de preuve qui seraient produits par la [17] mais uniquement s’agissant des dossiers relatifs aux assurés relevant de la [9] où le codage est contesté ;Dire si le codage appliqué par la [17], pour les prestations litigieuses des seuls assurés de la [9], est conforme aux règles de facturation prévues par la liste des actes et prestations visée par l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;Dans la négative, dire si le codage retenu par les médecins contrôleurs est conforme aux règles de facturation prévues par la liste des actes et prestations visée par l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Par acte du 9 février 2022, la [17] a saisi la Cour de cassation d’un pourvoi à l’encontre de cette décision en ce qu’elle a rejeté les exceptions de procédure soulevées par elle.

L’expert a déposé son rapport le 17 mai 2022.

Par jugement rendu le 27 octobre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a sursis à statuer dans l’attente de l’arrêt de la Cour de cassation.

Le 21 mars 2024, la Cour de cassation a rejeté le pourvoi formé par la [17] au motif que le moyen invoqué à l’encontre de la décision attaquée n’était manifestement pas de nature à entraîner la cassation.

A la demande de la [9], le dossier a été réenrôlé devant la juridiction de céans et, après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 9 décembre 2024.

La [17], aux termes de ses dernières écritures déposées à l’audience par l’intermédiaire de son conseil, sollicite le tribunal aux fins de :

Débouter la [9] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions ;Et ce faisant, juger infondés en droit comme en fait les sommes qui lui sont réclamées ; En conséquence, juger que la [17] n’est redevable d’aucune somme ou indu ;A titre subsidiaire :

Homologuer le rapport d’expertise du Dr [U] [X] en date du 17.05.2022 ; Juger que la [17] n’est redevable au titre de l’indu n°1526991323 que de la somme de 1 708,71 euros ;En toutes hypothèses :

Juger n’y avoir lieu à exécution provisoire et, partant, l’écarter ;Condamner la [9] aux entiers dépens, en ce compris les frais d’expertise ; Condamner la [9] à verser la somme de 5 000 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. Au soutien de ses prétentions, la [17], fait essentiellement valoir que l’expert n’a pas pris en considération les arguments soulevés par ses soins dans le cadre de l’expertise.

La [9], aux termes de ses dernières écritures déposées à l’audience par un inspecteur juridique habilité, demande au tribunal de bien vouloir :

Dire que le dossier n°10 a été confirmé dans son intégralité ;En conséquence, dire que le montant de l’indu relatif à ce dossier est d’un montant de 838,95€ et non 608,65€ ;Condamner la [17] au paiement de la somme de 1 939,01€ au titre de l’indu notifié le 29.12.15 ; Débouter la [17] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions ; Condamner la [17] au paiement de la somme de 1 500€ par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. Au soutien de ses prétentions, la [9] fait valoir que l’expert a répondu aux observations de la [17] et que cette dernière ne soulève aucun élément nouveau de nature à venir contredire ses conclusions motivées.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 février 2025.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8 ;

L’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. »

Aux termes de l’article 1302 du code civil, tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.

L’article 1302-1 du code civil ajoute que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

En application de l’article 1353 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Il appartient en conséquence à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation.

En l’espèce, le docteur [U] [X], désigné en qualité d’expert, a été consulté sur 13 dossiers restant en litige relatifs à des facturations réalisées en contradiction alléguée avec la [13].

Les conclusions de l’expert s’agissant des dossiers 1, 2, 8 et 12 proposant le maintien des facturations litigieuses ne sont pas contestées par les parties de sorte que les indus correspondant seront dits infondés.

Sur le dossier n°3 : code LPP 1222808 – non-respect des délais de renouvellement des lits médicauxL’expert a conclu au maintien de l’indu réclamé par la caisse au motif que « le litige est relatif à la prise en charge du produit par la [7] et non pas à sa délivrance. La prescription médicale et un acte par lequel un médecin indique à son patient des recommandations qu’il doit respecter pour se soigner. Comme elle a dû le faire initialement, la pharmacie a informé le patient des conditions de renouvellement et ainsi, ayant connaissance d’un antécédent de délivrance d’un même produit, la pharmacie délivre et facture le produit au patient.

Sur la question de l’équité en cas de délivrance par une autre officine, la traçabilité des prescriptions et délivrance est une problématique au moment des faits qui s’entend, mais qui ne rentre pas dans la cadre de la mission ».

La [16] ne soulève aucun nouvel argument de nature à venir contredire l’argumentation de l’expert ; le moyen relatif à la possibilité pour une autre officine de délivrer le produit, avec prise en charge de la [7], en raison du défaut de traçabilité des délivrances à l’époque des faits étant inopérant s’agissant du respect par la demanderesse de la nomenclature en vigueur.

Dans ces conditions, la [17] sera condamnée au remboursement d’une somme de 300 euros correspondant au montant de l’indu du dossier n°3.

Sur le dossier n°4 : code LPP 1255096 – non-respect des délais de renouvellement des coussins anti-escarresAprès avoir relevé que les codes LPP des coussins délivrés étaient différents, l’expert maintient partiellement la facturation du coussin litigieux au mois de février 2013 au motif que « l’ordonnance n’est pas descriptive et ne précise pas le type de coussin […] toutefois, l’absence de prescription d’un coussin de classe II ne permet pas de justifier sa délivrance. L’indu est réduit du montant d’un coussin de classe I et l’indu est fixé à 102,5 – 34,90 = 64,60 ».

La [17] soutient que l’expert n’a pas pris en compte ses observations selon lesquelles le tarif retenu pour le coussin de classe I est celui d’un coussin de dosseret et non d’assise.

Or, en considération de cette remarque, l’expert a modifié son calcul pour fixer l’indu définitif du dossier n°4 à hauteur de 35,87 euros en retenant finalement un tarif pour un coussin de classe I à 66,63 euros soit le calcul définitif suivant : « 102,5 – 66,63 = 35,87 ».

Dans ces conditions, la [17] sera condamnée au paiement de la somme de 35,87 euros correspondant au montant de l’indu du dossier n°4.

Sur le dossier n°5 : code LPP 1255096 – non-respect des délais de renouvellement des coussins anti-escarres

L’expert conclut au maintien de l’indu en considération des motifs suivants : « la délivrance litigieuse du coussin de classe II n’a pas pour code LPP 1255096 mais le code LPP 1258730 relative à la prescription du 04/09/2013 et délivrée le 06/09/2013. A cette date, le tarif est de 92 € et non pas de 102,5.

Que ce soit le LPP 1255096 ou 1258730 la prise en charge de ce coussin est assurée pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg et (…) dans la limite d’un coussin maximum tous les trois ans. »

En réponse aux observations de la [16] s’agissant des modifications morphologiques du patient et de l’adaptation du produit à ses besoins, l’expert indique : « Patient de 55 ans. Le premier coussin est facturé seul, le deuxième un mois plus tard en association à un siège coquille. Les codes indiqués par la pharmacie ne sont pas ceux faisant l’objet du litige. La prise en charge de coussins de dimensions adaptées à des fauteuils roulants ne concerne que les enfants ».

Dans ses écritures, la [17] se contente de renouveler ses observations pourtant écartées par l’expert selon conclusions motivées.

Dans ces conditions, la [17] sera condamnée au remboursement de la somme de 102,50 euros correspondant au montant de l’indu du dossier n°5.

Sur le dossier n°6 : code LPP 1255096 – non-respect des délais de renouvellement des coussins anti-escarresL’expert conclut au maintien de cet indu selon les motifs suivants « Les facturations d’un coussin anti-escarre en janvier puis d’un nouveau coussin anti-escarre en mars alors que le code LPP n’est pas valide à cette période ne peuvent être validées, l’évaluation du poids se situant dans les valeurs spécifiées dans les conditions générales. ».

La difficulté étant la même que dans le cadre du dossier précédent, la [17] n’apporte, là encore, aucun nouvel élément permettant de remettre en cause les conclusions de l’expert.

Dans ces conditions, la [17] sera également condamnée au remboursement de la somme de 102,50 euros correspondant au montant de l’indu du dossier n°6.

Sur le dossier n°7 : code LPP 1258730 – non-respect des délais de renouvellement des coussins anti-escarres

L’expert conclut au maintien de l’indu réclamé par la caisse pour les raisons suivantes : « Le litige concerne la facturation du code LPP 1258730 pour un montant de 102,5 € en date du 18/01/2013. Or à cette date, ce code n’existe pas à la [13], puisqu’il sera inscrit postérieurement à partir du 20/05/2013 au tarif de 92 € et non pas de 102,5 € ; dans ces conditions, la justification de prise en charge d’un coussin sans référence LPP ne peut être effectivement maintenue ».

La [17] n’explique pas l’utilisation d’un code invalide.

Dans ces conditions, LA [17] sera condamnée au remboursement de la somme de 102,50 euros correspondant au montant de l’indu du dossier n°7.

Sur le dossier n°9 : cumul facturation achat / locationL’expert conclut au maintien de l’indu sollicité par la caisse aux motifs que « Si l’état de santé nécessitait une adaptation des matériels d’aide à la vie, le fauteuil acheté LPP 4118193 étant pliant avec dossier inclinable en sus du fauteuil déjà en location de code LPP 1298680, la poursuite de la location d’un fauteuil roulant supplémentaire au fauteuil acheté ne se justifiait pas à compter de la date d’achat en l’absence d’élément médical déterminant précisé. Les conditions générales de location d’un VHP mentionnent également que lorsqu’un traitement laisse prévoir une utilisation de longue durée, la formule achat sera préférée si elle s’avère plus économique ».

La [17] a entendu soutenir dans le cadre de l’expertise que les deux fauteuils n’avaient pas les mêmes fonctions. Cet argument a été écarté par l’expert et la demanderesse ne rapporte pas d’observations nouvelles s’agissant de ce dossier de sorte qu’elle sera condamnée au remboursement de la somme de 329 euros correspondant au montant de l’indu du dossier n°9.

Sur le dossier n°10 : cumul facturation achat / location

L’expert indique que « la location d’un VHP standard après l’achat d’un véhicule confort n’est pas retenue ».

S’agissant d’un litige similaire au dossier n°10, la [17] n’apporte aucune explication de nature à venir remettre en cause les conclusions de l’expert et l’indu sera dit fondé en son principe.

S’agissant du quantum, la [9] relève une erreur effective de calcul de la part de l’expert de sorte que la [17] sera condamnée au remboursement d’une somme de 838,95 euros correspondant au montant réel de l’indu du dossier n°10.

Sur le dossier n°11 : code LPP 1298680 – non application des tarifs dégressifs pour location hebdomadaire (VHP et soulève-malade) et/ou double facturation de périodes de location

L’expert conclut au maintien de l’indu au motif que « le tarif de la location hebdomadaire d’un VHP au-delà de la 52ème semaine n’a pas été appliqué à la date exacte. L’indu de 31,65 € est maintenu ».

La [17] soutient que la période totale de location se situe entre le 25.10.2012 et le 19.03.2014 alors que la période discutée n’est que d’une durée d’un mois entre le 24.10.2013 et le 27.11.2013.

Il y a toutefois lieu de relever qu’à compter du 28/11/2013, la [17] a appliqué le code LPP correspondant au tarif dégressif de sorte que la facturation à compter de cette date est valide et doit être maintenue.

Dans ces conditions, l’indu relatif à la période s’étant écoulé entre le 24.10.2013 et le 27.11.2013 sera jugé fondé et la [17] sera condamnée au remboursement d’une somme de 31,65 € correspondant au montant de l’indu du dossier n°11.

Sur le dossier n°13 : code LPP 1202473 – facturation de forfait de livraison sans dispositif médical associé

L’expert conclut au maintien de l’indu selon les motifs suivants « Le code LPP 1274047 indiqué ci-dessus correspond au forfait de la livraison d’un lit en location et non pas à l’achat, applicable sous différents codes LPP depuis 2009. La prestation de déménagement du lit correspond au déménagement de la famille sans caractère médical indiqué comme l’amélioration de l’habitat. Le lit ayant été acheté, le bien appartient au patient et le déménageur dispose d’une assurance qui couvre la réalisation de la prestation. La maison départementale des personnes handicapées peut également verser des aides. La prestation effectuée pour un matériel appartenant à l’assuré n’est donc pas remboursable par application de la nomenclature [13]. »

Le moyen de la [17] selon lequel cette facturation a été réalisée dans l’intérêt du patient est inopérant de sorte que cette dernière sera condamnée au remboursement de la somme de 96,04 euros correspondant au montant de l’indu du dossier n°13.

Au terme de ses développements, il y a lieu de condamner la [17] à payer à la [7] une somme total de 1.939,01 € correspondant au solde de l’indu.

Sur les demandes accessoires et les dépens

La société [12], qui succombe en ses prétentions, sera condamnée aux dépens de l’instance en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile en ce compris les frais d’expertise.

En raison de motifs tirés de considérations d’équité, il sera dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire et en dernier ressort, mis à disposition au greffe,

CONDAMNE la SELARL [19] au versement à la [9] d’une somme de 1 939,01 euros correspondant au solde de l’indu n°1526991323 du 17 décembre 2015 ;

RAPPELLE que la présente décision a vocation à se substituer aux décisions de la [9] et de la commission de recours amiable ;

DIT n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la SELARL [19] aux dépens de l’instance en ce compris les frais d’expertise.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 3 février 2025.

LA GREFFIÈRE

LA PRÉSIDENTE